一例ERCP取石术后患者药学监护-病例分析课件

一例ERCP取石术后并发胰腺炎患者的药学监护汇报人：段宝京日期：2014-3-5一例ERCP取石术后并发胰腺炎患者的药学监护汇报人：段宝京疾病简介经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：是十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病并进行一系列治疗操作的技术方法。

ERCP下胰胆管取石术：则是在此基础上，通过内镜下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），用气囊或者取石（碎石）网篮将胆道结石小心取出的过程。整个过程患者痛苦小，生理干扰轻。疾病简介经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP下胰胆管取一例ERCP取石术后患者药学监护-病例分析课件术后并发胰腺炎的原因：1.机械因素：十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛；造影剂注入损伤2.化学因素：造影剂损伤，低渗透压非离子型造影剂可减少损伤3.感染性因素：造影导管消毒不严4.机体因素Oddi括约肌功能障碍、有胰腺炎病史5.操作因素等术后并发胰腺炎的原因：1.机械因素：病例分析女，87岁，45kg，已婚患者基本情况主诉：反复上腹部绞痛1周。病史：1周前无明显诱因反复出现上腹部绞痛不适，无放散，发热，无寒战，无恶心、呕吐，轻度皮肤及巩膜黄染，无反酸、烧心，无皮肤瘙痒，无陶土样大便，无呕血、便血，于解放军208医院行上腹部CT、MRCP检查诊断为胆总管结石，给予解痉止痛、抗感染、保肝等对症治疗后患者上述症状明显好转。现为行内镜下治疗入住内窥镜科。病例分析女，87岁，45kg，已婚患者基本情况主诉：反复上腹既往史腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史半年，未服用阿司匹林肠溶片，肢体、头部震颤病史8年，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，2007年因胆石症行胆囊切除术，否认药物、食物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。体温：36.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：140/82mmHg。精神欠佳，乏力，偶有咳嗽、咳白痰，食欲、睡眠一般，体重明显减少，二便正常。查体既往史腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史半年，未服用阿司匹林肠溶片，肢2014-02-10“中国人民解放军第二零八医院”血生化示：总胆红素11.3umol/L，直接胆红素3.9umol/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶51U/L，肌酐84umol/L，尿素2.6mmol/L；血液细胞分析示：白细胞6.25×109/L，血红蛋白118g/L，血小板311×109/L，中性粒细胞比率40.4%。淀粉酶测定[AMY]82U/L，血清脂肪酶[LIPA]115U/L。心脏彩超示：主动脉硬化改变。辅助检查1.胆总管结石2.胆囊切除术后诊断：2014-02-10“中国人民解放军第二零八医院”血生化示：2014-2-12日行ERCP取石术取胆总管结石。留置鼻胆管，胆汁引流通畅。术后并发症的防治：---ERCP诊治指南(2010版)1.禁食水，术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶

2.营养支持治疗：术后禁食水，给予静脉营养支持以维持机体能量、离子、维生素等需求。3.胰腺炎高危患者可应用生长抑素或酶抑制剂等抑酶药物，4.抗感染：有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗。首选为头孢二、三代或喹诺酮类联合抗厌氧菌，加酶抑制剂复合制剂，危重患者可选用碳氢霉烯类。2014-2-12日术后并发症的防治：-作用药品名称给药剂量给药方式给药频次抗感染头孢哌酮舒巴坦粉针3g静脉输液1/12h0.9%氯化钠注射液100ml抑酸泮托拉唑钠粉针40mg静脉输液1/日0.9%氯化钠注射液100ml抑酶注射用生长抑素3mg泵入1/12h0.9%氯化钠注射液50ml营养支持10%葡萄糖注射液1000ml静脉续滴1/日复方氨基酸注射液(15-HBC)250ml10%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液2.5G丙氨酰谷氨酰胺注射液10g氯化钾注射液20ML可在体内分解产生谷氨酰胺，维持肠粘膜细胞的完整性，维护并修复肠屏障功能，预防肠粘膜萎缩。可给予抑酸治疗：常用PPI制剂。原因：1）鼻胆管刺激、摩擦，保护胃黏膜。2）间接抑制胰液分泌，以预防术后胰腺炎的发生。作用药品名称给药剂量给药方式给药频次抗感染头孢哌酮舒巴坦粉针2013-2-13术后第2天患者目前无发热，无恶心、呕吐，上腹部胀痛不适，无明显身目黄染，鼻胆管引流通畅，引出深黄色胆汁。淀粉酶、脂肪酶较前明显升高，急诊行腹部超声示：胰腺低回声不除外炎性改变，胆总管内引流管。术后并发胰腺炎2013-2-13术后第2天患者目前无发热，无恶心、呕吐，上治疗措施1、急诊行ERCP术置入胰管塑料支架治疗胰腺炎

