生理性起搏crt疗法新进展

生理性起搏CRT疗法新进展大学心脏病临床学院亚洲心脏病医院苏晞Cardiac

Resynchronization

Therapy1999年开始植入，通过植入左

电极并

双心室起搏，改善心室收缩不同步对于特定的心衰患者，CRT疗法已被循证医学证实能降低全原因率、住院率，改善生活质量最高（超反应）最低（无反应）宽QRS波，LBBB女性，非缺血性心肌病，缺血性心肌病窄QRS波，非LBBBEuropace.

2013

Aug;15(8):1070-1118.1

ClelandJ,

et

al.

NEngl

J

Med.

2005;352:1539-1549.2

Cleland

J,

et

al.

Eur

Heart

J.

2006;27:1928-1932.3

Bristow

M,

et

al.

J

Card

Fail.

2000;6:276-285.4

Abraham

W,

et

al.

NEngl

J

Med.

2002;346:1845-1853.5

Young

J,

et

al.

JAMA.

2003;289:2685-2694.6

Linde

C,

et

al.

JACC.

2008;52:1834-1843.7

Tang

A,et

al.N

Engl

J

Med.2010;363:2385-2395.8

Moss

A,

et

al.

NEngl

J

Med.

2009;361:1329-1338.NA

=

Not

powered,

not

collected,

or

not

blinded

for

specific

end

point. *

Post-hoc

ysis.MortalityHF

or

CVHospitalizationsCardiacFunction/StructureQoL

or

NYHACARE-HF1,2+++NACOMPANION3++NANAMIRACLE4NANA++MIRACLE

ICD5NANANA+REVERSE6NA+*+=RAFT7++NANAMADIT

CRT8+*++*NACRT疗法的临床研究汇总CRT疗法被大规模临床研究证明是有效的1-8CRT疗法进展患者筛选和反应植入技术探索术后管理方法新的装置和工具（适应证发展）CRT疗法进展患者筛选和反应轻中度心衰患者LBBB

or非LBBBQRS波宽度重要吗？AF患者起搏患者（适应证发展）建议类别水平窦律，LBBB，QRS波时限>150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA

II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA窦律，LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA

II、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB降低

率降低HF住院降低HF住院改善心功能*改善临床综合反应改善心功能降低

HF住院*改善临床综合反应*降低

LBBB人群

率*改善心功能2003:

CONTAKCD6

mos;

n

=

2632004:

MICD

II6

mos;

n

=

1862008:

REVERSE12

mos,

n

=610;24

mos,

n

=

2622009:

MADIT

CRTAverage

29

mos,n

=

1,8202010:

RAFTAverage

40

mos,n

=

1,438改善心功能*

Post-hocysis.优化药物治疗人群中,CRT/CRT-D:降低

率降低心衰住院改善心功能轻度心衰CRT疗效的临床试验一. 轻度心衰患者在NYHA

II级，LBBB，QRS≥130

ms，LVEF≤30%，Am

Heart

J

2012各个大型临床的Meta分析显示：较于非LBBB患者，LBBB患者获益较高二.LBBB

or非LBBB分析

5个美敦力赞助临床3782位患者的数据，寻找CRT获益（

率，住院率）

因子。三.QRS宽度结

论QRS宽度是唯一的CRT反应有效 因子QRS宽度>150

ms是CRT反应

因子MADIT-CRT

Trial

2009n=1820平均随访2.4年243例CRT植入患者（NYHAⅢ~Ⅳ,EF<35%,QRS>120ms）分组：LBBB

（

QRS≥120ms

）vs

Non-LBBB6个月左室收缩末期容积改变>15%，定义为CRT有反应。临床终点考虑

率、HF住院率及持续室性心律失常。The

American

Journal

of

CardiologyQRS波宽度与CRT反应的关系LBBB的患者CRT反应率比Non-LBBB高，QRS波宽度可做为LBBB患者CRT治疗的补充条件。The

American

Journal

of

Cardiology随机，多中心临床研究,n=809，平均随访1.6年研究假设:QRS<130ms的心衰患者也可能存在心室机械收缩不同步，CRT能否使这样的患者获益。入选标准：NYHA

