优化心衰患者心率管理课件

优化心衰患者心率管理

.

优化心衰患者心率管理

主要内容慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理心衰易损期及其心率管理.主要内容慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理心衰易心率增快使心衰患者心肌收缩力下降对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激，以模拟不同心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系。研究发现随着刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐渐增加，而严重心衰心肌收缩力逐渐下降。BöhmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5..心率增快使心衰患者心肌收缩力下降对正常供体心脏和扩张型心肌病急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态.急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态.慢性心衰患者心率长期持续增快

导致心衰症状加重及远期预后不良1.BöhmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5.2.ReilJC,etal.JAmCollCardiol.2013Nov19;62(21):1977-85.

3.BacheRJandCobbFR.CircRes41:648–653,1977.4.LAURENTD,etal.AmJPhysiol.1956May;185(2):355-64.神经体液激活心率心肌收缩力↓1心室后负荷↑2冠脉供血↓3心功能不全加重心肌耗氧↑4呼吸困难外周水肿BNP↑心脏重构死亡/再入院.慢性心衰患者心率长期持续增快

导致心衰症状加重及远期预后不良心率增快导致心衰患者远期预后不良心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加3%；心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%；BöhmM,etal.Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例%SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。.心率增快导致心衰患者远期预后不良心率每分钟加快1次，心血管死心衰患者高风险因素有多种原因黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.2018,6;2(2):98-101.收缩压低低钠血症血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利钠肽高风险因素12345.心衰患者高风险因素有多种原因黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.EVEREST研究分析：

心率增快是易损期的一个独立的预测指标心率增快导致易损期心衰患者死亡风险升高EVEREST研究：回顾性分析，4133例因心衰恶化入院的患者，LVEF≤40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活<3个月，存活3-12个月，存活超过1年。观察到出院后三个月内死亡患者多表现为心率增快，大多数心率>80次/min，心率增快是一个独立的预测指标。GheorghiadeM,etal.HeartFailRev.2012May;17(3):485-509.住院期间易损期(心衰患者出院后前三个月)门诊随访平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分数.EVEREST研究分析：

心率增快是易损期的一个独立的预测指GWTC-HF研究回顾分析：出院后30天内心率≥75次/分的患者，心率每增加10次/分，死亡风险增加30％心率≥75次/分的患者，心率增加10次/分对应的风险结果HR95%CIP值死亡率整体1.1851.149,1.222<0.001(0-30)天1.3001.219,1.386<0.001(31-365)天1.1551.116,1.196<0.001全因再住院整体1.0191.039,1.088<0.001(0-30)天1.0451.089,1.168<0.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872LaskeyWK,etal.JAmHeartAssoc.2015Apr22;4(4).pii_e001626.根据与医疗保险索赔相关的临床登记资料对46217名参与GWTC心衰注册研究的患者进行了回顾性队列研究。Cox比例危险度模型用于估计出院心率与全因死亡率、全因再入院和死亡率的复合结果。.GWTC-HF研究回顾分析：出院后30天内心率≥75次/分的慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易损期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易

我国心衰患者出院时平均心率为83次/分

ZhangY，etal.JCardFail.2017Dec;23(12):868-875.doi:10.1016/j.cardfail.2017.09.014.KomajdaM,etal.EurJHeartFail,2016,18(5)_514-522

心率83次/分心率76次/分出院时1门诊2CHINA-HF研究β受体使用率70%平均剂量<20%目标剂量QUALIFY研究β受体使用率43%10%患者达到目标剂量.

