耳鼻喉医学-鼻科学

鼻科学

rhinology

主要内容—鼻腔炎症性疾病急性鼻炎慢性鼻炎变应性鼻炎鼻息肉

外鼻

鼻腔

鼻窦鼻的应用解剖1.鼻前庭2.固有鼻腔内侧壁--鼻中隔外侧壁--下鼻甲、下鼻道：鼻泪管开口中鼻甲、中鼻道：窦口鼻道复合体，前组鼻窦开口，

上鼻甲、上鼻道：后组筛窦开口蝶筛隐窝鼻腔鼻腔窦口鼻道复合体以筛漏斗为中心的解剖区域，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂孔，以及额窦，前组筛窦，上颌窦开口等区域。

这一区域解剖异常，影响前组鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎的发生。急性鼻炎（

Acuterhinitis）

急性鼻炎俗称“伤风”、“感冒”，是由病毒感染引起的急性鼻粘膜炎症,病程约7-10天,多发于抵抗力下降和寒冷及季节交替时。

病因

主要是病毒感染，继之合并细菌感染病毒：鼻病毒最常见其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等感染途经:主要是飞沫传播其次是通过被污染的物体或食物进入鼻腔或咽部而感染

诱发因素

机体免疫功能及抵抗力下降时发病全身因素:

受凉、过劳、营养不良、维生素缺乏,其他全身性慢性疾病等。

病理

早期—血管收缩，局部缺血，分泌减少;

继之--血管扩张、分泌增加，黏膜水肿，粘膜充血、纤毛运动障碍，出现炎性反应。

分泌物初期水样，变成粘液性，如合并细菌感染，渐变成脓性。

1.局部：早期—鼻痒，刺激感，异物感，灼热感继之--鼻塞,闭塞性鼻音。鼻涕：水样，粘液涕,粘脓涕,脓涕。

临床表现

2.全身：不同程度的头痛、畏寒、发热、疲劳、食欲减退。儿童全身症状重。

鼻腔检查

1.鼻粘膜充血、肿胀、以下鼻甲为显；

2.鼻腔分泌物增多：

水样、粘脓性、脓性

鉴别诊断

1.流感（1）全身症状重，如寒战高热、头痛（2）上呼吸道症状不明显。

2.急性传染病：特有的皮疹3.变应性鼻炎：

并发症

1.急性鼻窦炎:经鼻窦开口向鼻窦蔓延，以上颌窦炎及筛窦炎多见

2.急性中耳炎:经咽鼓管向中耳扩散

3.急性咽炎喉炎气管炎:

感染向下扩散

治疗

1.全身治疗（1）一般疗法：多饮水，清淡饮食；发汗，（2）抗病毒药物：

（3）对症治疗：解热镇痛

2.局部治疗（1）血管收缩剂：麻黄碱、羟甲唑啉鼻喷雾剂,

使粘膜消肿、减轻鼻塞、改善引流。（2）生理盐水喷鼻。

慢性鼻炎（Chronicrhinitis）定义：鼻粘膜及粘膜下的慢性炎症。特点：鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多。病程：可持续数周甚至数年或反复发作，迁延不愈

无明确治病微生物的感染

病因不明，与下列因素有关。.全身因素：（1）全身疾病的局部表现：贫血，结核，糖尿病，风湿病以及慢性心肝肾疾病。（2）内分泌失调：甲状腺功能减退、月经期、妊娠后期和青春期（3）职业和环境因素：粉尘、雾霾、有害物质、寒冷、高温、

（4）神经精神因素：紧张、焦虑

病因不明，与下列因素有关。

2.局部因素（1）鼻腔粘膜上皮结构功能异常：纤毛运动障碍，囊性纤维化。（2）鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻腔及鼻窦慢性炎症（3）滥用减充血剂

分类：慢性单纯性鼻炎：

以鼻粘膜肿胀，分泌物增多为主要症状的鼻腔慢性炎症慢性肥厚性鼻炎：

以粘膜、粘膜下，甚至骨质局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。

临床表现

1.鼻塞：特点：间歇性/交替性/持续性。

血管收缩剂反应

表面弹性2.多涕：鼻涕/痰多3.邻近阻塞症状：鼻塞性鼻音，嗅觉减退，听力下降。4.神经精神症状：头痛，头晕，烦躁，焦虑

慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎鉴别要点

症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞

间歇性，交替性持续性鼻涕

略多，粘液性多，粘液或粘脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛，头晕可有常有咽干，咽痛可有常有耳鸣，耳闷无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，粘膜肥厚，暗红色，表面不表面光滑平，成结节状或桑椹状，鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄素反应收缩良好收缩不良或无反应治疗保守治疗手术；鼻喷激素、血管收缩剂低温等离子消融、下鼻甲骨折外移鼻腔冲洗下鼻甲部分切除术

治疗

1.病因治疗2.药物治疗（1）糖皮质激素（2）鼻用减充血剂（3）生理盐水3.手术治疗（1）下鼻甲部分切除：低温等离子消融、下鼻甲骨粘膜下部分切除（2）鼻腔矫形及扩容术：下鼻甲骨折外移、中鼻甲成形