III或IVEF≤35%QRS<130ms超声显示左室机械收缩不同步终点：全原因

，首次入院和心衰

事件联合终点N

Engl

J

Med

2013EchoCRT

Trial

2013研究提前终止对于QRS宽度<130

ms的患者，CRT不能降低其死亡率和住院率，甚至可能增加

率建议类别水平持续性房颤，心力衰竭、宽QRS波和LVEF降低患者IA）对优化药物治疗后，QRS波≥120ms、LVEF≤35%、NYHAIII和动态IV级的慢性心力衰竭患者应考虑CRT，尽可能使双室起搏比例接近100%IIaB对不完全双室起搏患者应加行 结消融治疗IIaB持续性房颤，心室率控制不佳，拟行结消融患者为控制心室率拟行结消融，伴有LVEF降低的患者，可考虑

CRTIIaB持续性房颤患者CRT治疗ESC

CRT

Guideline

2013四. AF患者的CRT治疗结

论小规模临床对比窦性心律患者显示，房颤患者同样能从CRT治疗中获益。其中在EF值改善方面甚至稍微优于窦律患者，但其他心功能指标方面略逊于前者BiV起搏百分比和临床效果通过

监测分析了36,935名患者的生存率无论有无房颤，BiV起搏比例在98%以上的患者生存率最高四个BiV起搏%区间的生存率Heart

Rhythm2011;8:1469

–1475BiV起搏%中位数和AF的生存率AF患者CRT反应的荟萃分析v

共计19个临床，5324名患者。v

临床终点为：全因 率和心血管 率以及CRT反应v

结论：和窦律患者相比，AF患者也可以从CRT疗法中获益。AF患者 结消融可提高CRT反应率，增加患者获益。Rev

Port

Cardiol.

2014

Nov

12;33(11):717-725.1.PI:

Anne

B.

Curtis2.Sponsor:

Medtronic

Inc.BLOCK

HF

Study2013Biventricular

versus

Right

Ventricular

Pacing

inPatients

with

Left

Ventricular

Dysfunction

andAtrioventricular

Block功能

和

传导阻滞患者双室与右室起搏效果比较。n=691，平均随访3.1年五. 起搏患者传导阻滞入组标准必须起搏的LVEF

≤

50%NYHA

I-III排除

CRT

I类适应证(无QRS波指征)无起搏器或ICD植入成功随机入组691例(招募918例患者)BiV组349，RV组342例NYHA

I级（16%）,

II级（57%）和III级（27%）平均随访36个月Implant(CRT-P/D)EstablishOMT(30-60

days)Randomize

1:1Control:RV

pacingTreatment:BiV

pacingDouble-BlindFollow-upEvery

3monthsFollow-upEvery

3monthsOMT=optimal

medical

therapyBiV

(N=349)RV

(N=342)Average

Follow-up

(months)36.3

±

23.137.9

±

23.5Follow-up

Compliance

(%

ofvisits)94.6%93.8%BLOCK

HF试验流程BLOCK

HF研究结论需要起搏的AV传导阻滞和左室功能不全（LVEF<50%）患者:BiV组比RV组，全因，心衰相关紧急护理和

LVESVi增大的一级复合终点发生率下降26%前瞻性，随机分组，双盲的临床设计迄今为止最大，随访时间最长首次证实了BiV起搏相比RV起搏，对于AVblock和左室收缩功能不全患者的更大收益BLOCK

HF研究结论5.

