《医疗损害责任》课件

医疗损害责任主讲人：张伟一赵琳医疗损害责任主讲人：张伟一赵琳医疗损害责任医疗技术损害责任违反告知义务的医疗损害责任医疗产品责任医疗损害责任第54条第55条第59条医疗损害责任医疗技术损害责任违反告知义务的医疗损害责任医疗产《侵权责任法》第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、医疗技术损害责任构成要件：诊疗行为医疗机构和医务人员的诊疗行为患者损害损害赔偿请求权以实际损害为成立要件因果关系诊疗行为与损害后果有因果关系主观过错主要是过失，极端情况下会出现故意“有证”思考《侵权责任法》一、医疗技术损害责任构成要件：诊疗行为医疗机构医院设施有瑕疵导致患者摔伤在医院自残、自杀医院管理有瑕疵导致损害医生故意伤害患者非法行医致人伤害司法实践中的非医疗行为医院设施有瑕疵导致患者摔伤在医院自残、自杀医院管理有瑕疵导致侵害合法的民事权益人身财产在法律上具有救济的必要和可能必要性可能性损害后果具有客观真实性和确定性客观真实性确定性侵权责任法上的损害具有以下特征生命权健康权身体权财产损害精神损害侵害合法的民事权益人身财产在法律上具有救济的必要必要性可能性英美法系法律上的因果关系：某一加害行为是否符合某一特定的侵权诉因的要件问题事实上的因果关系：加害行为与损害之间的关系大陆法系一般只规定事实上的因果关系因果关系：加害行为与损害结果之间引起与被引起的关系相当因果关系说

患者甲，女，68岁，因桡骨远端骨折就诊，经治医生施行手法复位，因患者不能忍受疼痛而复位不够理想，后改用夹板复位。医嘱：不得负重，两周后复诊。患者数月后复诊，医生发现患者已自行拆除固定用的夹板，骨折端严重错位，骨折畸形愈合，影响了手部的功能，而引发纠纷。经医疗事故鉴定，鉴定结论为：患者自行拆除固定用夹板，导致骨折端严重错位，医疗行为没有过错，不构成医疗事故。该案中医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，因而医疗机构不承担侵权责任。例英美法系法律上的因果关系：某一加害行为是否符合某一特定的侵权过错过失过于自行疏忽大意故意行为人刑事责任医疗机构主观过错是否达到应当达到的注意程度诚实善良之人法律法规、操作规程等明确要求侵权责任法57条故意的情况下不是医疗事故的范畴过错过失过于自行疏忽大意故意行为人刑事责任医疗机构主观过错是医务人员的注意义务：

《侵权责任法》第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任注意义务一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任。过失最善良的谨慎和关心最基本的义务医疗过失的判断依据法定诊疗义务和基本性操作的诊疗义务全国统一标准，不因地区、资质而有差异其他诊疗义务本地标准，可以考虑地区、资质差异医务人员的注意义务：

《侵权责任法》第57条医务人员在诊疗是否违反医疗行为中不良结果的预见义务为了避免医疗带来的损害，医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止损害发生。这种情况往往发生在对一些损伤的并发症或后遗症的预见和预防中。是否违反了医疗行为中不良结果的回避义务医务人员可以采取舍弃危险行为或提高注意并采取安全措施以回避医疗行为的不良结果。这种情况多发生在外科手术治疗时，对于手术适应症的把握，手术方式的选择以及手术中可能的误操作等情形是否违反了医疗活动中的转医义务包括转医说明义务、转医运送义务以及其他注意义务。Eg：对病情危急的患者进行必要的诊治，对于不愿意转医或者没条件转医的患者继续为其诊治，不得因患者未转医就降低对其诊疗中的注意义务等。医务人员违反注意义务的情形：

