《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》

PAGEPAGE12《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会专家委员会主席：胡大一核心专家（按姓氏拼音排序：蔡迺绳谌贻璞董吁钢高妍郭艺芳胡大一霍勇李焱李勇林善锬陆菊明潘长玉孙宁玲吴平生谢良地徐标严晓伟曾正陪张宇清周晓芳朱建华执笔：郭艺芳谌贻璞陆菊明前言糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危STENO-2型糖尿病[1]。因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。在此背景下，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共识，旨在提高我国T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治。一、T2DM患者常并存的其他心血管危险因素患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括/T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的T2DM[2,3]T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大[4,5]。二、生活方式管理积极有效的纠正不良生活方式是改善包括T2DM重要措施。治疗性生活方式改善的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。饮食、运动与控制体重合理的饮食结构与总热量摄入不仅是降糖治疗的基石，也是降低心血管系统整体风险水平的有效措施，因而适用于所有T2DM患者。对于超重（≥24kg/m2）/肥胖（≥28kg/m2）的T2DM体重并降低血糖水平。控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，应根据患者具体情况为其制定个体化的饮食方案。其具体方法参见我国现行的糖尿病防治指南。建议T2DM患者将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议T2DM≤25≤15适量运动有助于控制体重、改善糖代谢和脂代谢状态并降低血压水平，对心血管系统具有有益影响。建议T2DM患者坚持规律性的中等强度有氧运动（例如快步行走、太极拳、自行车运动等运50-70%30分钟，每周不5/肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于15天。若无禁忌2-3次阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等。合理饮食与适量运动是控制体重的安全有效手段， T2DM患者应努力将体质指数控制于19.0-23.9kg/m2。戒烟大量证据显示，吸烟可以增高不良心血管事件的危险性。与一般人群相比，吸烟可对T2DM患者预后产生更为显著的不良影响，包括加速微血管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命。因此在临床实践中应常规询问T2DM要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。目前市场供应的戒烟药物主要包括尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，科学合理的应用这些药物有助于提高戒烟成功率。协助T2DM患者戒烟的基本方法与普通吸烟人群相同，其具体措施参见我国临床戒烟指南。精神状况评估应将精神状况检查（量表测评）T2DM/协助诊治。三、血糖管理T2DM血糖的非药物与药物干预、血糖水平监测与疗效评估、患者随访与健康教育等内容。我国现行的糖2008年以来，随着数项大型随机化临床试验及其荟萃分析以及流行病学研究结果的正式发表和一些新型降糖药物的问世，使我们对T2DM的诊断和治疗有了更多新认识，其中以下几点值得关注：T2DM的诊断标准长期以来国内外相关指南文件一直将空腹血糖2小时血糖T2DMHbA1c为5%-5.5%15HbA1c≥6.5%的人群新发糖尿病、新发心血管疾病、卒中和全因死1HbA1为5.6%-6.0和6.0%-6.51.86倍与4.48倍[6]。新近，美国糖尿病协会等学术机构提出在原有诊断标准基础之上，新增HbA1c≥6.5%HbA1c处于5.7%-6.4%之间者以及空腹血糖受损和糖耐[7]但我国是否采纳此标准尚有待相关领域的专家论证，故目前仍应根据我国现行指南所推荐的标准，HbA1c增高者（≥5.7%者，特别是≥6.5%者）应高度重视并检测空腹血糖和负荷后血糖，以及时检出可能存在的糖代谢异常。降糖治疗目标值目前我国糖尿病防治指南推荐将HbA1c<6.5%T2DM患者的降糖治疗目标值。然而，2008年先后报道的ACCORD如HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率，但未能降（心脏与脑血管事件ACCORD试验发现激进的降糖治疗策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。迄今关于降糖治疗与T2DM患者大血管获益之间的关系尚有待于更为深入的探讨，但现有研究结论强烈提示T2DM患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。对于病史较短（特别是新近诊断的T2DHbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。糖尿病高危人群的药物干预动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。新型口服降糖药物受体激动剂和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。初步研究显示，这些新药的血糖控制方面具有较好疗效，为患者的血糖控制提供了更多选择。