起搏患者ESC

CRT

Guideline

2013建议类别水平常规起搏器或ICD升级CRT在优化药物治疗后，LVEF<35%，心室起搏比例高，NYHA

III和动态IV级的心力衰竭患者推荐CRTIB新植入CRTEF降低，预计心室起搏比例高的心力衰竭患者，应考虑CRT以降低心力衰竭 的风险IIaB起搏适应证患者CRT治疗CRT适应证发展

目前LBBB患者获益较高已无争议，即使NYHAII级也应该植入CRT

QRS宽度是CRT反应的强有力

因子

房颤患者同样能从CRT中获益，但缺乏

的

CRT可以有效预防右室心尖部起搏导致的心肌重构和心功能CRT疗法进展患者筛选和反应植入技术探索左室心内膜起搏左室多位点起搏（适应证发展）临床背景经静脉植入LV电极失败后的选择：§

退而求其次植入ICD虽然符合ICD指征，但无法进行再同步治疗，患者接受度低；§

外科手术进行心外膜电极植入患者 大，手术风险较高，存在患者不耐受手术等问题；§

放弃手术进行药物治疗药物效果是否显著？医生和患者均较为遗憾；§

进行左室心内膜起搏疗效是否显著？手术风险如何？左室心内膜起搏植入方法进展Jaïs

P,Douard

H,

Shah

DC,

Barold

S,

Barat

JL.

Pacing

Clin

Electrophysiol

1998;21:

2128–31.Morgan

JM,

ScottPA,

Turner

NG,

et

.Europace.2009,11(4):502-506Kassai

I,

Foldesi

C,

Szekely

A,et

al.

Thorac

Surg.2009

,87(2):650-652.Reinig

M,

White

M,

Levine

M,et

al.

Clin

Electrophysiol.2007,30(12):1464-1468.v

1998年，首例LV心内膜经房间隔穿刺植入，使用右侧颈内静脉和股静脉的混合路径1。v

单纯的颈内静脉途径操作方法具有较高的成功率，较少并发症，且电极的长期稳定性好，阈值稳定2。v

应用Seldinger技术穿刺心尖部，将主动电极送至左室内并在放射线下进行定位和固定，该方法的长期安全性和有效性有待进一步验证3。v

经外周动脉途径跨主动脉瓣进行左室心内膜电极植入

较少，且在人类应用的长期风险和影响有待研究4。穿心尖行左室心内膜起搏PACE

2012;35:124-130经上腔静脉穿房间隔行左室心内膜起搏（超声指导）Model

3830导线ALSYNC研究多中心，评估左室心内膜起搏的安全性和有效性入选患者：78%经静脉植入左室电极失败；22%经静脉植入左室电极CRT后无反应方法：经上腔静脉，穿房间隔行左室心内膜起搏使用Medtronic

3830主动固定电极研究终点所有患者(%)原先CRT植入失败患者(%)原先CRT无反应患者(%)LVESV改善>15%555747LVEF改善

>5%646561NYHA心功能指数

>1级606352二尖瓣返流改善>1级332943ALSYNC研究发布阶段性研究结果LVESV=left

ventricular

end-systolic

volumeLVEF=left

ventricular

ejection

fraction无导线左室心内膜起搏：SELECT-LV研究非随机对照研究欧洲6家中心，39例患者（经传统CRT治疗失败、或已置入起搏器但无法实现升级）术者采用12F鞘管逆行跨主动脉瓣送入左室，通过胸透以及经胸、心腔内超声心动图为电极定位，无导线起搏电极置入左室游离壁中段心内膜下心肌内WiCS－LV系统SELECT-LV研究v

研究结果显示§

置入成功率97%，1例患者在术中发生室颤被迫终止操作；§

随访1个月，心脏同步化治疗成功率96%；§

QRS波宽度较自身及右室起搏，宽度缩短36.8ms和52.7ms。v

并发症包括1例

(术中发生心室颤动者最终4天后

)；v

初步证明了无导线

内膜起搏系统WiCS-LV的可行性和安全性。左室多部位起搏目前多个小样本研究认为，左室多部位起搏可以：同时夺获更大区域的心肌组织使疤痕附近心肌快速除极改善急性/慢性血流动力学提高心室同步性可能增加CRT反应多部位起搏原理CONVEX

WAVEFRENTFLAT

WAVEFRONT单位点起搏多位点起搏除极时间差（ms）Fast

et

al.,

Cardiovascular

Research

1997;

33:

258–271Leclerq

C.

et

Coll.