《医疗机构管理条例》第31条对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转医。是否违反医疗行为中不良结果的预见义务医务人员违反注意义务的情归责原则：一般是过错责任谁主张谁举证——受害人举证——证明医务人员具有过错例外：《侵权责任法》第58条(c)伪造、篡改或者销毁病例资料(b)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例诊疗(a)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定有下列三种情况之一患者有损害的，推定医疗机构具有过错：过错推定过错推定归责原则：一般是过错责任谁主张谁举证——受害人举证——证明医责任主体：医疗机构基本责任形态是医疗机构的替代责任直接加害人责任承担主体实施侵害索赔追偿重大过失/故意用人单位责任刑事责任广义上的医疗机构“有证”医务人员患者责任主体：医疗机构基本责任形态是医疗机构的替代责任直接加害人二、违反告知义务的医疗损害责任《侵权责任法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员的说明义务患者的知情同意权知情权同意权基础前提能力自愿一般诊疗活动中手术特殊检查特殊治疗《知情同意书》《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗二、违反告知义务的医疗损害责任《侵权责任法》患者知情同意权的限制患者的拒绝或放弃基于公共利益的强制治疗行为医务人员履行说明义务自由裁量行为患者拒绝或放弃后以医务人员侵害其同意权为由提出诉讼请求的不能得到支持传染病严重精神障碍者吸毒人员在医疗过错中履行说明义务时，在告知的内容、对象、时机和方式上享有一定的选择权-ingNO!患者知情同意权的限制患者的拒绝或放弃基于公共利益的强制治疗行代理行使知情同意权的问题在特定情况下，医务人员不宜向患者履行说明义务，此时应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，此时就发生代理行使知情权的问题民事行为能力受限的代理权行使特殊的行为能力受限的代理权行使无民事行为能力人限制民事行为能力人法定代理人疾病状态下意识障碍患者心理脆弱者近亲属/关系人例外第56条医疗机构的紧急处置权情况紧急不能告知或取得经批准法律效果不存在技术上的差错不成立违反特殊告知义务的医疗侵权代理行使知情同意权的问题在特定情况下，医务人员不宜向患者履行紧急救治义务特征法定性补充性免责性紧急性《侵权责任法》第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的措施优先于约定，不能以患者没有履行合同义务为由对不履行紧急救治义务进行抗辩无法自主决定时基本符合紧急医疗规范的情况下，医务人员出于对患者利益的考虑而实施的医疗措施，即使对患者造成了不良后果，也不应承担法律责任医疗机构没有实施紧急救治义务是否承担法律责任医疗机构实施紧急救治可能承担的侵权责任紧急救治义务特征法定性补充性免责性紧急性《侵权责任法》第56行为违法损害事实因果关系主观过错侵权医疗机构的赔偿责任基本责任形态是医疗机构的替代责任法律规定以及诊疗操作技术常规规范财产人身伤害损害精神和其他人格权存在必然联系包括直接和间接的故意以及过失此不同于医疗事故承担责任的主体只能是医疗机构行为违法损害事实因果关系主观过错侵权医疗机构的赔偿责任基本责医疗机构没有实施紧急救治义务是否承担法律责任？诊疗活动是医疗机构与患者共同参与的活动，目的是维护患者的生命健康利益——即法律上的生命健康权。而人的生命健康是人的最重大利益，如果将医疗机构实施医疗救治作为一项权利，则医疗机构不行使医疗救治权无需承担法律责任，患者需要获得医疗救治时难以得到有效的法律保障；如果将医疗活动中患者请求并获得医疗救治（包括紧急情况下请求并获得医疗救治）当做是患者的一项权利，医疗机构实施救治则是保障患者该权利的义务。在法定情形下，医疗机构没有履行紧急救治义务，应当承担相应的法律责任。紧急救治措施目的是维护患者的生命健康权，但仍然应当遵循基本就医疗紧急救治规范，如果没有尽到基本的注意义务，应当对患者承担相应的侵权责任。如果符合了基本的紧急救治规范规定，即使造成了不良后果，这是法律规定允许的风险，医疗机构不应当承担侵权责任。急救身上没钱找不到家属必须救！不救要承担相应的法律责任！好好看！看好跑了医疗费用医院承担扣奖金扣工资不好好看！找医院承担侵权责任医疗机构没有实施紧急救治义务是否承担法律责任？诊疗活动是医疗２０１０年北京市高院对北大教授熊卓为在北大医院就诊后死亡一案作出终审判决，确认医院存在医疗过失，驳回双方的上诉，维持北大医院赔偿熊卓为家属75.4万余元的一审判决。2006年1月，熊卓为在北大医院就诊后死亡，其丈夫和母亲将北大医院告上法庭索赔540余万元。女教授就诊后死亡北大医院终审判赔