虽然其对T2DM患者远期预后、特别是心血管事件危险性的影响关于各类药物的使用原则与评价参见我国糖尿病防治指南及其他相关指南文件。四、血压管理糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险T2DM130/80mmHg显著增高，据此现行多种指南性文件推荐将T2DM[9]。然而，<130/80mmHg作为T2DM[10]。新近结束的ACCORD降压治疗试验显示与标准降压组相比（<140mmH，强化降压组（收缩压<120。然而，对其二级终点进一步分析却显示，强化降压组患者卒中发生率显著降低。考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的T2DM患者可能具有更为重要的意义<130/80mmHg作为多数T2DM患者的降压治疗目标值。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响<140/90mmHg作为此类患者的血压目标值。140/90mmHg的T2DM患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗。目前常用的降压药物主要包括血管紧张素受体阻滞剂ARB、血管紧张素转换酶抑制剂ACE、钙通道阻滞剂CC、利尿剂与受体阻滞剂。对于一般高血压患者，这5类药物具有相似的降压效果及靶器官保护作用，均可用于高血压患者的初始与维持治疗。由于伴有糖尿病的高血压患者具有诸多特殊性，因而在降压药物选择方面亦有别于其他高血压患者。不同降压药物对于糖代谢的影还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。肾素血管紧张素系统抑制剂基于大量临床试验证据，ARB与ACEI类药物被视为治疗T2DM伴高血压的基石药物。这两类药物在有效降压的同时，还可对糖代谢发挥有益影响[12-15]。现有研究显示，伴有糖尿病的高血压患者ARB或T2DM[15]DO-IT前瞻性ART2DHbA1和血糖指标并对血脂代[16]T2DM患者大血管与微血管并发症的共同病理生ARB/ACEIT2DM患者的治疗中具有独特优势[15]ARB/ACEI。虽然ARB与ACEIT2DM（特别是肾脏损害[15]IDNT[13]IRMA-2研究[17]T2DM和/或高血压患者应用ARB蛋白排泌率并延缓肾脏损害的发生发展PRIME-China[18]与INCH研究[19]是两项以我国高血压T2DM治疗具有可靠的肾脏保护作用，并对脂代谢产生有益的影响。上述研究进一步确立了ARB类药物在高血压T2DM患者中的治疗地位。CCB长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的高血压T2DM患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用[20]。荟萃分析显示[20,21]，与其他药物相比，高血压T2DM患者应用CCB治疗可以更为有效的降低卒中事件发生率，但在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI。在预防冠心病事件方面，CCB与ARB/ACEI具有相似疗效。-受体阻滞剂受体阻滞剂广泛应用于降压治疗。由于此类药物（特别是普萘洛尔、阿替洛尔等）T2DM的高血压患者[22]-水平、降低高密度脂蛋白胆固醇HDL-、加重胰岛素抵抗、增加体重以及掩盖低血糖症状。对于已经存在糖代谢异常的高血压患者，应用此类药物（特别是长时间大剂量应用时）可能不利于血糖控制[23]ARB/ACEI的治-受体阻滞剂。虽无上述强适应证，但经过其他降压药物联合治疗后血压仍未达标时，亦可联合使用此药。利尿剂长期以来，噻嗪类利尿剂在降压治疗中一直占据重要地位。近年来，关于此类药物的临床应用价值存在一些争论，这一争论的实质是长期大剂量应用利尿剂对内分泌代谢系统具有潜在的不良影响，如加重糖代谢、脂代谢和嘌呤代谢紊乱以及电解质紊乱，加重胰岛素抵抗。有研究显示，噻嗪ARBACEI联合应用时可以增进降压效果并减少不良反应。由于利尿剂单药治疗对于T2DM患者的综合影响尚有待于更多论证，因此目前不推荐将此类药物用于伴有糖代谢异常的高血[20]。需要指出的是，噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性，小剂量的氢氯噻嗪）ARB/ACEI[23,24]（特别是用药剂量较大时AR或ACE有助于降低低血钾发生率。严重肾功能损害者需应用攀利尿剂。受体阻滞剂固醇LDL-HDL-[20。[25]受体阻滞剂减少心血管终点事件危险性的作用ARB/ACEI、CCBT2DM患者，可以考虑联合应用此类药物。降压药物的联合应用T2DM20/10mmHg[9][10]与ACEI是高血压糖尿病患者降压治疗的基石，故CCB。INCLUSIVE[26]2型糖尿56（<130mmH，且患者对联合治疗的耐受性良好。近年来，由肾素血管紧张素系统抑制剂（ARB）与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB所组成的固定剂量复方制剂在我国临床应用日益广泛。此类药物不仅显著增强了降压作用，还可有效提高患者治疗依从性，进而保证患者血压持久达标，因而可首选用于需要联合用药的高血压T2DM患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等强适应证，可考虑在ARB/ACEI治疗基础上加用具有血管扩-受体阻滞剂。虽无强适应证，但经过ARB/ACEI、CCB和噻嗪类利尿剂联合治疗后血压ARB与ACEI[27]。-受体阻滞剂与利尿剂均对糖代谢和脂代谢具有潜在不良影响，因此需要尽量避免长期大剂量联合使用此二类药物。五、血脂管理[7,28]T2DM患者并T2DM患者应常规检测血脂水平。T2DM患者n-3(、纤维素和植物甾醇（如植物油）摄入，增加体力运动，将体重控制在理想水平内。患者，无论其血脂水平如何，均应在改善生T2DM<40岁但已发生心血管疾患或存在多种其他心血管危险因素者，LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)T2DM患者未来复发心血管事件的危险性显著增高，被视控制在2.07mmol/L(80LDL-C水平仍不能达到上述目标值以下，可考虑联合应用其他调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂。TGTG1.7mmol/L(150mg/dlT水平轻中度升高<5.6mmol/L[500mg/dl，仍应首选他TG严重升高（≥5.6mmol/L[500水平作为首要治疗目药物（如他汀类加贝特类或烟酸类等LDL-T水平，此时需要密切监测相关不良反应的发生。HDL-CHDL-C升高至1.0mmol/L(40男性）1.3mmol/L(50mg/dl)（女性）以上。单药治疗不能达标者，可考虑联合应用烟酸类或贝特类药物。ACCORDT2DM]本T2DM患者，联合使用他汀和非诺贝特能否比单独使用他5518T2DM患者，随机分为两组，分别予以辛伐他汀加非诺贝特、或4.7或心血管死亡。结果显示，联合治疗组与他汀组每年主要终点发生率以及任何预设的次要终点发生T2DM患者，不宜常规加用非诺贝特治疗。然而对HDL-C血症者可HDL-C降低，可以考虑联合应用非诺贝特治疗。六、微量白蛋白尿的筛查与干预约30%～35%的糖尿病患者可出现糖尿病肾病，他们在进入临床糖尿病肾病期（白定性阳性为进入此期的标志）之前，即可出现微量白蛋白尿，最初为间断微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率平时正常，应激时增多，而后进展为持续微量白蛋白尿（平时尿白蛋白排泄率也增高。尿白蛋白排泄率可用夜间8小时尿检测，其量达2200μ/in（最好用清晨首次尿30～300mg/g时也为微量白蛋白尿。出现蛋白尿及肾功能损害，而且心血管并发症也显著增高，增加患者心血管事件及死亡率。所以，微量白蛋白尿也是T2DM患者心血管疾病的危险因素之一，应该积极干预治疗。T2DM开始应用ARB或ACEI治疗。国内、外的大量循证医学试验结果显示，如此治疗能够有效减少尿白蛋白排泄，延缓肾损害发展，减少心血管并发症及死亡率。另外，当T2DM应该给予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗，使血压降达目标值130/80mmHg以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官。七、抗血小板治疗[7]若无禁忌证，所有具有心血管事件史的T2DM患者均应服用小剂量阿司匹林行二级预防。具有使用阿司匹林适应证但不能耐受治疗者，可应用氯吡格雷替代75mg/。虽然新近关于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位存在诸多争论，但其在预防T2DM患者血栓栓塞事件方面的作用已被多项研究所证实。一般认为，若患者10>10%，即可因使用小剂量阿司匹林而获益。据此，本共识对T2DM对于既往无心血管病史的5060岁以上女性T2DM1项其他危险因素（吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并发症的高危因素（既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物），建议服用小剂量治疗，可考虑应用氯吡格雷替代。不推荐心血管危险水平较低60岁以下女性且无其他主要危险因素）的T2DM风险可能超过其心血管获益。在获取更多新证据之前，可以考虑为中度心血管风险的T2DM患者（501项或多项危险因素，或不伴其他危险因素的5060岁以上女性）应用小剂量阿司匹林（75-150预防心血管事件。参考文献GaedeP,Lund-AndersenH,ParvingHH,etal.Effectofamultifactorialinterventiononmortalityintype2diabetes.NEnglJMed2008;BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.Primarypreventionofcardiovasculardiseasesinpeoplewithdiabetesmellitus:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationandtheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30:162–172AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Aspirinintheprimaryandsecondarypreventionofvasculardisease:collaborativemeta-analysisofindividualparticipantdatafromrandomisedtrials.Lancet2009;373:1849–1860GargJP,BakrisGL.Microalbuminuria:markerofvasculardysfunction,riskfactorforcardiovasculardisease.VascMedKlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Verylowlevelsofmicroalbuminuriaareassociatedwithincreasedriskofcoronaryheartdiseaseanddeathindependentlyofrenalfunction,hypertension,anddiabetes.Circulation2004;110:SelvinE,SteffesMW,ZhuH,etal.GlycatedHemoglobin,Diabetes,andCardiovascularRiskinNondiabeticAdults.NEnglJMed2010;362:800-811AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.DiabetesCare33(SUPPL1):S1-S61SkylerJS,BergenstalR,BonowRO,etal.AmericanDiabetesAssociation,AmericanCollegeofCardiologyFoundation,AmericanHeartAssociation.Intensiveglycemiccontrolandthepreventionofcardiovascularevents:implicationsoftheACCORD,anddiabetestrials:apositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandascientificstatementoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmericanHeartAssociation.DiabetesCareChobanianBakrisGL,BlackHR,etal.NationalHeart,Lung,andBloodInstituteJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure,NationalHighBloodressureEducationProgramCoordinatingCommittee.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC7report.JAMA2003;289:2560–2572ManciaaG,LaurentbS,Agabiti-RoseicE,etal.ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument.JournalofHypertension27:2121–2158TheACCORDStudyGroup.EffectsofIntensiveBlood-PressureControlinType2DiabetesMellitus.NEnglJMed2010;362:1575-1585LindholmLH,IbsenH,Dahlo¨fB,etal.LIFEStudyGroup.CardiovascularmorbidityandmortalityinpatientswithdiabetesintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.LancetBerlT,HunsickerLewisJB,etal.IrbesartanDiabeticNephropathyTrialCollaborativeStudyGroup.CardiovascularoutcomesintheIrbesartanDiabeticNephropathyTrialofpatientswithtype2diabetesandovertnephropathy.AnnInternMedLaffelLM,McGillJB,GansDJ.Thebeneficialeffectofangiotensin-convertingenzymeinhibitionwithcaptoprilondiabeticnephropathyinnormotensiveIDDMpatientswithmicroalbuminuria.NorthAmericanMicroalbuminuriaStudyGroup.AmJMedBakrisGL,WilliamsM,DworkinL,etal.Preservingrenalfunctioninadultswithhypertensionanddiabetes:aconsensusapproach:NationalKidneyFoundationHypertensionandDiabetesExecutiveCommitteesWorkingGroup.AmJKidneyDisParhoferKG,MünzelF,KreklerM.Effectoftheangiotensinreceptorblockerirbesartanonmetabolicparametersinclinicalpractice:theDO-ITprospectiveobservationalstudy.CardiovascularDiabetology2007,6:36ParvingHH,LehnertH,Bröchner-MortensenJ,etal;IrbesartaninPatientswithType2DiabetesandMicroalbuminuriaStudyGroup.Theeffectofirbesartanonthedevelopmentofdiabeticnephropathypatientswithtype2diabetes.NEnglJMed2001;345:870-878宗文漪，杨文英，向红丁，等。厄贝沙坦治疗2心随机双盲对照研究。中华内分泌代谢杂志2008,24:55-58DataonFileBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Effectsofdifferentbloodpressure-loweringregimensonmajorcardiovasculareventsinindividualswithandwithoutdiabetesmellitus:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomizedtrials.ArchInternMed2005;165:1410–1419LawMR,MorrisJK,WaldNJ.Useofbloodpressureloweringdrugsinthepreventionofcardiovasculardisease:meta-analysisof147randomisedtrialsinthecontextofexpectationsprospectiveepidemiologicalstudies.BMJ2009;BangaloreS,ParkarS,GrossmanE,etal.Ameta-analysisof94,492patientswithhypertensiontreatedwithbetablockerstodeterminetheriskofnew-onsetdiabetesmel