2、药物治疗：注射用生长抑素（进口）3000ug+0.9%氯化钠注射液50ml1/12h持续泵入；乌司他丁粉针10wu+0.9%氯化钠注射液100ml2/日静脉输液；继续应用PPI制剂。治疗措施1、急诊行ERCP术置入胰管塑料支架治疗胰腺炎乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等多种水解酶的活性，具有稳定细胞膜、溶酶体膜的功能,减轻组织损害。抑制多种炎性介质的释放（如肿瘤细胞坏死因子、血小板活化因子、白细胞介素)，改善微循环，阻止全身炎症反应综合征发生。生长抑素抑制消化酶的分泌以及胃泌素和胆囊收缩素的产生而减少胰腺外分泌。抑制胰腺炎早期细胞因子的瀑布效应，诱导胰腺腺泡细胞的凋亡而减轻炎症反应的作用。在不同发病环节起治疗作用，可阻止病程进展，缩短住院时间从而降低住院费用，为较好的治疗方案。乌司他丁抑制酶分泌抑制酶活性抑制酶分泌抑制酶活性一例ERCP取石术后患者药学监护-病例分析课件头孢哌酮舒巴坦粉针3g1/12h头孢哌酮舒巴坦粉针入院肺CT提示存在支气管扩张，高龄，入院后一直存在咳嗽、咳痰症状，无发热，血象持续升高肺部感染？给予呼吸喹诺酮类——莫西沙星抗感染莫西沙星VS头孢哌酮舒巴坦抗菌谱二者抗菌谱无明显差异（莫西对非典型致病菌、结核分枝杆菌有效）；疗效莫西治疗肺部感染、胰腺感染方面疗效并不优于头孢哌酮舒巴坦；调整依据二者作用机制不同，无交叉耐药。入院肺CT提示存在支气管扩张，高龄，入院后一直存在咳嗽、咳痰2013-2-14术后第3天

用药调整：停用：头孢哌酮舒巴坦，调整：盐酸莫西沙星注射液250ml静脉输液1/日；盐酸氨溴索注射液15mg静脉注射2/日。喹诺酮类药物神经毒性警惕喹诺酮类药物引起的抽搐、幻觉、神志改变、烦躁不安、震颤等严重中枢神经系统反应，原有癫痫等中枢神经系统基础疾病患者，肾功能减退患者应用主要自肾排出的喹诺酮类药物未减量者，易于发生上述不良反应。

——喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用：专家共识药物监护：密切关注患者是否出现神经系统不良反应！2013-2-14术后第3天

用药调整：停用：头孢哌酮舒体温37.3度，咳嗽、咳痰好转，上腹部隐痛不适请呼吸科会诊，考虑与感染与肺部关系不大，仍考虑为腹部感染导致，建议升级碳氢霉烯抗感染。体温37.3度，咳嗽、咳痰好转，上腹部隐痛不适请呼吸科会诊，给予：美罗培南粉针0.5g1/8h给予：美罗培南粉针0.5g1/8h2013-2-18术后第7天患者目前无发热，偶有咳嗽、咳痰，无腹部不适症状。感染指标明显好转，血小板水平：505x10^9/L，给予：阿司匹林100mg口服1/日抗血小板治疗。2013-2-19患者病情平稳，要求出院。嘱患者：1、注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，清淡流食；2、继续抗血小板治疗，定期复查血常规、凝血七项等化验，根据结果调整治疗，并注意药物相关胃肠道不适、出血等症状。3、三个月后复查腹部超声，根据结果决定是否行胃镜检查拔除胰管支架。2013-2-18术后第7天患者目前无发热，偶有咳嗽、咳痰ThankYou!ThankYou!一例ERCP取石术后并发胰腺炎患者的药学监护汇报人：段宝京日期：2014-3-5一例ERCP取石术后并发胰腺炎患者的药学监护汇报人：段宝京疾病简介经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：是十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病并进行一系列治疗操作的技术方法。

