金匮要略与不寐课件

金匮要略与不寐

福建省立医院中医科东汉时期，张仲景对于睡前障碍的称谓在《金匮要略》中有“不得眠、不得卧、不能卧等”。一、金匮要略治疗不寐的方子二、总结治法三、临床运用举隅（一）、主症：1、《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”【组成】炒酸枣仁二升(15克)茯苓二两(6克)知母二两(6克)川芎二两(6克)甘草一两(3克)【用法】上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。(现代用法：作汤剂，水煎服。)【方解】酸枣仁养血安神为主；茯苓宁心安神，川芎调血养肝，知母清热除烦，甘草泻火缓急，俱为辅。用于上述诸证，可使肝血足，烦热平，心神定而安眠。【治法】：养血宁心安神，清热除烦。【病机】：肝血不足，虚热内扰，血不养心（以方测证）（一）、主症：2、《金匮要略•夫人杂病脉证治第二十二》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……数欠伸，甘麦大枣汤主之。”【组成】甘草三两（12g）、小麦一升（18g），大枣五至七枚。【用法】上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。【方解】小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。（《金匮要略心典》））。【治法】：补益生津，宁心安神【病机】：脏燥,谓妇人血室先受积冷,而郁久为热,则为之燥。脏躁的基本病机在于脏阴不足,失于濡润,其主要病位为心肺。《素问.至真要大论》：神有余则笑不休,神不足则悲。说明心肺精血不足时,易产生悲伤忧愁之类情绪变化。[2][2]张颖.从《金匮要略》看阴血亏虚与情志病的关系[J].河南中医,2006,26(12):4-5.【方解】《金匮要略心典》：百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血即治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下；服后大便如漆，则热除之验也。（百合能清肺经气分热邪,养肺中阴气；地黄清心经营分之热，并益心肾之阴。）【治法】：滋养心肺,凉血清热。【病机】：心肺阴虚,百脉失养,内热扰神（以方测证）；针对百合病心肺阴虚的基本病机特点,仲景治以百合地黄汤,又依其不同的病理转归或易以百合鸡子黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤等治方。各方均以润肺清心安神的百合为基本治疗药物,在治其本的同时,也兼顾到了内热扰神不能卧这一标证。【治法】：清利湿热，补虚和中【病机】：湿热蕴于中焦,致胃腑不和（胃不和则卧不安）

寒湿内蕴见于《黄疸病脉证并治第十五》:“腹满,舌(身)痿黄,躁不得睡,属黄家。——清热祛湿的茵陈蒿汤和茵陈五苓散”对于上述两种证候,后世医家一般认为是由于湿热或寒湿蕴于中焦,致胃腑不和,胃不和则卧不安。——湿热或寒湿蕴于中焦,致胃腑不和,胃不和则卧不安。【治法】调阴阳，和营卫，潜镇固摄【病机】阴阳两虚《素问·生气通天论篇》云：“凡阴阳之要,阳秘乃固。”阴充于内,阳守于外,以保持“阴平阳秘”之状太，意谓阳失阴的涵养，则火浮不敛，阴得不到阳的固摄，则精不内守，故用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎以收敛固涩。本方为治疗遗精、滑脱、失眠、梦交、惊悸、虚劳诸疾属于阴阳两虚证之要方。[3-4][3]苏凯,陈学忠,尹方.研读中医经典,论治失眠经方[J].中国中医药信息杂志,2011,18(10):81-82.[4]李东,张国江.桂枝加龙骨牡蛎汤临床运用举偶[J].中国中医药,2012,10(7):68.（二）、兼症：4、心阳不振,水气凌心:《水气病脉证并治第十四》:“心水者,其身重而少气。不得卧,烦而躁,其人阴肿。”5、寒聚胸膈,营卫不和:《水气病脉证并治第十四》:“身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。”

对于黄汗病暮躁不得眠的病机,尤在泾注为:“热为寒郁,而寒甚于暮也。”然而,从水气病篇后文黄汗病的两个治方芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤来看,两方均用桂枝、芍药调和营卫,皆有宣达阳气,调和营卫,祛除水湿的功效,只是前方主治证为周身汗出,表气已虚;后方为汗出不透,故偏于宣散。可知本证的病机为卫阳为寒邪所郁,营卫不和。6、血虚误汗,心神失养:《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》:“衄家不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能,不得眠。”血汗同源,失血病人若发汗则阴血重伤,心神失其濡养则不得眠。

7、阴竭阳浮,阴不敛阳:《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》:“夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。”吐血的病人,见脉数身热,是阴血大虚,阳气不能敛藏而浮越于外。其危重者,阴竭阳无所附而躁扰于外,则致不得卧。

针对狐惑、黄汗和黄疸等病的病因病机而立方,基本上未对其不得眠的兼证予以针对性的治疗。（三）、由于其他疾病的病痛造成的不能平卧或不能入眠如产后病之腹痛（枳实芍药散）、转胞之倚息（肾气丸）、咳嗽上气病之咳逆上气（皂荚丸——涤痰降浊）、肺痈病之喘（葶苈大枣泻肺汤）、胸痹病之心痛彻背（瓜蒌薤白半夏汤）、痰饮咳嗽病之咳逆倚息（葶苈大枣泻肺汤）等。二、总结治法[5]：1、滋养法：养心肝之阴和滋养心肺之阴。2、宣达法：宣达阳气,调和营卫。（芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤,用桂枝、芍药,调和营卫,宣达阳气,祛除水湿,令营卫之气运行和畅,睡眠自安。）3、清利法

：甘草泻心汤,清热化湿,安中解毒。茵陈蒿汤和茵陈五苓散,清热祛湿,和合脾胃。[5]李晓光.《金匮要略》治疗睡眠障碍的研究[J].中华中医药杂志,2007,增刊:116-117.三、临床举隅:2、陆氏[7]临床治疗失眠抓住心肝的主要病机，以酸枣仁汤合甘麦大枣汤+柴胡、当归、白芍为主方。

心为神之主,心静神安则能入寐。普济本事方:平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。肝为心之母,若肝不藏血,血行不利,则心失濡养而失眠;若肝气郁结,郁而化热,热扰心神,也可致失眠。陆曙教授在临证时多用酸枣仁汤为主辨证用药,就是抓住了失眠的基本病机,从心肝入手,兼顾他脏,以调和气血为基本治法,从而达到调节机体阴阳的目的。三、临床举隅:

茯苓、茯神本于一体,《神农本草经》只言茯苓,《名医别录》始添茯神。茯神抱木而生,有取木助火之意,入心之用多,正如张洁古谓:风弦心虚非茯神不能除。故陆师在此取茯神健脾渗湿之外又可通心气,安心神。陆氏加减：心肾不交者加黄连伍肉桂之交泰丸；

心悸易惊者加桂枝龙骨牡蛎汤；

胃中不和所致夜卧不安者加半夏秫米汤；

痰