我国心衰患者出院时平均心率为83次/分

ZhangY，e2018年中国心衰指南对心率的推荐：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.新指南将静息心率降至60次/分左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。注意适用人群！！！心率控制的目标值是多少？.2018年中国心衰指南对心率的推荐：中华医学会心血管病学分会β受体阻滞剂早期应用剂量上调很难中国心衰患者注册登记研究(china-HF)提示，出院时心率控制不佳，β受体阻滞剂使用率仅为50.6％。1.黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.2018,6;2(2):98-101.2.张建,等.中国循环杂志.2015;30(5)：413-416

β受体阻滞剂的局限性β受体阻滞剂从起始至达到其治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月后产生，难以在易损期心率控制中发挥作用。易损期患者，心功能低下，β受体阻滞剂有诱发和加重心衰的风险，其剂量很难递增，较小剂量又不足以有效控制心率。.β受体阻滞剂早期应用剂量上调很难中国心衰患者注册登记研究(c伊伐布雷定

选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关闭抑制f通道伊伐布雷定单纯减慢心率Na+K+窦房结细胞伊伐布雷定降低窦房结4期

动作电位自发除极曲线的斜率开放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T.伊伐布雷定

选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关伊伐布雷定降低心率

同时增加每搏输出量、快速改善心功能研究证实1：伊伐布雷定通过降低心率显著延长心脏舒张期，改善心肌灌注并维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能。DeFerrariGMetal.EurJHeartFail.2008;10:550-555.CoutesyofLopatinYetalEurHeartJ.2017.

SarulloFMetal.JCardiovascPharmacolTher.2010;15(4):349-355.KukinMLetal.AmHeartJ.1999;138:261-268.HallASetal.JACC.1995;25:1154-1161..伊伐布雷定降低心率

同时增加每搏输出量、快速改善心功能研究证DeFerrariGM,etal.EurJHeartFail.2008Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定降低心率的同时

增加每博输出量，快速改善心功能纳入10例住院的慢性心力衰竭患者(NYHA心功能III级；年龄50±12岁；左心室射血分数21±7%）进行24小时血流动力学监测。基线心率为93±8bpm，心脏指数为2.2±0.6L/min*m2;LV心搏出量为44±11ml。.DeFerrariGM,etal.EurJHe慢性心衰及早联合伊伐布雷定

有效缓解心衰患者临床症状INTENSIFY研究：前瞻性、开放标签多中心研究，纳入1956例慢性收缩性心力衰竭患者，伊伐布雷定治疗4个月后，评估药物对心功能和临床症状的改善作用。ZugckC,etal.AdvTher.2014Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基线1个月4个月伊伐布雷定基线.慢性心衰及早联合伊伐布雷定

有效缓解心衰患者临床症状INTE随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.00010第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）心源性死亡/心衰入院联合伊伐布雷定控制心率有助于心衰预后改善常规治疗+安慰剂常规治疗+伊伐布雷定SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。SHIFTInvestigators.Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.3个月.随访时间（月）403020100061218243018%累BagriyAE,etal.AdvTher.2015Feb;32(2):108-19.前瞻性、开放性、随机、单中心研究，纳入69例既往有心梗的慢性心衰（NYHAⅡ-Ⅲ级，LVEF<40%）、HR≥70bpm的患者，随机分为卡维地洛组（n=36，起始3.125mg/bid）和卡维地洛联合可兰特组（n=33，起始3.125mg/bid+5mg/bid），每两周增加一次剂量，两组卡维地洛最大剂量增加至25mg/bid;卡维地洛合并可兰特组，可兰特最大剂量增加至7.5mg/bid，随访5个月。静息心率（bpm）卡维地洛剂量（mg/天）

卡维地洛卡维地洛+可兰特®

卡维地洛卡维地洛+可兰特®时间（周）时间（周）联合伊伐布雷定控制心率

同时有助于β受体阻滞剂剂量上调静息心率卡维地洛剂量mg/d.BagriyAE,etal.AdvTher.201>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60-64bpm*-23bpm-14bpm-8bpm-5bpm*基线心率(bpm)≈55-60bpmBorerJS,etal.AmJofTher.2008;15:461–473.伊伐布雷定对心率的降低幅度取决于基线心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid.>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60SHIFT中国亚组研究结果：

伊伐布雷定显著降低主要复合终点44%n=225，慢性心力衰竭，HR≥75bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，平均随访15.9个月。SHIFTChinesesubgroupanalysis,acceptedbyChinJCardiol..SHIFT中国亚组研究结果：

