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文档简介
Diagnosis,treatmentandprophylaxisofspontaneousbacterialperitonitis:aconsensusdocument.
-InternationalAscitesClub
自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防:共识文件
-国际腹水协会
诊断主要依赖于腹水检查。原因:肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型,大约1/2-2/3的病人可有发热,半数病人有腹痛。一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差。大约10%的病人仅表现为肝性脑病。体格检查:部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛,腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。二、推荐
1.所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人,应在入院时作诊断性腹水穿刺,以检出SBP。2.有腹水的住院病人有下列情况之一时,应作诊断性穿刺:①局部症状或体征提示腹膜感染,如腹痛、反跳痛或临床胃肠动力改变(呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻)。②全身感染症状,如发热、白细胞增多或感染性休克。③肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因。3.腹腔穿刺也可以作为有腹水和消化道出血的病人在预防性应用抗菌素之前的常规检查。(见预防)腹水细胞计数
一、背景感染引起炎症反应,使腹水中多形核白细胞(PMN)数量增加。约40%临床表现提示SBP且腹水PMN数量增多的病人腹水培养阴性,而且治疗不能等细菌培养结果出来后再进行。因此,当客观的炎症反应存在,如PMN数量增高,就应开始经验性SBP抗菌治疗。根据现有资料,诊断SBP的最敏感计数界限是PMN绝对计数达到250/mm3,但最特异的界限值是PMN绝对计数达到500/mm3。有些医生仍用腹水中白细胞总数和PMN百分率两项来诊断SBP,但用这一标准是没有理由的。在血性腹水,有人建议用1个PMN比250个RBC的校正方法,这是正常周围血中PMN与RBC之比的最大预期值,用250个RBC减去一个PMN。
二、推荐诊断SBP必须根据腹水中PMN细胞计数。PMN计数大于250/mm3就应高度怀疑是SBP,是开始经验性抗菌治疗的指征。虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强,但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP诊断。根据症状和体征来诊断SBP是不可取的。腹水培养一、背景用传统方法培养,在临床表现提示SBP且PMN计数增多的病人中,多达60%培养阴性。腹水培养阳性率低可能是由于相对于其他感染器官的液体(如尿),腹水中细菌浓度低。前瞻性比较研究显示,床边直接用血培养瓶(需氧和厌氧培养基)培养,细菌培养成功率可达到90%。然而除了这些研究性培养外,在腹水PMN增多的病人,甚至接种至血培养瓶中,仍有30~50%腹水培养阴性。PMN增多而培养阴性的腹水被称为“培养阴性-中性白细胞”型腹水,这是SBP的一种变异类型。相当一部分SBP病人的血培养阳性,周围血培养的细菌与引起SBP的细菌相同。将腹水离心后沉淀做革兰氏染色仅个别病例阳性,因为SBP通常是在感染早期得到诊断,腹水中微生物浓度很低。
细菌性腹水
一、背景“细菌性腹水”是指腹水中有细菌定植,而腹水中缺乏炎症反应。因此这一诊断是用于腹水培养阳性而PMN计数小于250/mm3的病人。然而,根据这一定义的细菌性腹水病人并不是均一的群体。细菌性腹水病人中,一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染)细菌继发地定植于腹水。这些病人通常有感染的全身或局部(腹膜外)的症状和体征。另一些病人其腹水中的细菌生长相当于腹水的自发性定植,可以无临床症状,也可以有腹痛或发热。不经治疗的细菌性腹水的病程不同。有些病人特别是无症状的细菌性腹水病人,细菌性腹水代表短暂的可逆性细菌定植;在另一些病人,主要是有症状的细菌性腹水,则是发展为SBP的第一步。