JACC

Vol

51,

N°15

,

200833位CRT患者，多中心，单盲对照研究

3V：心室3位点起搏2V：心室2位点起搏Leclerq

C.

et

Coll.

JACC

Vol

51,

N°15

,

2008Z

Ratio

LVESV(ml)

LVEF(%)结

论通过3位点心室起搏获得了更高的EF值27位患者，随访3个月，较传统CRT心室3位点起搏：降低NYHA分级提高血氧浓度增加6分钟步行距离增加EF改善心室同步性CRT反应率：3位点

96.3%

vs.

传统CRT

62.9%

(P=0.002).International

J

of

Cardiology2009;

133:87-94左室双部位起搏较单部位起搏可以获得更好的血流动力学（LVdP/dt）The

Journal

of

Innovations

in

Cardiac

RhythmManagement,2

(2011),

412–418各个生产企业均在开发相应的植入电极和脉冲发生器Attain

Performa4598(5.3

F,

S-

shape)Attain

Performa4298(5.3

F,

canted)AttainPerforma4398(5.3

F,straightwith

tines)更先进的CRTD及左室电极技术CRT疗法进展患者筛选和反应植入技术探索术后管理方法（适应证发展）CRT的生理性起搏-AdaptivCRTRemote

Monitoring动态优化，随心所跳CRT的生理性起搏模式AdaptivCRTTMCRT的生理性起搏，我们的思考？DDD我们想尽办法（SearchAV+，

MVP）来减少不必要的 起搏。因为不必要的右室心尖起搏会增加HF和AF发生。这是

倡导的生理性起搏。CRT我们想尽办法来增加双室起搏比例，包括右心室起搏比例。这似乎与我们的DDD生理性起搏理念不一样？心尖部起搏的利弊VS1

LeeKL,

et

al.JCE.

2007;18:497-504.2

Varma

N,

et

al.

JACC

Cardiov

Imaging

2010;3:567-575.3

Bailey

R,

et

al.

Cardiac

Arrhythmias .

JACC.

2008:

1022-101.传统CRT起搏损害功能PAV与传导时间的差值保持双心室同步利用正常传导，保持最佳收缩性能适应患者生理性变化，时刻优化参数心脏再同步治疗的生理性需求自适应LV起搏创新：自适应LV起搏正常传导情况AdaptivCRT

算法自适应LV起搏条件：心率≤100

bpm1,传导正常2,AS-VS

≤

200

msAP-VS

≤

250

ms左室阈值管理确保左室夺获Vollman

D,

et

al.

Circulation.

2006;113:953-959.Kurzidim

et

al.,

PACE

2005;

28:

754-761.CRT的生理性起搏模式--AdaptivCRT自适应LV起搏：提前激动左室，融合右室自身传导，维持

结功能自适应BiV同步起搏：每分钟自动优化AV间期，VV间期每分钟自动测量：通过精密算法保证左右室同步收缩的有效性自适应LV起搏自适应BiV起搏每分钟调整AdaptivCRT临床研究结果1-51

Martin

et

al.,

Heart

Rhythm.

2012

Nov;

9(11):

1807-14.2

Krum

H,

etal.

Am

HeartJ.

2012;163:747-752.e1.3

Singh

JP,

et

al.

Presentationat

European

Society

of

Cardiology

Congress

August

2012.4

Birnie

D.

et

al.,

Presented

at

the

American

Heart

Association

Scientific

Sessions

2012.5Randall

C.

Starling.

Presented

at

Heart

Rhythm

Socity

Sessions

2014.#:

11672Adaptiv CRT临床研究方案目的:比较AdaptivCRT算法和超声优化方法:522名患者，前瞻，多中心，随机，双盲临床研究入选标准：1.

NYHA

ClassIII/IVQRSLVEF120

ms35%Randomized(2:1

ON

vs.

OFF)一级终点(6

Months):临床综合评分(non-inferiority)Cardiac

Performance/

VTI

(non-inferiority)二级终点(6

Months):右室起搏百分比，LV

ESVi，LV

EF，NYHA，6分钟步行，QoL。1

Birnie

D,.

