医疗质量与安全管理制度汇编

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2021年“医疗安全百日专项检查活动〞医疗质量与安全管理检查标准〔总分200分〕检查工程分值检查方法扣分标准检查结果1、医疗质量管理组织系统健全10医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，〔1〕质量管理组织机构设置合理，知足质4护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2

量管理与连续改进需要。

〔2〕质量管理推行责任追查制，院长、科

6

各级质控人员有明确职责与分工。分。

①院长重视质量管理工作，按期、不按期召开有关会

无记录扣1分。

议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。

②院长按期来临床检查、敦促、办理医疗质量有关重

无记录扣1分。

大问题。查活动记录。

室主任为院、科质量管理第一责任人。③职能部门展开质量教育，监察、检查与连续改进活

无方案、无记录扣1分。

动。有工作方案、检查与连续改进记录。

④认识科主任科室医疗质量管理工作状况，发生医疗

无整顿举措扣1分。

质量、安全问题可否实时办理，有无整顿举措。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果⑤依据?医疗事故办理条例?，成立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。管理处罚规定。2、实行全面质量管理与连续改进30〔1〕医院要有全面质量管理与连续改进实①有全面质量管理与连续改进实行方案〔包含检查标无实行方案扣3分施方案。职能部门执行指导、检查、核查、2准、核查方案及改进举措等〕。评论和监察职能。②查阅医院全面质量管理方案实行状况和成效评论。无年度成效评论不得分。①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、手术分级制度、术前议论制度、死亡病例议论制度、分级护理缺一项制度扣2分；无核〔2〕落实医疗质量和医疗安全核心制度。6制度、核对制度、病历书写根本标准与管理制度、交心制度的检查状况记录扣接班制度、临床用血审查制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。管理职能部门有检核查心制度执行状况的工作记录。查阅制度文件及实行记录。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果②抽查运转病历和出院病历，检核查心制度落真相一处不切合制度要求扣2况。分。〔3〕增强质量要点过程流程管理〔主要指：有质量要点过程管理流程和制度，有明确的监控指标危大病人管理、围手术期管理、输血与药物5和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地核查，了每项执行不好扣2-3分。不良反应、有创诊断操作等〕。解医务人员执行状况。成立要点部门及重要岗位〔如急诊科、手术室、ICU、重生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记〔4〕增强要点部门及重要岗位的管理。5药事、护理、门诊、感染、病案管理等〕看管束度，录扣3分。医疗质量管理部门每个月起码一次检查，监控有记录。有员工质量和安全教育培训方案，每半年展开一次全〔5〕增强全员质量和安全教育培训，转变员质量和安全教育，有培训记录。查阅员工培训原始一项不切合要求酌情扣13质量和安全意识。资料，现场发问认识员工培训状况，要点访谈科主任分