伊伐布雷定显著降低主要复合终点2014年中国指南推荐伊伐布雷定

该药尚未在中国上市中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年在伊伐布雷定尚未在中国上市的情况下，中国指南基于SHIFT研究对伊伐布雷定进行了推荐。2015年4月在中国上市.2014年中国指南推荐伊伐布雷定

该药尚未在中国上市中华医学

新药进一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20%30%40%金三角40年前0%每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙库巴曲缬沙伊伐布雷定＞45%.新药进一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易损期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易2018中国指南：首次提出易损期概念1.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.2.DesaiASandStevensonLW.Circulation2012;126(4):501-6优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键中国指南首次明确提出易损期概念.2018中国指南：首次提出易损期概念1.中华医学会心血管病学HabalMV,etal.CircHeartFail.2014Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究:出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小加拿大安大略省医院观察9097例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危险变量、性别、入院心率、左心室射血分数(LVEF)、心功能NYHA分级、心衰病因(缺血、高血压、心脏瓣膜疾病及其他)、既往心肌梗死以及出院时的药物治疗等变量后，结果显示，出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小，为较为理想的范围。出院心率与1年心血管死亡的关系出院心率(bpm)校正的优势比‡P<0.0140-6061-7071-8081-90>900.51.01.52.02.53.0.HabalMV,etal.CircHeartFailETHIC-AHF研究：出院前联合伊伐布雷定

显著改善心衰患者易损期及远期心功能HidalgoFJ,etal.IntJCardiol.2016Aug15;217:7-11.ETHIC-AHF研究1年随访：前瞻性随机对照研究，入选71例因急性心衰接受入院治疗的患者，24-48小时病情稳定后，随机分为β受体阻滞剂常规治疗组(n=38)和β受体阻滞剂联合可兰特组(n=33)。共随访1年，评价及早联合可兰特治疗心衰入院患者的疗效，包含心率、心功能及安全性。急性心衰患者在心功能稳定后出院前早期联合应用伊伐布雷定可以显著降低在出院后易损期心率，改善心功能，并有降低临床事件发生的趋势。显著提高左室射血分数射血分数值P=0.0396.7%P=0.002.ETHIC-AHF研究：出院前联合伊伐布雷定

显著改善心衰患伊伐布雷定治疗期间基线静息心率从基线到研究结束(4个月)基线期1个月4个月05060708090100心率(bpm)INTENSIFY、OPTIMIZE研究:支持心衰患者早联合伊伐布雷定出院前联合伊伐布雷定

显著改善心衰患者易损期心衰症状1.ZugckC,etal.AdvTher.2014;31(9):961-974.2.CISaldarriaga,etal.EurJHeartFail.2017;19(Suppl.S1):231.OPTIMIZE：前瞻性队列研究，纳入436名心衰患者，出院时平均LVEF32％，其中94％的患者接受β受体阻滞剂，42％患者出院前联合伊伐布雷定，观察出院后30天(即易损期阶段)，不同治疗方案对患者预后的影响。研究结果：与常规治疗相比，联合伊伐布雷定组可显著提高LVEF(5%vs0%P=0.005)，改善患者NYHA心功能分级(至少提高一级患者比例42%vs12%P＜0.001)，显著降低心衰失代偿症状和住院的发生比例(1.53%vs8.57%P=0.009)。INTENSIFY：前瞻性、开放标记、多中心研究。在4个月期间评估了伊伐布雷定的有效性、耐受性及其对慢性收缩性心力衰竭(CHF)患者生活质量(QOL)的影响。研究结果显示伊伐布雷定有效降低心率和CHF患者症状，伴随QOL改善且总体耐受。P=0.00982%心衰失代偿症状和住院的发生比例85±11.872±9.967±8.9常规治疗常规治疗+伊伐布雷定.伊伐布雷定治疗期间基线静息心率从基线到研究结束(4个月)基线HidalgoFranciscoJ.,etal.InternationalJournalofCardiology,2016;217:7-11.n=71，前瞻性随机对照研究，急性心衰患者入院24-48小时病情稳定后，HR≥70bpm，窦性心律，EF<40%，随机分为BB常规使用组和BB+伊伐布雷定联合治疗组。显著提高左室射血分数显著降低血BNP水平急性心衰住院稳定后患者