Heart

Rhythm.

September

2013;

9(10):

1368-1374..2

Krum

H,

et

al.

Am

Heart

J.

2012;163:747-752.e1.Heart

Rhythm.

November

2012;9(11):

1807-1814.Non-inferiority

P

<

0.001AdaptivCRT

临床研究结论AdaptivCRT

临床研究结论Heart

Rhythm.

September

2013;

9

(10):

1368-1374.AdaptivCRT减少了44%RV起搏Treatment

arm

subjects%0Number

16remaining

31AdaptivCRT

降低46%AF风险，首个降低AF的CRT功能与超声优化的患者相比AdaptivCRT的房颤关联分析自适应LV起搏临床结果分析——组内比较LogrankP=0.003AdaptivCRT™组内比较：高LV起搏%（≥50%）降低21%HF住院率及全因

率Heart

Rhythm.

September

2013;

9

(10):

1368-1374AdaptivCRT

反应率对比分析Martin,

D,

et

al.

Heart

Rhythm

2012

;

9(11):1807-1814.目标：比较AdaptivCRT（318）和CRT历史临床数据

（1003）的反应率方法：根据22个基线特征线性对比研究，采用Propensity

score

model%

ImprovedClinical

Composite

Score67%52%65%69%74%60%55%50%45%40%75%70%65%80%MIRACLE2

N=228N=187PROSPECT

5N=426传统CRT的反应率Marqu*isN=116MIRACLE

ICD3

InSync

II4IaCRT,

6TreatmentN=318aCRT反应率*-

AV

delay

optimized

arm1

Singh

JP,

et

al.

Europace.

2013

Nov;15(11):1622-82Abraham

WT,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2002;346:1845-1853.3

Young

JB,

et

al.

JAMA.

2003;289:2685-2694.4Abraham

WT,

et

al.Heart

Rhythm.

2005;2:S65.5

Chung

ES,

et

al.Circulation.

2008;117:2608-2616.6

Martin,

D,

et

al.

Heart

Rhythm

2012

;

9(11):1807-1814.6个月临床综合得分改善AdaptivCRT组比传统CRT组有更高的反应率AdaptivCRT

反应率对比分析临床获益安全性有效性提高反应率减少右室起搏减少AF减少HF住院率和率减少30天再入院率AdaptivCRT√√12%44%46%21%40%1

Martin

et

al.,

Heart

Rhythm.

2012

Nov;

9(11):

1807-14.2

Krum

H,

et

al.

Am

Heart

J.

2012;163:747-752.e1.3

Singh

JP,

et

al.

Presentation

at

EuropeanSociety

of

Cardiology

CongressAugust

2012.4

Birnie

D.

et

al.,

Presentedat

the

American

Heart

Association

Scientific

Sessions

2012.5Randall

C.

Starling.

Presented

at

Heart

Rhythm

Socity

Sessions

2014.#:

11672不改变手术不缩短装置不增加管理难度AdaptivCRT

的临床获益1-52015年HRS共识AdaptivCRTCRT生理性起搏功能每分钟不间断地评估患者的 传导状况，尽量利用自身传导，减少右室起搏。通过起搏左室融合右室传导获得最佳的CRT治疗效果。当患者无正常传导时，转换为双心室起搏模式并动态优化AV、VV设置AdaptivCRT是安全的，与超声优化具有同等效果，更减少44%的右室起搏。较传统CRT提高12%的反应率，降低46%的AF发生率。AdaptivCRT

小结CRT治疗已进入生理性起搏新时代1SweeneyMO,

J

Cardiovasc

Electrophysiol.

August

2005;16(8):811-817.Abraham

WT,

Fisher

WG,

Smith

AL,

etal.

N

Engl

J

Med.

June

13,2002;346(24):1845-1853.Medtronic

Viva

XT

CRT-D

manual.引领生理性起搏50年CRT+生理性起搏AdaptivCRT监测技术—Remote

Monitoring现代心脏植入装置具备收集患者数据的能力心衰患者病情易反复，通过 监测发现心衰

或导致心衰 的诱因有利于早期干预，降低住院率1。Diagnostic

data

travelswirelessly

from

thepatient’s

device

through

asecure

server

to

theclinician’s

computer.1.

