2022年医学专题-糖皮质激素在风湿病中的应用

风湿病学概念(gàiniàn)

研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现(biǎoxiàn)的一类疾病的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍第一页，共二十七页。弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关(xiāngguān)的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病(jíbìng)的分类第二页，共二十七页。糖皮质激素的主要(zhǔyào)作用免疫抑制作用(zuòyòng)抗炎作用抗毒作用抗休克作用对风湿病的主要(zhǔyào)作用第三页，共二十七页。糖皮质激素在风湿病中的应用(yìngyòng)1949年Hench首次(shǒucì)用激素治疗RA1950年获诺贝尔生物(shēngwù)医学奖风湿病应用非常广泛第四页，共二十七页。可用激素(jīsù)的风湿病或症状弥漫性结缔组织(jiédì-zǔzhī)病活动期自身免疫(miǎnyì)介导的多脏器损害第五页，共二十七页。可用激素(jīsù)的风湿病弥漫性结缔组织(jiédì-zǔzhī)病活动期系统性红斑狼疮皮肌炎/多肌炎系统性血管炎混合性结缔组织病干燥(gānzào)综合征风湿性多肌痛复发性多软骨炎成人Still病类风湿关节炎第六页，共二十七页。应使用(shǐyòng)激素的风湿症状自身(zìshēn)免疫介导的多脏器损害关节炎和肌炎血管炎症眼色素膜炎软骨炎浆膜炎心肌炎肾炎间质性肺炎(fèiyán)无菌性脑膜炎中枢和外周神经炎免疫性血细胞减少第七页，共二十七页。风湿病使用(shǐyòng)激素的剂量选择剂量取决于威胁生命或器官的情况小量<7.5mg/d维持治疗中量7.5~30mg/d症状较轻大量>30mg/d病情较重,活动期冲击(chōngjī)量>250mg/d病情危重严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉(jìngmài)用药第八页，共二十七页。大剂量(jìliàng)糖皮质激素冲击疗法短期内(3-5天)大剂量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重(yánzhòng)并发症不良反应：面部潮红和心血管副作用(心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大第九页，共二十七页。常见(chánɡjiàn)风湿病激素应用情况系统性红斑狼疮类风湿关节炎干燥(gānzào)综合征抗磷脂综合征系统性硬化症多发性肌炎／皮肌炎血管炎等第十页，共二十七页。系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度SLE中到重度SLE，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫抑制剂联合应用重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000mg，持续3天，静脉注射）冲击治疗。尚无有力(yǒulì)证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的GC。第十一页，共二十七页。大剂量糖皮质激素冲击(chōngjī)适应征适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床(línchuánɡ)表现的SLE如：神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等第十二页，共二十七页。类风湿关节炎早期使用：病程<2年小剂量使用：2.5-10mg/d掌握适应症正规治疗无效血管炎患者“Bridge”作用(zuòyòng)局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁第十三页，共二十七页。干燥(gānzào)综合征有功能衰竭可能的腺体外器官受累间质性肺炎(fèiyán)神经系统受累间质性肾炎第十四页，共二十七页。抗磷脂(línzhī)综合征激素在治疗APS中尚无确切作用可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者(huànzhě)常经验性给予大剂量激素第十五页，共二十七页。系统性硬化症中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状合并(hébìng)间质性肺炎可应用激素警惕肾危象第十六页，共二十七页。多发性肌炎/皮肌炎初始(chūshǐ)药物治疗为大剂量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持续4-12周第十七页，共二十七页。风湿性多肌痛初始剂量10-20mg强的松，一般为15mg/d小部分患者对强的松20mg/d治疗1周后仍无反应，可能(kěnéng)需要30mg/d的初始治疗剂量多数需要小剂量激素治疗至少2年第十八页，共二十七页。巨细胞动脉炎初始(chūshǐ)强的松40-60mg/d，或剂量相当的其他激素开始的1-2周剂量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐渐减量第十九页，共二十七页。大动脉炎疾病活动期泼尼松治疗剂量(jìliàng)0.5-1.0mg/kg.d4-12周后逐渐减量5-10mg/d维持第二十页，共二十七页。ANCA相关性血管炎大剂量激素是诱导缓解治疗的重要(zhòngyào)部分：大剂量持续第一个月（1mg/kg.d）有危及生命并发症时冲击治疗第二十一页，共二十七页。白塞病根据系统受累程度选择治疗(zhìliáo)方案严重皮肤黏膜病变：小剂量激素系统受累：眼、心血管、神经系统等中大剂量激素第二十二页，共二十七页。2013年EULAR关于(guānyú)中大量激素治疗风湿病的推荐意见第二十三页，共二十七页。2013年EULAR关于(guānyú)中大量激素治疗风湿病的推荐意见第二十四页，共二十七页。2007年EULAR关于(guānyú)激素治疗风湿病建议用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(fāngàn)(证据水平Ⅳ级)起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(Ⅰ~Ⅲ级)激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用NSAID等(Ⅳ级)长期激素治疗者,应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征(Ⅳ级)治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等(Ⅳ级)

AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第二十五页，共二十七页。2007年EULAR关于激素(jīsù)治疗风湿病建议6.强的松量≥7.5mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少(jiǎnshǎo)骨质疏松(Ⅰ级)7.激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(Ⅰ级)8.激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(Ⅳ级)9.除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇Ⅳ级,婴儿Ⅰ~Ⅲ级)10.用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发育不良(Ⅰ级)AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第二十六页，共二十七页。内容(nèiróng)总结风湿病学概念