和护士长。

检查工程

分值

检查方法

扣分标准

检查结果

〔6〕医疗技术人员均应接受心肺复苏技术

现场抽查

3-4

人，1

人不

4

要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。

培训，并掌握正确的复苏技术。

合格扣

1分。

医院采纳培训、监察、检查、剖析、评论、反应、公

〔7〕医院应成立先进可行的医疗质量评论无改进方法扣2分，无持

示、赏罚等方法，连续改进医疗质量。现场查察工作

方法，保证医疗质量的连续改进。续改进举措扣3分。

实质状况，看质量存在问题能否获得连续改进。

3、医疗技术准入管理10

①依照卫生行政部门有关规定，有新技术、新业务管

无制度扣1分。无资料记

理核查制度，成立技术审批、准入、应用、监察与评

录不得分。

〔1〕落实医疗技术审批、准入、应用、监价制度，并进行全程追踪管理。查有关资料。

督、评论制度，严格新技术、新业务准入与6②成立医疗技术档案，新技术、新业务档案齐备率达

档案不全每份扣分

管理。到100%。

无应急方案扣2分，未落

③有展开新技术工程应急处理方案。

实记录酌情扣分。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果

〔2〕拥有与展开的技术或工程相适应的技①有展开新技术、新业务的专业技术人员，查察资格

术力量、设备与设备，以及保证患者安全的证书、职称证书与培训证明。

方案。当技术力量、设备和设备发生改变，②有相应的设备与设备，查察设备配置和设备状况。

41项不切合要求扣1分。

可能影响到医疗技术的安全和质量时，应该

③有新技术展开中的评估制度、中断制度以及从头开

中断该技术。按规定进行评估后，切合规定

展该技术的制度。

的，方可从头展开。

4、非手术科室质量与安全管理

20

〔1〕科室制定“全面质量管理实行方案〞。执

①查阅科室全面质量管理实行方案及实行状况。

无实行方案扣

2分。

5行住院患者住院、出院标准。

②落实患者住院、出院标准。

未落实扣

2分。

抽查住院病历，检查：

①制定诊断方案人员资质，一般患者诊断方案由主治〔2〕为住院病人制定适合的诊断方案。

5

1人次不切合规定扣

1分。

医师以上人员确立，疑难、危重患者诊断方案由副高

级以上人员确立。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果②诊断方案应与病人病情相联合，并随病情变化调一份病历不切合要求扣整，检查方案、治疗方案、方案调整剖析和检查结果分。剖析等，应在病历中记录表达。抽查20出院病历，要点核查本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴识诊断明确，治疗方案正确，检查与办理适合，用药合理、安全，办理急危重症实时、一份病历不切合要求扣1〔3〕病种质量控制。5有效。分。入出院诊断切合率三级≥95%，二级≥90%急危大病人急救成功率≥80%要点检查与医疗质量和患者安全有关的内容。抽查10份运转病历，评论诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不切合要求扣1〔4〕增强运转病历质量监控与管理。5实时、检查合理、治疗适合，特别检查和治疗有临床分。

指征与知情赞同书。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果5、手术科室质量与安全管理40无实行方案扣5分，落实〔1〕科室制定“全面质量管理实行方案〞。建5查阅科室全面质量管理实行方案及实行状况。不好扣2分。无患者住院、立住院患者住院、出院标准。出院标准扣3分。抽查20份住院病历，检查：①制定诊断方案人员资质，一般患者诊断方案由主治1人次不不切合规定扣1医师以上人员确立，疑难、危重患者诊断方案由副高分。〔2〕为住院病人制定适合的诊断方案。4级以上人员确立。②诊断方案应与病人病情相联合，并随病情变化调一份病历不切合要求扣1整，检查方案、治疗方案、方案调整剖析和检查结果分。剖析等，应在病历中记录表达。〔3〕落实手术分级管理制度，重要手术报①制定各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1例未按手术权限4告、审批制度。各级医师按手术权限展开手准，禁止超权限实行手术。展开手术不得分。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果术。②制定、落实重要手术报告、审批制度，有原始资料1例未切合要求扣2分。记录。①成立大中型手术术前议论制度。无制度扣2分。1例未议论不得分；议论〔4〕严格执行大中型手术术前议论制度。4②术前议论内容在病历中应详尽记录，正确记录。内容不详尽、记录不明确抽查10份出院病历。酌情扣分。有关风险、潜伏并发症和备选方案，都应与患者及其家眷或其代理人进行见告与议论。抽查10份出院病历，要点是住院后讲话制；术前、术中、术后讲话制；〔5〕落实见告制度。41份病历不合格不得分。创伤性诊断活动讲话制；麻醉讲话制；输血讲话制；