ERCP下胰胆管取石术：则是在此基础上，通过内镜下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），用气囊或者取石（碎石）网篮将胆道结石小心取出的过程。整个过程患者痛苦小，生理干扰轻。疾病简介经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP下胰胆管取一例ERCP取石术后患者药学监护-病例分析课件术后并发胰腺炎的原因：1.机械因素：十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛；造影剂注入损伤2.化学因素：造影剂损伤，低渗透压非离子型造影剂可减少损伤3.感染性因素：造影导管消毒不严4.机体因素Oddi括约肌功能障碍、有胰腺炎病史5.操作因素等术后并发胰腺炎的原因：1.机械因素：病例分析女，87岁，45kg，已婚患者基本情况主诉：反复上腹部绞痛1周。病史：1周前无明显诱因反复出现上腹部绞痛不适，无放散，发热，无寒战，无恶心、呕吐，轻度皮肤及巩膜黄染，无反酸、烧心，无皮肤瘙痒，无陶土样大便，无呕血、便血，于解放军208医院行上腹部CT、MRCP检查诊断为胆总管结石，给予解痉止痛、抗感染、保肝等对症治疗后患者上述症状明显好转。现为行内镜下治疗入住内窥镜科。病例分析女，87岁，45kg，已婚患者基本情况主诉：反复上腹既往史腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史半年，未服用阿司匹林肠溶片，肢体、头部震颤病史8年，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，2007年因胆石症行胆囊切除术，否认药物、食物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。体温：36.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：140/82mmHg。精神欠佳，乏力，偶有咳嗽、咳白痰，食欲、睡眠一般，体重明显减少，二便正常。查体既往史腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史半年，未服用阿司匹林肠溶片，肢2014-02-10“中国人民解放军第二零八医院”血生化示：总胆红素11.3umol/L，直接胆红素3.9umol/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶51U/L，肌酐84umol/L，尿素2.6mmol/L；血液细胞分析示：白细胞6.25×109/L，血红蛋白118g/L，血小板311×109/L，中性粒细胞比率40.4%。淀粉酶测定[AMY]82U/L，血清脂肪酶[LIPA]115U/L。心脏彩超示：主动脉硬化改变。辅助检查1.胆总管结石2.胆囊切除术后诊断：2014-02-10“中国人民解放军第二零八医院”血生化示：2014-2-12日行ERCP取石术取胆总管结石。留置鼻胆管，胆汁引流通畅。术后并发症的防治：---ERCP诊治指南(2010版)1.禁食水，术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶

2.营养支持治疗：术后禁食水，给予静脉营养支持以维持机体能量、离子、维生素等需求。3.胰腺炎高危患者可应用生长抑素或酶抑制剂等抑酶药物，4.抗感染：有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗。首选为头孢二、三代或喹诺酮类联合抗厌氧菌，加酶抑制剂复合制剂，危重患者可选用碳氢霉烯类。2014-2-12日术后并发症的防治：-作用药品名称给药剂量给药方式给药频次抗感染头孢哌酮舒巴坦粉针3g静脉输液1/12h0.9%氯化钠注射液100ml抑酸泮托拉唑钠粉针40mg静脉输液1/日0.9%氯化钠注射液100ml抑酶注射用生长抑素3mg泵入1/12h0.9%氯化钠注射液50ml营养支持10%葡萄糖注射液1000ml静脉续滴1/日复方氨基酸注射液(15-HBC)250ml10%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液2.5G丙氨酰谷氨酰胺注射液10g氯化钾注射液20ML可在体内分解产生谷氨酰胺，维持肠粘膜细胞的完整性，维护并修复肠屏障功能，预防肠粘膜萎缩。可给予抑酸治疗：常用PPI制剂。原因：1）鼻胆管刺激、摩擦，保护胃黏膜。2）间接抑制胰液分泌，以预防术后胰腺炎的发生。作用药品名称给药剂量给药方式给药频次抗感染头孢哌酮舒巴坦粉针2013-2-13术后第2天患者目前无发热，无恶心、呕吐，上腹部胀痛不适，无明显身目黄染，鼻胆管引流通畅，引出深黄色胆汁。淀粉酶、脂肪酶较前明显升高，急诊行腹部超声示：胰腺低回声不除外炎性改变，胆总管内引流管。术后并发胰腺炎2013-2-13术后第2天患者目前无发热，无恶心、呕吐，上治疗措施1、急诊行ERCP术置入胰管塑料支架治疗胰腺炎

2、药物治疗：注射用生长抑素（进口）3000ug+0.9%氯化钠注射液50ml1/12h持续泵入；乌司他丁粉针10wu+0.9%氯化钠注射液100ml2/日静脉输液；继续应用PPI制剂。治疗措施1、急诊行ERCP术置入胰管塑料支架治疗胰腺炎乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等多种水解酶的活性，具有稳定细胞膜、溶酶体膜的功能,减轻组织损害。抑制多种炎性介质的释放（如肿瘤细胞坏死因子、血小板活化因子、白细胞介素)，改善微循环，阻止全身炎症反应综合征发生。生长抑素抑制消化酶的分泌以及胃泌素和胆囊收缩素的产生而减少胰腺外分泌。抑制胰腺炎早期细胞因子的瀑布效应，诱导胰腺腺泡细胞的凋亡而减轻炎症反应的作用。在不同发病环节起治疗作用，可阻止病程进展，缩短住院时间从而降低住院费用，为较好的治疗方案。乌司他丁抑制酶分泌抑制酶活性抑制酶分泌抑制酶活性一例ERCP取石术后患者药学监护-病例分析课件头孢哌酮舒巴坦粉针3g1/12h头孢哌酮舒巴坦粉针入院肺CT提示存在支气管扩张，高龄，入院后一直存在咳嗽、咳痰症状，无发热，血象持续升高肺部感染？给予呼吸喹诺酮类——莫西沙星抗感染莫西沙星VS头孢哌酮舒巴坦抗菌谱二者抗菌谱无明显差异（莫西对非典型致