２０１０年北京市高院对北大教授熊卓为在北大医院就诊后死亡一案医疗事故技术鉴定医疗过错司法鉴定关于鉴定问题2003年1月6日，最高人民法院出台了《关于人民法院参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，规定凡医疗纠纷起诉到法院，受诉法院首先要委托医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定认定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》赔偿；如果鉴定认定不构成医疗事故，当事人主张医疗事故以外的其他医疗赔偿责任，受诉法院则应当委托司法鉴定，如果司法鉴定认定被告医院有过错，且医疗行为与不良后果之间存在因果关系的，按照民法通则赔偿。《侵权责任法》没有明确规定医疗损害赔偿的范围和标准，因此医疗损害赔偿范围和标准与其他侵权类型一样，适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准。但是侵权责任法没有对医疗过错鉴定问题作出规定。医学会是医师和医院的学术组织，医师和医院作为该学会的会员必须缴纳会员费，医学会的章程规定要维护会员的利益医疗事故技术鉴定书并没有规定必须阐明鉴定依据(包括事实依据和科学依据)，因此其结论让人无从反驳和质疑，加上医疗事故技术鉴定结论没有鉴定人签字负责(集体负责等于谁都不负责)，鉴定人不出庭接受当事人的质询医学会司法鉴定医疗过错司法鉴定，其目的是为医疗损害赔偿民事诉讼中遇到的专门性问题提供的一项技术服务。是指人民法院在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患任何一方当事人的请求，委托具有法定鉴定资质的机构对患方所诉医疗损害结果与医方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活动。医疗事故技术鉴定医疗过错司法鉴定关于鉴定问题2003年1月6庭审质证程序不同主体上的差异性逻辑上的包容关系《医疗事故处理条例》规定“医疗事故，是指医疗机构及其医护人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”同时规定造成患者死亡或残疾的，分别构成一至三级医疗事故，造成患者明显人身损害的其他后果的构成四级医疗事故。该规定将一般性医疗过错(此处指狭义的过错)构成的事故归入其中。但实践中，有些过错很难达到事故的定性标准，但却给患者造成了损害。实践中就出现了医疗过错司法鉴定。且已有司法鉴定机构开始受理对医疗事故技术鉴定结论不服的复核鉴定申请，进行医疗过错(此处指广义的过错)司法鉴定，这一实践扩大了医疗过错鉴定的范围，使两者间构成包容关系。两者之间的差异点司法鉴定中心，直接受司法局领导，经司法鉴定工作委员会授权，承担各类司法鉴定委员会的鉴定组织工作，是一个面向社会的鉴定机构。其下的人身伤害司法鉴定专家委员会直接开展对医疗过错的司法复核鉴定。其鉴定人员都是具有高级职称的专家，虽然与医学会的专家有一定的重合，但由于要求特别严谨，所以鉴定结论有明显差异，实践中也出现多起医疗事故鉴定被司法复核鉴定推翻的案例按照《条例》只有卫生行政部门才能对医疗事故鉴定结论进行审查。在《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及《人民法院司法鉴定工作暂行规定》中，对鉴定结论的审查都规定了详细的程序及标准，特别规定鉴定人有依法出庭宣读鉴定结论并回答与鉴定相关提问的义务。然而，在现行医疗事故鉴定报告上无鉴定人员的签名，也就让法院无法通知鉴定人到庭接受质证，于是鉴定结论在没有充分审查的情况在就被采信了。而在司法鉴定中，每一份鉴定报告书上均有鉴定人员的签名，如果当事人对鉴定结论不服均可申请鉴定人员出庭接受质证。庭审质证程序不同主体上的差异性逻辑上的包容关系《医疗事故处理21可编辑感谢下载21可编辑感谢下载