腹水培养阳性、腹水PMN计数<250个/mm3,但有腹膜外感染症状的病人(如肺炎、尿路感染)应根据腹水分离培养的致病菌的体外药敏试验来进行抗菌治疗,因为腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。同样,因为大多数腹水培养阳性、腹水PMN计数<250个/mm3伴有腹膜感染临床表现的病人,几天内大多发展为SBP,这些病人也应接受适当的抗菌治疗。
当出现下列情况之一时,需怀疑继发性腹膜炎:①抗菌治疗无效,也就是说,治疗期间腹腔穿刺,腹水PMN计数无明显减少,甚至增多。②腹水培养生长不止一种细菌(特别是有厌氧菌或霉菌生长)。③腹水至少存在下列情况中的2种:糖<50mg/dl,蛋白浓度>10g/L,乳酸脱氢酶浓度>正常血清水平。这些标准对检出继发性腹膜炎似乎很敏感,但特异性很低。需进一步研究大系列病人,以提高鉴别能力。
二、推荐当抗生素治疗无效和(或)腹水中出现上述变化时,需考虑继发性腹膜炎。当怀疑继发性腹膜炎时,抗菌治疗应包括抗厌氧菌和肠球菌,并需作适当检查。治疗
经验性抗菌治疗
一旦诊断有感染,应立即开始经验性抗菌治疗,不必要等待致病菌和体外药敏结果。因为肠杆菌族的革兰氏阴性需氧菌和非肠球菌的链球菌是最常见的致病菌,SBP的初始治疗应覆盖这些细菌。此外,所选抗菌素的药代动力学特点必须足以治疗腹膜感染(例如腹水抗菌素浓度>致病微生物的MIC90)。
1、头孢噻肟(cefotaxime)
在SBP病人中已广泛应用。早期的随机对照研究中,头孢噻肟比氨苄青霉素加妥布霉素更有效。用头孢噻肟的病人未发生肾毒性和再感染,而这二种并发症在用氨苄青霉素加妥布霉素治疗病人中发生率大于10%。另两项随机对照研究评估了头孢噻肟治疗肝硬化SBP的合适疗程和剂量。其中一项研究显示,用头孢噻肟(2克/q8h)治疗5天与治疗10天在治愈率、住院期间复发率、住院死亡率方面的效果相同。另一项研究报道SBP病人的治愈率、存活率在用头孢噻肟2g/q6h和2g/q12h的结果相同。这二项研究结果提示,头孢噻肟在SBP治疗中的有效率高,可以用比以前更短的疗程、更小的剂量,从而可显著降低抗菌素费用。上述头孢噻肟剂量在SBP病人的腹水中能达到足够的浓度。头孢噻肟治疗SBP的费用中等,特别当应用小剂量时。
3、氨基糖甙类和-内酰胺类抗生素合并使用氨苄青霉素加妥布霉素已如前述,其他如头饱噻吩和庆大霉素或妥布霉素、美洛西林和奈替米星等组合仅中等有效,更重要的是伴有较高的肾毒性发生率。因此不提倡将这些组合用作为肝硬化SBP开始时的经验治疗。
4、氨曲南(Aztreonam)是单环内酰胺类抗生素,对肠球菌有效,但对革兰氏阳性球菌无效。氨曲南合并使用其它对革兰氏阳性菌有效的抗菌素对SBP的有效率不如头孢噻肟。因此氨曲南不适合于SBP的经验性治疗。
6、喹诺酮类药物第三代喹诺酮类药物对革兰菌有很强的杀灭作用。如果SBP病人临床情况相对良好,可以口服药物治疗或先行静脉给药,随后口服给药。在大多数情况下,SBP病人临床情况相对良好,可以用口服药物治疗。有二项研究对此作了评估,其中一项口服培氟沙星(单独或合并用其他口服抗菌素:SMZ-TMP、阿莫西林、头孢羟氨苄或SMZ-TMP+甲硝唑),结果:87%治愈,13%重叠感染,存活率为60%。第二项研究是一项随机对照研究,SBP病人无并发症(无休克、麻痹性肠梗阻、消化道出血、深度肝性脑病或血肌酐>3mg/dl),比较口服氧氟沙星(400mg/12h)与静注头孢噻肟(2g/q6h),感染治愈率、抗菌素治疗时间、病人存活率二组均相同。口服氧氟沙星未出现与药物相关的副反应。氧氟沙星的治疗费用大大低于头孢噻肟。因而,对无并发症且没有用喹诺酮类药物预防的SBP病人,可以口服氧氟沙星治疗。对β内酰胺类抗菌素过敏的患者用喹诺酮类药物似乎是合适的。