及早联合伊伐布雷定显著改善心功能.HidalgoFranciscoJ.,etal.I出院后心衰患者联合伊伐布雷定

降低心率同时显著降低再住院风险SHIFT研究事后分析：在SHIFT研究的6505例患者中有1186例在出院后至少出现过1次再次入院治疗，对该部分患者进行观察分析，其中有334例患者在3个月内再次入院治疗，再入院比例为28%。图中所示，对比两种不同治疗方案的患者出院后3个月内全因再入院累积发生率。KomajdaMetal.EurJHeartFail.2016Sep;18(9):1182-9..出院后心衰患者联合伊伐布雷定

降低心率同时显著降低再住院风险伊伐布雷定和β受体阻滞剂

对心衰患者心功能和血流动力学的不同影响1,2Pereira-BarrettoAC.AdvTher.2015Oct;32(10):906-19.可兰特说明书

β受体阻滞剂伊伐布雷定舒张期延长时间改善冠脉灌注水平心肌收缩力增加每博输出量血压影响心脏传导能力.伊伐布雷定和β受体阻滞剂

对心衰患者心功能和血流动力学的不同心率持续增快导致心衰患者心功能下降，症状加重，远期预后不良。伊伐布雷定联合β受体阻滞剂是优化心衰患者治疗新途径，有可能更好的改善预后。住院患者使用伊伐布雷定的时机，是一个探索性问题。早期联合伊伐布雷定，能更好控制心率，显著改善患者心衰症状及心功能。小结.心率持续增快导致心衰患者心功能下降，症状加重，远期预后不良。..谢谢您的观看！.谢谢您的观看！.

优化心衰患者心率管理

.

优化心衰患者心率管理

主要内容慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理心衰易损期及其心率管理.主要内容慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理心衰易心率增快使心衰患者心肌收缩力下降对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激，以模拟不同心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系。研究发现随着刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐渐增加，而严重心衰心肌收缩力逐渐下降。BöhmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5..心率增快使心衰患者心肌收缩力下降对正常供体心脏和扩张型心肌病急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态.急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态.慢性心衰患者心率长期持续增快

导致心衰症状加重及远期预后不良1.BöhmM,etal.ClinInvest.1992;70:421-5.2.ReilJC,etal.JAmCollCardiol.2013Nov19;62(21):1977-85.

3.BacheRJandCobbFR.CircRes41:648–653,1977.4.LAURENTD,etal.AmJPhysiol.1956May;185(2):355-64.神经体液激活心率心肌收缩力↓1心室后负荷↑2冠脉供血↓3心功能不全加重心肌耗氧↑4呼吸困难外周水肿BNP↑心脏重构死亡/再入院.慢性心衰患者心率长期持续增快

导致心衰症状加重及远期预后不良心率增快导致心衰患者远期预后不良心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加3%；心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%；BöhmM,etal.Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例%SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。.心率增快导致心衰患者远期预后不良心率每分钟加快1次，心血管死心衰患者高风险因素有多种原因黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.2018,6;2(2):98-101.收缩压低低钠血症血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利钠肽高风险因素12345.心衰患者高风险因素有多种原因黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.EVEREST研究分析：

心率增快是易损期的一个独立的预测指标心率增快导致易损期心衰患者死亡风险升高EVEREST研究：回顾性分析，4133例因心衰恶化入院的患者，LVEF≤40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活<3个月，存活3-12个月，存活超过1年。观察到出院后三个月内死亡患者多表现为心率增快，大多数心率>80次/min，心率增快是一个独立的预测指标。GheorghiadeM,etal.HeartFailRev.2012May;17(3):485-509.住院期间易损期(心衰患者出院后前三个月)门诊随访平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分数.EVEREST研究分析：