医疗损害责任主讲人：张伟一赵琳医疗损害责任主讲人：张伟一赵琳医疗损害责任医疗技术损害责任违反告知义务的医疗损害责任医疗产品责任医疗损害责任第54条第55条第59条医疗损害责任医疗技术损害责任违反告知义务的医疗损害责任医疗产《侵权责任法》第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、医疗技术损害责任构成要件：诊疗行为医疗机构和医务人员的诊疗行为患者损害损害赔偿请求权以实际损害为成立要件因果关系诊疗行为与损害后果有因果关系主观过错主要是过失，极端情况下会出现故意“有证”思考《侵权责任法》一、医疗技术损害责任构成要件：诊疗行为医疗机构医院设施有瑕疵导致患者摔伤在医院自残、自杀医院管理有瑕疵导致损害医生故意伤害患者非法行医致人伤害司法实践中的非医疗行为医院设施有瑕疵导致患者摔伤在医院自残、自杀医院管理有瑕疵导致侵害合法的民事权益人身财产在法律上具有救济的必要和可能必要性可能性损害后果具有客观真实性和确定性客观真实性确定性侵权责任法上的损害具有以下特征生命权健康权身体权财产损害精神损害侵害合法的民事权益人身财产在法律上具有救济的必要必要性可能性英美法系法律上的因果关系：某一加害行为是否符合某一特定的侵权诉因的要件问题事实上的因果关系：加害行为与损害之间的关系大陆法系一般只规定事实上的因果关系因果关系：加害行为与损害结果之间引起与被引起的关系相当因果关系说

患者甲，女，68岁，因桡骨远端骨折就诊，经治医生施行手法复位，因患者不能忍受疼痛而复位不够理想，后改用夹板复位。医嘱：不得负重，两周后复诊。患者数月后复诊，医生发现患者已自行拆除固定用的夹板，骨折端严重错位，骨折畸形愈合，影响了手部的功能，而引发纠纷。经医疗事故鉴定，鉴定结论为：患者自行拆除固定用夹板，导致骨折端严重错位，医疗行为没有过错，不构成医疗事故。该案中医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，因而医疗机构不承担侵权责任。例英美法系法律上的因果关系：某一加害行为是否符合某一特定的侵权过错过失过于自行疏忽大意故意行为人刑事责任医疗机构主观过错是否达到应当达到的注意程度诚实善良之人法律法规、操作规程等明确要求侵权责任法57条故意的情况下不是医疗事故的范畴过错过失过于自行疏忽大意故意行为人刑事责任医疗机构主观过错是医务人员的注意义务：

《侵权责任法》第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任注意义务一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任。过失最善良的谨慎和关心最基本的义务医疗过失的判断依据法定诊疗义务和基本性操作的诊疗义务全国统一标准，不因地区、资质而有差异其他诊疗义务本地标准，可以考虑地区、资质差异医务人员的注意义务：

《侵权责任法》第57条医务人员在诊疗是否违反医疗行为中不良结果的预见义务为了避免医疗带来的损害，医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止损害发生。这种情况往往发生在对一些损伤的并发症或后遗症的预见和预防中。是否违反了医疗行为中不良结果的回避义务医务人员可以采取舍弃危险行为或提高注意并采取安全措施以回避医疗行为的不良结果。这种情况多发生在外科手术治疗时，对于手术适应症的把握，手术方式的选择以及手术中可能的误操作等情形是否违反了医疗活动中的转医义务包括转医说明义务、转医运送义务以及其他注意义务。Eg：对病情危急的患者进行必要的诊治，对于不愿意转医或者没条件转医的患者继续为其诊治，不得因患者未转医就降低对其诊疗中的注意义务等。医务人员违反注意义务的情形：