二、推荐疗效的评价需定期评估感染的症状和体征,并在抗菌治疗2天后至少一次复查腹水PMN计数。治疗失败是指在抗菌治疗的最初几小时内,病情很快恶化(如出现休克)或随访性腹水PMN计数无明显下降。虽然没有明确的界限,但如果PMN计数较治疗前减少幅度小于25%,可以认为是抗菌治疗失败。在治疗失败的病例,应很快更换抗菌素,腹水培养阳性的SBP病人可根据体外药敏试验的结果,腹水培养阴性病人则根据经验更换抗菌素。而且,继发性腹膜炎的可能性要加以考虑,并作适当的检查。即使采取上述措施,开始治疗失败的病人的病死率仍高,故将来还要进一步研究更快、更准确的评价治疗效果的方法。
预防
有消化道出血的肝硬化病人
一、背景所有并发上消化道出血的肝硬化病人,不论有无腹水,在出血的最初几天都有严重细菌感染的高危险性,包括SBP。近20%的病人住院时已经感染,50%在住院期间发生感染。肝硬化病人中引起感染的微生物绝大多数是肠源性的,最初的研究是评估预防性肠道去污染(intestinaldecontamination)的效果。对肠外原因所致的感染发生率却无明显变化,可用全身性抗菌素预防性给药。氧氟沙星(开始静脉,然后口服)加氨苄青霉素和克拉维酸(每次内镜检查前静脉给药),氧氟沙星加阿莫西林和克拉维酸(先静脉,出血控制后口服),或口服氧氟沙星,治疗组细菌感染发生率(10-20%)比对照组(45-60%)明显降低。
上述预防性方案未发生严重不良反应,也未增加耐药细菌所致感染的发生率。二、推荐伴上消化道出血的肝硬化病人不论是否有腹水均应预防性用抗菌素治疗,因为这一措施对预防细菌感染,提高生存率有效。口服或通过鼻饲管给予诺氟沙星400mg/12h,似乎是预防性抗菌素首选方案,因为它服用方便、费用低。这一预防用药至少用7天。由于大多数肝硬化病人在出血期时已发生感染,在开始预防性应用抗菌素之前必须排除已存在的SBP或其它感染的存在。无出血有腹水的肝硬化病人一、背景1、无出血的肝硬化病人有下列情况时发生SBP的危险性增加:①既往发生过多次SBP,这些病人一年内再次发生SBP的概率是40~70%。②从未发生过SBP,但血胆红素升高和/或腹水总蛋白浓度低。在一项研究中,血胆红素>2.5mg/dl的病人,1年内首次发生SBP的概率是45%。在另一项研究中,腹水总蛋白浓度(<10g/L)的病人中,15%在住院期间发生SBP。2、无出血的肝硬化腹水病人预防SBP:可以口服诺氟沙星作选择性肠道去污染。第一项研究中包括有过多次SBP的病人,持续服用诺氟沙星,剂量400mg/d,SBP的发生率从68%(对照组)减少至20%,革兰氏阴性需氧杆菌引起的SBP从60%减少至3%。第二项研究对象包括腹水蛋白浓度<15g/L的肝硬化病人,其中一些人既往发生过SBP。住院期间用诺氟沙星,400mg/d,可减少住院时SBP的发生率(对照组22%,治疗组0%)。第三项研究是肝硬化腹水蛋白浓度<15g/L,既往未发生过SBP。诺氟沙星400mg/d预防性治疗6个月,6个月中SBP的发生率是0,安慰剂组是9%。就“诊断和治疗”策略相比,有腹水的肝硬化病人长期预防性抗菌治疗可减少费用,提示在发生SBP高危险的病人,预防性治疗可减少总的抗菌素治疗费用。长期预防性抗菌素使用的担忧是这将导致抗菌素耐药细菌的发生,从而使耐药细菌在社区特别是在医院内扩散。这些细菌可以引起易感人群感染和不易治疗。喹诺酮类药物预防性应用虽然可以减少消化道中革兰氏阴性杆菌的数量,但它也可以增加革兰氏阳性菌的数量,特别是金黄色葡萄球菌和肠球菌,以及对耐氟喹诺酮的革兰氏阴性细菌如肠杆菌属和绿脓杆菌产生。在一些国家和机构中,氟喹诺酮耐药细菌率高,采用喹诺酮类药物预防的价值就值得怀疑,因为这些需预防用药的病人粪便中已有喹诺酮类药物耐药菌。对SBP来说,长期接受诺氟沙星预防治疗的病人粪便中出现喹诺酮类药物的耐药菌报告日益增多。一项对照研究显示,肝硬化病人长期用喹诺酮类药物作预防治疗后引起感染的细菌种类明显不同,革兰氏阳性菌感染占79%,特别要注意的是耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌,而未作预防治疗的病人中,67%感染是革兰氏阴性菌感染。关于预防治疗安全性的担忧强调了需要将预防性抗菌治疗限制用于发生SBP高危险性的病人。需要掌握临床环境中抗菌素耐药菌的流行情况,以便作出诺氟沙星预防治疗在这一国家或机构是否恰当的临床判断。建议在研究预防治疗效果时,对粪便中氟喹诺酮耐药菌携带和发生情况作监测。3、SBP的存活
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