心率增快是易损期的一个独立的预测指GWTC-HF研究回顾分析：出院后30天内心率≥75次/分的患者，心率每增加10次/分，死亡风险增加30％心率≥75次/分的患者，心率增加10次/分对应的风险结果HR95%CIP值死亡率整体1.1851.149,1.222<0.001(0-30)天1.3001.219,1.386<0.001(31-365)天1.1551.116,1.196<0.001全因再住院整体1.0191.039,1.088<0.001(0-30)天1.0451.089,1.168<0.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872LaskeyWK,etal.JAmHeartAssoc.2015Apr22;4(4).pii_e001626.根据与医疗保险索赔相关的临床登记资料对46217名参与GWTC心衰注册研究的患者进行了回顾性队列研究。Cox比例危险度模型用于估计出院心率与全因死亡率、全因再入院和死亡率的复合结果。.GWTC-HF研究回顾分析：出院后30天内心率≥75次/分的慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易损期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易

我国心衰患者出院时平均心率为83次/分

ZhangY，etal.JCardFail.2017Dec;23(12):868-875.doi:10.1016/j.cardfail.2017.09.014.KomajdaM,etal.EurJHeartFail,2016,18(5)_514-522

心率83次/分心率76次/分出院时1门诊2CHINA-HF研究β受体使用率70%平均剂量<20%目标剂量QUALIFY研究β受体使用率43%10%患者达到目标剂量.

我国心衰患者出院时平均心率为83次/分

ZhangY，e2018年中国心衰指南对心率的推荐：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.新指南将静息心率降至60次/分左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。注意适用人群！！！心率控制的目标值是多少？.2018年中国心衰指南对心率的推荐：中华医学会心血管病学分会β受体阻滞剂早期应用剂量上调很难中国心衰患者注册登记研究(china-HF)提示，出院时心率控制不佳，β受体阻滞剂使用率仅为50.6％。1.黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.2018,6;2(2):98-101.2.张建,等.中国循环杂志.2015;30(5)：413-416

β受体阻滞剂的局限性β受体阻滞剂从起始至达到其治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月后产生，难以在易损期心率控制中发挥作用。易损期患者，心功能低下，β受体阻滞剂有诱发和加重心衰的风险，其剂量很难递增，较小剂量又不足以有效控制心率。.β受体阻滞剂早期应用剂量上调很难中国心衰患者注册登记研究(c伊伐布雷定

选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关闭抑制f通道伊伐布雷定单纯减慢心率Na+K+窦房结细胞伊伐布雷定降低窦房结4期

动作电位自发除极曲线的斜率开放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T.伊伐布雷定

选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关伊伐布雷定降低心率

同时增加每搏输出量、快速改善心功能研究证实1：伊伐布雷定通过降低心率显著延长心脏舒张期，改善心肌灌注并维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能。DeFerrariGMetal.EurJHeartFail.2008;10:550-555.CoutesyofLopatinYetalEurHeartJ.2017.

SarulloFMetal.JCardiovascPharmacolTher.2010;15(4):349-355.KukinMLetal.AmHeartJ.1999;138:261-268.HallASetal.JACC.1995;25:1154-1161..伊伐布雷定降低心率

同时增加每搏输出量、快速改善心功能研究证DeFerrariGM,etal.EurJHeartFail.2008Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定降低心率的同时

增加每博输出量，快速改善心功能纳入10例住院的慢性心力衰竭患者(NYHA心功能III级；年龄50±12岁；左心室射血分数21±7%）进行24小时血流动力学监测。基线心率为93±8bpm，心脏指数为2.2±0.6L/min*m2;LV心搏出量为44±11ml。.DeFerrariGM,etal.EurJHe慢性心衰及早联合伊伐布雷定

有效缓解心衰患者临床症状INTENSIFY研究：前瞻性、开放标签多中心研究，纳入1956例慢性收缩性心力衰竭患者，伊伐布雷定治疗4个月后，评估药物对心功能和临床症状的改善作用。ZugckC,etal.AdvTher.2014Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基线1个月4个月伊伐布雷定基线.慢性心衰及早联合伊伐布雷定