重要手术术前医疗技术伤害预警示知制度等落真相

况。

〔6〕围手术期管理举措到位。4抽查10份运转病历，检查发现一处达不到要求扣1

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者分。准备充分，与患者签订手术和麻醉赞同书、输血赞同书等。手术核对无误；术中：不测办理举措坚决、合理，术中改变术式应及时见告家眷或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断符合，并发症预防举措科学，术后察看实时、严实，初期发现并发症并妥当办理。①成立麻醉安全管理制度和工作程序标准，要点是术无制度和工作程序扣2前查房与术后访视制度。分。②抽查10份病历及走访手术病人，查察麻醉方案、〔7〕麻醉安全管理。6一项不切合要求扣1分。麻醉赞同书、术中麻醉不测办理等落真相况。③三级医院成立麻醉复苏室，实行术后留观。达不到要求扣2分。④麻醉死亡率≤0.02%，查察死亡统计资料。达不到要求扣2分。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果抽查20份出院病历，要点核查本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴识诊断明确，治疗方案正确，检查与办理适合，用药合理、安全，办理急危重症实时、有效。一份病历不切合要求扣1〔8〕病种质量控制。5入出院诊断切合率三级≥95%，二级≥90%分，扣完为止。急危大病人急救成功率≥80%临床主要诊断、病理诊断切合率≥60%择期手术患者术前均匀住院日≤3天要点检查与医疗质量和患者安全有关的内容。抽查10份运转病历，评论诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不切合要求扣1〔9〕增强运转病历质量监控与管理4实时、检查合理、治疗适合，特别检查和治疗有临床分。

指征与知情赞同书。

6、门诊工作质量与安全管理20

检查工程分值

〔1〕成立门诊质控组织，完美质控标准，

5

对门诊质量进行全面核查。

〔2〕门诊布局和诊断流程合理，设备齐备

5

方便，效力功能完美。

检查方法扣分标准检查结果①有健全的门诊质量管理系统，有质量管理与连续改达不到要求扣1分。进的方案。②查察职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检达不到要求扣1分。查、合理用药、合理治疗、合理收费〞有详细监控举措。③有门诊就诊病人紧迫状况办理方案，实地核查医护1人次不熟习扣分。人员对方案的熟习程度。

④落实首诊诊断负责制度，抽查门诊日记及门诊病

落实不力扣1分。

历。

①成立门诊诊断流程和效力标准。挂号、划价、收费、

未成立扣1分。

取药等效力窗口等待时间≤10分钟。

未建立特意候诊区扣1

分，门诊布局、就医流程

②现场查察门诊环境及布局、就医流程、便民举措。

不合理扣1分，无便民措

施扣1分。

检查工程

分值

检查方法

扣分标准

检查结果

③抽查

3-5

名在岗员工，检核对诊断流程和效力标准

1人次对诊断流程和效力

认识程度。

标准不认识扣分。

患者对门诊效力不满意酌

④问卷检查门诊病人满意度。

情扣分。

①依据门诊工作量，实时分配医务人员，现场核查。

一般门诊拥有副主任医师以上专业技术职务任职资

落实不好酌情扣分。

格的本院医师比率三级≥

60%，二级≥50%。

〔3〕依照工作量及就医需求，合理安排专

②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾

每缺乏一个专科门诊扣

5业技术人员坐诊，提升门诊确诊能力。

病、心理咨询等专科门诊。

分。

③三级医院一般门诊副主任医师以上人员比率≥一科室达不到要求扣

60%

，二级医院一般门诊主治医师以上人员比率≥

分。

60%。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应实时请上司医病人没有请上司医生复诊师复诊或请有关科室会诊或收治住院。或请相应科室会诊或收治住院扣1分。门诊病历和处方切合?病历书写根本标准?和?处方1份病历或处方不切合规〔4〕门诊医疗文书书写标准。5管理方法?，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。定扣分。7、急诊质量与安全管理30①急诊专业起码设内、外、儿三个专业。设置不切合要求扣2分。②急诊察看床位应大于审定床位的2%，监护床位应达不到要求扣1分。〔1〕急诊专业设置、布局合理，人员相对大于审定床位的1%。3固定，值班医师胜任急救工作。③固定人员按审定床位的1%设置，此中副高以上人达不到要求扣1分。员应大于1/3。④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。1人次不切合要求扣1分。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果①实地查察：急诊科为独立的医疗地区，有专用进出一项达不到要求扣1分。通道，标记醒目，无阻碍，通道连接畅达，流程合理。〔2〕成立急诊、急救“绿色通道〞，急诊效力②急诊急救工作实时，5分钟内急救举措到位，急诊5一项达不到要求扣2分。实时、安全、便利、有效，诊断程序连接。留观时间≤48小时。③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。住院、转诊等环节职责明确，落实标准。抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有〔3〕增强察看病历的监控与管理。5上司医师查房建议；交接班、转科、转院等应有病程一项达不到要求扣2分。记录、有详尽的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人走开时应记录去处。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果