《医疗机构管理条例》第31条对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转医。是否违反医疗行为中不良结果的预见义务医务人员违反注意义务的情归责原则：一般是过错责任谁主张谁举证——受害人举证——证明医务人员具有过错例外：《侵权责任法》第58条(c)伪造、篡改或者销毁病例资料(b)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例诊疗(a)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定有下列三种情况之一患者有损害的，推定医疗机构具有过错：过错推定过错推定归责原则：一般是过错责任谁主张谁举证——受害人举证——证明医责任主体：医疗机构基本责任形态是医疗机构的替代责任直接加害人责任承担主体实施侵害索赔追偿重大过失/故意用人单位责任刑事责任广义上的医疗机构“有证”医务人员患者责任主体：医疗机构基本责任形态是医疗机构的替代责任直接加害人二、违反告知义务的医疗损害责任《侵权责任法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员的说明义务患者的知情同意权知情权同意权基础前提能力自愿一般诊疗活动中手术特殊检查特殊治疗《知情同意书》《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗二、违反告知义务的医疗损害责任《侵权责任法》患者知情同意权的限制患者的拒绝或放弃基于公共利益的强制治疗行为医务人员履行说明义务自由裁量行为患者拒绝或放弃后以医务人员侵害其同意权为由提出诉讼请求的不能得到支持传染病严重精神障碍者吸毒人员在医疗过错中履行说明义务时，在告知的内容、对象、时机和方式上享有一定的选择权-ingNO!患者知情同意权的限制患者的拒绝或放弃基于公共利益的强制治疗行代理行使知情同意权的问题在特定情况下，医务人员不宜向患者履行说明义务，此时应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，此时就发生代理行使知情权的问题民事行为能力受限的代理权行使特殊的行为能力受限的代理权行使无民事行为能力人限制民事行为能力人法定代理人疾病状态下意识障碍患者心理脆弱者近亲属/关系人例外第56条医疗机构的紧急处置权情况紧急不能告知或取得经批准法律效果不存在技术上的差错不成立违反特殊告知义务的医疗侵权代理行使知情同意权的问题在特定情况下，医务人员不宜向患者履行紧急救治义务特征法定性补充性免责性紧急性《侵权责任法》第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的措施优先于约定，不能以患者没有履行合同义务为由对不履行紧急救治义务进行抗辩无法自主决定时基本符合紧急医疗规范的情况下，医务人员出于对患者利益的考虑而实施的医疗措施，即使对患者造成了不良后果，也不应承担法律责任医疗机构没有实施紧急救治义务是否承担法律责任医疗机构实施紧急救治可能承担的侵权责任紧急救治义务特征法定性补充性免责性紧急性《侵权责任法》第56行为违法损害事实因果关系主观过错侵权医疗机构的赔偿责任基本责任形态是医疗机构的替代责任法律规定以及诊疗操作技术常规规范财产人身伤害损害精神和其他人格权存在必然联系包括直接和间接的故意以及过失此不同于医疗事故承担责任的主体只能是医疗机构行为违法损害事实因果关系主观过错侵权医疗机构的赔偿责任基本责医疗机构没有实施紧急救治义务是否承担法律责任？诊疗活动是医疗机构与患者共同参与的活动，目的是维护患者的生命健康利益——即法律上的生命健康权。而人的生命健康是人的最重大利益，如果将医疗机构实施医疗救治作为一项权利，则医疗机构不行使医疗救治权无需承担法律责任，患者需要获得医疗救治时难以得到有效的法律保障；如果将医疗活动中患者请求并获得医疗救治（包括紧急情况下请求并获得医疗救治）当做是患者的一项权利，医疗机构实施救治则是保障患者该权利的义务。在法定情形下，医疗机构没有履行紧急救治义务，应当承担相应的法律责任。紧急救治措施目的是维护患者的生命健康权，但仍然应当遵循基本就医疗紧急救治规范，如果没有尽到基本的注意义务，应当对患者承担相应的侵权责任。如果符合了基本的紧急救治规范规定，即使造成了不良后果，这是法律规定允许的风险，医疗机构不应当承担侵权责任。急救身上没钱找不到家属必须救！不救要承担相应的法律责任！好好看！看好跑了医疗费用医院承担扣奖金扣工资不好好看！找医院承担侵权责任医疗机构没有实施紧急救治义务是否承担法律责任？诊疗活动是医疗２０１０年北京市高院对北大教授熊卓为在北大医院就诊后死亡一案作出终审判决，确认医院存在医疗过失，驳回双方的上诉，维持北大医院赔偿熊卓为家属75.4万余元的一审判决。2006年1月，熊卓为在北大医院就诊后死亡，其丈夫和母亲将北大医院告上法庭索赔540余万元。女教授就诊后死亡北大医院终审判赔

２０１０年北京市高院对北大教授熊卓为在北大医院就诊后死亡一案医疗事故技术鉴定医疗过错司法鉴定关于鉴定问题2003年1月6日，最高人民法院出台了《关于人民法院参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，规定凡医疗纠纷起诉到法院，受诉法院首先要委托医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定认定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》赔偿；如果鉴定认定不构成医疗事故，当事人主张医疗事故以外的其他医疗赔偿责任，受诉法院则应当委托司法鉴定，如果司法鉴定认定被告医院有过错，且医疗行为与不良后果之间存在因果关系的，按照民法通则赔偿。《侵权责任法》没有明确规定医疗损害赔偿的范围和标准，因此医疗损害赔偿范围和标准与其他侵权类型一样，适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准。但是侵权责任法没有对医疗过错鉴定问题作出规定。医学会是医师和医院的学术组织，医师和医院作为该学会的会员必须缴纳会员费，医学会的