脑卒中(张临洪)课件

脑卒中张临洪武汉市中心医院脑卒中的概论脑卒中的危险因素与干预短暂性脑缺血发作（TIA）急性缺血性卒中急性出血性卒中脑卒中概论脑卒中定义与分类脑卒中的流行病学脑卒中的临床症状脑卒中分类

卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血15%85%动脉粥样硬化性脑血管病穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他低灌注动脉源性栓塞脑卒中分类

卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血15%85%动脉粥样硬化性脑血管病穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他低灌注动脉源性栓塞脑卒中流行病学资料我国卫生部统计中心发布的资料显示：脑血管病已上升到第二位（美国第二位）全国每年新发脑卒中约200万人（美国70万）每年死于脑血管病约150万人（美国16万）存活者600~700万人（美国480万）年医疗费用200亿（美国578亿美元）高复发率（美国20万）预计脑血管病近期在我国还会继续上升发生率出血性卒中88%12%8%-12%36%-37%01020304030-天死亡率(%)死亡率出血和缺血性卒中的发生率和死亡率AmericanHeartAssociationHeartDiseaseandStrokeStatistics—2005Update.缺血性卒中缺血性卒中我国脑卒中发病特点与西方工业发达的国家相比，不同的是：脑卒中的发病率和死亡率大大高于心血管疾病高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想预计2030年，我国60岁以上人口将达到3亿以上，而新发卒中约有2/3是在60岁以上的老年人口缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式GoldsteinLBetal.Stroke.2001;32:280-299.不可干预的危险因素年龄男性种族卒中家族史可干预的危险因素吸烟久坐生活方式酒精/毒品肥胖颈动脉狭窄心脏病高血压糖尿病血脂异常可选择的治疗血管重建生活方式改变抗血小板治疗抗凝治疗降压治疗糖尿病治疗降脂治疗脑卒中的危险因素高血压（2）推荐缺血性卒中患者在超早期以后进行抗高血压治疗，以预防卒中复发和其他血管事件由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益，因此，推荐降压用于所有缺血性卒中和TIA患者降压的目标应个体化，但血压平均下降约10/5mmHg是有益的一些生活方式的改变可降低血压资料支持用利尿剂或利尿剂与ACEI联合应用心脏病（1）

针对缺血性卒中而言,高血压心脏病和冠心病患者相对危险度为2.2,先天性心脏病为1.7心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素,非瓣膜性心房纤颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%~5%,大约占血栓栓塞性卒中的50%据统计,缺血性卒中约有20%是心源性栓塞;高达40%的隐源性卒中与潜在的心源性栓子来源有关心脏病（2）在心源性脑栓塞患者中,约半数有非瓣膜性心房颤动(AF)病史，近1/3有左室附壁血栓(60%与急性MI有关)，1/4有瓣膜性心脏，在前壁MI后最初2周内，约有1/3患者出现腔内血栓充血性心力衰竭的卒中风险增高2~3倍，与10%的缺血性卒中事件有关心脏病（3）对于伴有持续性或阵发性(间歇性)AF的缺血性卒中或TIA患者,推荐应用剂量调整(目标INR=2.5)的华法林进行抗凝治疗对于不能接受口服抗凝治疗患者,推荐应用阿司匹林325mg/d糖尿病（1）2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样硬化的危险因素,尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍,其中缺血性卒中的危险增加3.6倍脑卒中病情的轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关血脂异常与心脏病相比，高胆固醇血症和高脂血症还不能确定为初发或复发性卒中的危险因素但在冠心病临床研究中，使用他汀类药物可降低非致死性卒中的复发。推荐使用他汀类药物，对合并冠心病或有症状动脉粥样硬化疾病的患者，降脂目标为LDL-C<2.58mmol/L（100mg/dl）存在多个危险因素的极高危患者降脂目标为LDL-C<1.81mmol/L（70mg/dl）吸烟（1）吸烟可使缺血性卒中风险增高近一倍，出血性卒中风险增高2~4倍卒中病例中约12%~14%系吸烟所致；被动吸烟也是卒中的一个重要危险因素，可使主动吸烟风险加倍吸烟可能是通过动脉粥样硬化加重和狭窄动脉血栓形成促使卒中风险增高颈动脉狭窄（1）70~100岁健康志愿者中颈动脉狭窄≥75%的患病率约为4%，>65岁人群中颈动脉狭窄>50%约有5%~10%自然史研究表明,狭窄程度为50%~99%的无症状颈动脉狭窄年卒中风险约为1%~3.4%无症状颈动脉狭窄是伴发缺血性心脏病的一个重要标志CTA颈动脉狭窄（2）推荐有症状严重狭窄（>70%）患者选择颈动脉内膜切除术（CEA）轻度狭窄（<50%）患者选择内科治疗中度狭窄CEA治疗效果不确定围手术期风险应控制在6%以下手术应在TIA后2周内完成颈动脉狭窄（3）指南第一次同时将CEA和CAS（颈动脉成形和支架置入术）并列写入二级预防CAVATAS和SAPPHIRE试验结果显示CAS的效果不逊于CEA对于外科手术高危、难以到达部位的及放射性、动脉夹层、纤维肌性增生或Takayasu动脉炎引起的颈动脉狭窄和CEA后再狭窄优先选择CAS有症状颈动脉闭塞不推荐EC/IC血管旁路移植术 治疗前支架置入后脑卒中的临床症状⑴偏侧或双侧肢体或面部无力、麻木或瘫痪。⑵单眼或双眼突发视物模糊或视力下降，或视物成双。⑶言语表达困难或理解困难。⑷眩晕、失去平衡或无任何原因摔倒，或步态不稳。⑸突发的剧烈头痛或头痛的方式突然改变。