Burri

H,

Senouf

D.

Europace

2009;

11:

701–09.对于

监测依从性好的患者获益1对 监测有高依从性的患者较低依从性患者，生存率增加53%。11Mittal

S,

et

al.

LB01-05

Presentedat

HRS

2014.多中心，随机对照研究36个中心，664位植入ICD/CRTD患者1：1随机，Remote

Monitoring+Standard

Care

VSStandard

Care终点：临床综合评分（全原因 ，住院，NYHA改变，患者自评分）IN-TIME

Study

2014结

果

监测是可行的，心衰患者能从监测中获益。Cardiac

Compass

与OptiVol管理心衰患者的利器室性心律失常发作趋势房颤负荷及室律控制心律变异性患者活动度肺部水肿12345OptiVol通过监测经胸阻抗监测肺部水肿情况。FAST

临床研究显示，Optivol检测到将来HF事件是单独体重测量方法的

3倍多1OFISSER研究应用胸腔内阻抗监测发现2患者住院频率下降住院患者减少患者住院时间缩短AbrahamWT,

Compton

S,

Haas

G,

et

al.

J

Card

Fail.

November

2009;15(9):813.Small

R,

Rathman

L,

Repoley

J.

J

Card

Fail.

August

2008;14(suppl

1):S108-S109.监测HF进展-OptiVol1

Wan

DJ,

et

al.

PARTNERSHF

study.

JACC.

2010;55:1803-1810.满足以下任意2个标准或液体指数大于100，30天内住院几率增加5.5倍1PARTNERS

HF

Study

20101

Medtronic

Data

on

File.

January

2014.目前，超过100万名患者正在使用CareLink系统99.9%的美敦力设备兼容CareLink网络1CRT疗法进展心肌收缩力调节器CCM迷走神经刺激VNS压力感受器刺激BAT新的装置和工具v

在心肌绝对不应期

电刺激，增强心肌收缩力，治疗心力衰竭v

植入方法类似起搏器，心房电极至右心耳，两根心室电极植入间隔部，相距2cm以上v

FIX-CHF-4临床显示，CCM显著提高血氧饱和度和6分钟步行距离1心肌收缩力调节器(Cardiac

Contractility

Modulation,

CCM)1.

Borggrefe

MM,

Lawo

T,

et

al.

Eur

Heart

J.

2008;

29:1019–28.CCMICDFIX-HF-5

Study研究设计：OMT后NYHA仍为Ⅲ~Ⅳ，QRS<130ms,LVEF25%~45%.非劣性研究终点：全原因

，全原因住院v

FIX-HF-5Study并未到达一级有效临床终点：CCM联合OMT并没有提高心衰患者心肺运动试验中的通气无氧阈值（VAT）v

FIX-HF-5

Study的亚组分析显示，对于EF值在25-45%之间的心衰患者，CCM联合OMT可显著提高心衰患者的峰值耗氧量（VO2）及生活质量（[MLWHFQ]）FIX-HF-5

Confirmation

StudyJournal

of

Cardiac

Failure

Vol.

21

No.

1

January2015，首例CCM在阜外植入。术程顺利，患者平卧12小时候下床活动，一周后出院通过植入式神经刺激装置（脉冲发生器），刺激迷走神经，从而纠正交感神经功能的激活和迷走神经的减退所导致的自助神经紊乱。迷走神经刺激(Vagal

Nerve

Stimulation,

VNS)De

Ferrari

GM,

et

al.

Eur

Heart

J.

201160例慢性症状性心力衰竭患者LVEF≤40%，NYHAⅡ~Ⅲ级，LVEDD≥50mm.给予最佳治疗和迷走神经刺激，前者包括β受体阻滞剂；未设置对照组。随机分为刺激右侧迷走神经和左侧迷走神经组。Journal

of

Cardiac

Failure

Vol.