鼻中隔矫正

变应性鼻炎

变应性鼻炎(allergicrhinitisAR)是特异性个体接触变应原后由IgE介导的介质释放，并有多种免疫活性因子和细胞因子参与的鼻粘膜非感染性炎症反应性疾病。以鼻痒，发作性喷嚏，大量清水涕和鼻塞为主要症状。——逐年上升流行病学全球超过5亿人患有变应性鼻炎其中2亿同时伴有哮喘欧美发达地区12–30%亚洲统计数据10–40%中国统计数据9–24.6%PollenHousedustmitesAnimalallergensMoldsspores

Allergen

病因：----------------变应原

根据变应原不同分类：

常年性变应性鼻炎

（perennialallergicrhinitisPAR）

季节性变应性鼻炎（又称花粉症）

（seasonalallergicrhinitisSAR，

pollinosis）

中重度包括以下一条或多条不能正常睡眠日常生活,体育锻炼,娱乐受影响不能正常工作或学习有令人烦恼的症状持续性每周>4天和>

4周轻度包括以下各项睡眠正常日常生活,体育和娱乐正常学习和工作正常间歇性

每周<4天或<4周临床分类

:世界卫生组织ARIA

分类针对未接受治疗的患者BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN,etal,andWorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001;108:S147-334.

发病机理

变应性鼻炎IgE介导的I型变态反应。

包括3个阶段

1.致敏阶段

2.早发相：介质细胞脱颗

3.迟发相：

鼻粘膜组织反应

变应原CD4+T细胞Th2细胞释放多种细胞因子粘附分子多种淋巴细胞迁移粘附定位变应性鼻炎的发病机制

临床表现

鼻痒水样鼻溢喷嚏鼻塞

检查

1.鼻镜所见:

鼻粘膜苍白、充血、淡蓝色水肿，以下鼻甲为显。分泌物:嗜酸性粒细胞黏膜刮片:肥大细胞或嗜碱性粒细胞

检查

2.查找变应原：（1）变应原皮试阳性，（2）特异性抗体IgE增高，

诊断

1.症状：具有鼻痒，喷嚏，清涕、鼻塞

2.体征

3.检查：

治疗：

（一）避免接触变应原

治疗：（二）药物治疗

（1）糖皮质激素--全身+鼻用糖皮质激素布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂

治疗：（二）药物治疗

（2）抗组胺药--口服：H1受体阻滞剂常用氯雷他定、地氯雷他定、息斯敏、西克韦，扑尔敏。

鼻用：氮卓斯汀鼻喷剂（3）减充血剂--长期应用可引起药物性鼻炎。

（4）肥大细胞稳定剂--色甘酸钠，酮替酚。

（5）鼻腔冲洗

（三）特异性治疗

特异性免疫疗法：用逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患者进行反复接触，提高患者对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。1.皮下注射2.舌下含服

（四）手术治疗

筛前神经切断、翼管神经切断、鼻腔黏膜微波射频

ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图轻度间歇性轻度持续性中重度间歇性避免变应原和刺激物

免疫治疗

鼻内(少于10天)或口服减充血剂

鼻内皮质类固醇口服或局部使用非镇静性H1抗组胺药中重度持续性或白三烯受体拮抗剂诊疗路径四大症状间歇性症状轻度中-重度持续性症状轻度中-重度鼻内或口服抗组胺和（或）减充血或白三烯受体拮抗剂鼻内或口服抗组胺和（或）减充血剂或白三烯受体拮抗剂或鼻用激素鼻内激素、抗组胺和或白三烯受体拮抗剂素

鼻息肉（Nasalpolyp）

鼻息肉:以鼻腔炎症黏膜形成带蒂或广基、单发或多发的高度水肿的息肉为临床特征。

起源于上颌窦并通过其自然孔发展到后鼻孔的单发息肉，称为上颌窦后鼻孔息肉。

病因

不明，现趋于多因素病因学，即鼻息肉的形成是多种因素共同作用的结果

1.纤毛形态结构异常和功能障碍

2.中鼻道微环境

3.免疫反应

4.细胞因子的作用

5.遗传，NO完好无损，排列规则纤毛缺失和方向混乱

临床表现

1.持续性鼻塞

2.鼻漏

3.嗅觉障碍4.耳部症状，分泌性中耳炎5.鼻窦炎，头痛

体征

前鼻镜及鼻内镜检查：一侧或双侧鼻腔可见1个或多个表面光滑、灰色或淡红色的荔枝状半透明新生物，可移动；

“蛙鼻”--鼻根部增宽、双眼分离过远、鼻侧向两旁扩展而形成

1.鼻窦炎

2.分泌性中耳炎

3.支气管哮喘并发症

诊断：

病史、症状、体征结合影像学检查

鼻窦CT：均有助于明确诊断及病变的范围。

鉴别诊断

1·鼻腔内翻性乳头状瘤：（1）多发生于一侧鼻腔（2）手术时易出血，（3）有术后复发及恶变倾向（4）病理检查可确诊

鉴别诊断

2.鼻咽纤维血管瘤：（1）多见于男性青少年（2）有鼻塞、鼻出血史（3）后鼻镜和影像学检查有助于诊断

3．鼻腔恶性肿瘤：（1）单侧进行性鼻塞（2）反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭（3）CT、活检可