脑卒中的概论脑卒中的危险因素与干预TIA急性缺血性卒中急性出血性卒中TIATIA是缺血性卒中的预警事件5%的TIA患者在48h内发生缺血性卒中10%TIA患者在90d内发生卒中卒中或TIA患者5年复发率为40%且多数是致死性或致残性卒中对TIA与缺血性卒中进行区分已没有什么意义,因为其具有相同的发病机制和预防措施TIA新定义推荐应用新定义（由Albers等2002年提出）由局部脑或视网膜缺血引起的短暂神经功能异常发作；临床症状持续时间通常不超过1h；并且无脑梗死证据。越来越多的研究表明TIA/轻微脑缺血性卒中发生卒中的危险性比预想得高7天卒中危险性为10%高危患者7天卒中危险性可达30%TIA后卒中预防时间窗缩短因此,提出“小卒中,大风险”的观念 TIA危险性分层Rothwell小组设制了TIA7天内卒中回归模型（6分制ABCD评分法）A(age):年龄≥60岁,1分B(Bp):收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg,1分C(clinicalfeatures):单肢无力,2分;言语障碍无肢体无力,1分D(duration):症状持续≥60min,2分;10~59min,1分;<10min,0分模型检验结果以社区为基础的队列研究:≤4分,7天卒中危险性0.4%=5分,7天卒中危险性12.1%=6分,7天卒中危险性31.4%以医院为基础的队列研究:所有在预约前有卒中病史的患者得分≥4可以将≥5分定为高危人群,≤4分定为低危人群脑卒中的概论脑卒中的危险因素与干预TIA急性缺血性卒中急性出血性卒中急性缺血性卒中急性期血压的管理超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗他汀类药物卒中单元急性期血压的管理（1）约有75%缺血性卒中，急性期出现血压增高，一般数小时后血压开始自然下降，直至卒中后1周左右急性卒中后血压升高可能的原因有三点：1患者卒中前就存在高血压2卒中后神经内分泌系统激活（包括交感神经系统活性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、压力感受器敏感性下降）3Cushing反射，颅内压增高引起血压增高急性期血压的管理（2）有关急性卒中的血压调控，大多数主张应遵循慎重、适度的原则，如合并下列5种情况应严格控制血压：需要溶栓治疗梗塞后出血充血性心力衰竭急性肾功能衰竭大动脉夹层分离如无上述情况，降压治疗通常延缓急性期血压的管理（3）欧洲卒中促进会建议Bp>220/120mmHg应开始治疗有高血压病史目标Bp180/100~105mmHg无高血压病史目标Bp160~180/90~105mmHg美国卒中协会建议Bp>200/120mmHg应开始治疗首选静脉用拉贝洛尔，因其作用可预知、短效，容易调控

关于颈动脉狭窄的血压管理来自ECST、NASCET、UK-TIA研究结果显示：轻-中度颈动脉狭窄，不管血压水平如何，不会影响卒中的风险单侧颈动脉严重狭窄，收缩压应维持在130mmHg以上双侧颈动脉严重狭窄，收缩压应维持在150mmHg以上否则可能带来灾难性后果抗血小板治疗已有4种抗血小板药被证实能降低卒中或TIA后缺血性卒中风险，卒中指南首次将阿司匹林,双嘧达莫,噻氯匹定,氯吡格雷列为同等的一线选择药物欧洲卒中预防研究(ESPS)阿司匹林+缓释型双嘧达莫的疗效可能优于单用阿司匹林CAPRIE和MATCH试验结果显示氯吡格雷可能对高危患者更为有效,在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险脑卒中的概论脑卒中的危险因素与干预TIA急性缺血性卒中急性出血性卒中急性出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血脑