①急救器材、药品、物件管理、定位搁置，按期检查、

少1类设备扣2分；无急

养护、维修，设备性能优秀，处于应急状态。急救室

救设备、药品的交接班记

内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电

录各扣1分；无维修养护

图机、气管插管设备、简略呼吸囊、有创呼吸机，各

记录扣1分；无分配方案

类设备有应急分配方案。现场检验急救设备数目及是

〔4〕急救设备齐备完满，知足急救工作需扣1分；不决位搁置扣1

否完满、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修

要。医护人员能够娴熟操作，正确使用。分。

养护记录、能否定位搁置、设备的分配方案。

②常用急救器材、无菌包齐备〔必备气管切开包、腰

穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹

1项不合格扣1分。

包等〕，洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。

现场查察各样无菌包及治疗盘的使用状况。

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果③医用救护车知足需要，处于应急状态，车载设备齐全〔车内必备担架、氧气、急救箱、急救药品等，完1项不合格扣1分。好率100%〕现场查察救护车车况及随车必备急救设施、物件状况。④医护人员能够娴熟、正确使用急救设备。现场核查1名医护人员不可以娴熟运2名医护人员操作急救设备的状况。用急救设备扣2分。①有技术培训方案和记录。达不到要求扣2分。〔5〕急诊专业医护人员娴熟掌握急救技术。4②现场核查急救技术。1人不合格扣2分。①供应急诊效力二级专业≥85%。低于1个百分点扣1分。〔6〕各临床学科能实时配合急诊急救工作。5②现场调动，院内急会诊到位时间≤10分钟。1人次达不到要求扣2分。①检查职能部门监察、整顿记录。无记录扣1分〔7〕按期对急诊工作质量进行评估与改进。3②有突发性应急方案与操练记录。无方案与记录扣1分③每个月召开一次质量管理睬议，有记录。无记录扣1分

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果8、重症监护病房质量与安全管理30①实地查察病房设置状况。达不到要求扣2分。②ICU床位≥6张，使用率≤80%。达不到要求扣1分。〔1〕建筑、环境、设备切合设置标准，重③查察人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制症监护病房床位设置和人力资源配置专业6度，全部人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师一项达不到要求扣2分。化、合理化。之比1：1。④现场核查专职医护人员业务水平。每人次不合格扣1分。①有科室质量管理与连续改进实行方案〔包含检查标无实行方案扣2分，落实〔2〕成立重症监护病房管理与连续改进工准、核查方案及改进举措等〕。查阅方案实行状况。不到位扣2分。作方案，能向病人供应连接性、可及性医疗6②能供应24小时救治效力，可随时邀请院内外专家不可以供应连接性效力，扣效力，与院内、外合作、协调优秀。参加ICU会诊及救治工作。2分。〔3〕制定重症病人入、出重症监护病房标制定标准，成立危重患者管理制度、“危重程度评分〞无标准、无制度不得分，4准，成立危重患者管理制度。推行“危重程评论制度，有“危重程度评分〞记录，按标准收治或转未按标准收治、转出病人，

检查工程分值检查方法扣分标准检查结果度评分〞评论制度。出病人，查察5份运转病历。发现1例扣1分；标准、制度不落实酌情扣分。无质量监控制度或记录扣〔4〕有管理部门对ICU特意质量监控制度，①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。2分。有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4②成立完美的支持工作制度及检查、诊断优先程序，无制度不得分，效力不及疗、检查等制度。增强对ICU支持与倾斜。时扣2分。①ICU设置及病人权益切合医院感