有效缓解心衰患者临床症状INTE随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.00010第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）心源性死亡/心衰入院联合伊伐布雷定控制心率有助于心衰预后改善常规治疗+安慰剂常规治疗+伊伐布雷定SHIFT：随机双盲安慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR≥70bpm，LVEF≤35%的慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。SHIFTInvestigators.Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.3个月.随访时间（月）403020100061218243018%累BagriyAE,etal.AdvTher.2015Feb;32(2):108-19.前瞻性、开放性、随机、单中心研究，纳入69例既往有心梗的慢性心衰（NYHAⅡ-Ⅲ级，LVEF<40%）、HR≥70bpm的患者，随机分为卡维地洛组（n=36，起始3.125mg/bid）和卡维地洛联合可兰特组（n=33，起始3.125mg/bid+5mg/bid），每两周增加一次剂量，两组卡维地洛最大剂量增加至25mg/bid;卡维地洛合并可兰特组，可兰特最大剂量增加至7.5mg/bid，随访5个月。静息心率（bpm）卡维地洛剂量（mg/天）

卡维地洛卡维地洛+可兰特®

卡维地洛卡维地洛+可兰特®时间（周）时间（周）联合伊伐布雷定控制心率

同时有助于β受体阻滞剂剂量上调静息心率卡维地洛剂量mg/d.BagriyAE,etal.AdvTher.201>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60-64bpm*-23bpm-14bpm-8bpm-5bpm*基线心率(bpm)≈55-60bpmBorerJS,etal.AmJofTher.2008;15:461–473.伊伐布雷定对心率的降低幅度取决于基线心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid.>85bpm*65-74bpm*75-84bpm*60SHIFT中国亚组研究结果：

伊伐布雷定显著降低主要复合终点44%n=225，慢性心力衰竭，HR≥75bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，平均随访15.9个月。SHIFTChinesesubgroupanalysis,acceptedbyChinJCardiol..SHIFT中国亚组研究结果：

伊伐布雷定显著降低主要复合终点2014年中国指南推荐伊伐布雷定

该药尚未在中国上市中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年在伊伐布雷定尚未在中国上市的情况下，中国指南基于SHIFT研究对伊伐布雷定进行了推荐。2015年4月在中国上市.2014年中国指南推荐伊伐布雷定

该药尚未在中国上市中华医学

新药进一步降低心衰患者的心血管死亡率5710%20%30%40%金三角40年前0%每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙库巴曲缬沙伊伐布雷定＞45%.新药进一步降低心衰患者的心血管死亡率2310%20慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易损期及其心率管理.慢性心衰患者心率管理重要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易2018中国指南：首次提出易损期概念1.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.2.DesaiASandStevensonLW.Circulation2012;126(4):501-6优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键中国指南首次明确提出易损期概念.2018中国指南：首次提出易损期概念1.中华医学会心血管病学HabalMV,etal.CircHeartFail.2014Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究:出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小加拿大安大略省医院观察9097例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危险变量、性别、入院心率、左心室射血分数(LVEF)、心功能NYHA分级、心衰病因(缺血、高血压、心脏瓣膜疾病及其他)、既往心肌梗死以及出院时的药物治疗等变量后，结果显示，出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小，为较为理想的范围。出院心率与1年心血管死亡的关系出院心率(bpm)校正的优势比‡P<0.0140-6061-7071-8081-90>900.51.01.52.02.53.0.HabalMV,etal.CircHeartFailETHIC-AHF研究：出院前联合伊伐布雷定

显著改善心衰患者易损期及远期心功能HidalgoFJ,etal.IntJCardiol.2016Aug15;217:7-11.ETHIC-AHF研究1年随访：前瞻性随机对照研究，入选71例因急性心衰接受入院治疗的患者，24-48小时病情稳定后，随机分为β受体阻滞剂常规治疗组(n=38)和β受体阻滞剂联合可兰特组(n=33)。共随访1年，评价及早联合可兰特治疗心衰入院患者的疗效，包含心率、心功能及安全性。急性心衰患者在心功能稳定后出院前早期联合应用伊伐布雷定可以显著降低在出院后易损期心率，改善心功能，并有降低临床事件发生的趋势。显著