单纯疱疹课件

单纯疱疹大头医生编辑整理英文名称herpessimplex别名单纯性疱疹ICD号B00概述单纯疱疹是一种传染性皮肤病，由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染所致。单纯疱疹的临床特征为皮肤黏膜成簇出现单房性的小水疱，主要发生于面部或生殖器等局部，易于复发；全身症状一般轻微；但若发生疱疹性脑炎或全身播散性疱疹，则病情可相当严重，甚至危及生命。HSV可导致宫内感染，胎儿出生时可呈各种形式的先天畸形或发育障碍，是所谓的“TORCH”综合征的常见病因之一。

流行病学

1.传染源急性期患者及慢性带毒者均为传染源。一般人群中，5%成年人为无症状携带者；单纯疱疹病毒存在于感染者的疱疹液、病损部位分泌物以及唾液及粪便中；也可从外生殖器并无明显病损的患者精液中检出。

2.传播途径单纯疱疹病毒对外界抵抗力弱，主要通过患者病损部位直接接触健康人黏膜或皮肤微小破损处而传播；通过空气飞沫传播则是HSV-1型感染的另一重要途径。性交、接吻是传播本病的重要方式之一，导致生殖器疱疹的发病。流行病学因此，生殖器疱疹被列入性传播疾病范畴。患病孕妇也可导致胎儿宫内感染。此外，单纯疱疹病毒感染还可经消化道途径传播。

3.易感人群人群普遍易感，成年人群中有很高的HSV抗体检出率，Tischendorf报道，80%～90%欧洲居民曾遭受HSV-1亚型的感染。据估计，全球人口中约1/3罹患过单纯疱疹，大多获自隐性感染；但HSV抗体的存在尚不能完全保护机体免受疱疹病毒的重复感染，患者也可先后遭受两个亚型的单纯疱疹病毒感染；不过，曾遭受HSV-1亚型感染者，倘再罹患HSV-2亚型感染时，病情可相对较轻。病因疱疹是一类常见，而且历史古老的传染性皮肤病；有关的记载甚至早见于古希腊。18世纪时，临床上已注意生殖器疱疹的存在。19世纪以后，由于工业革命促使人口居住密集和人口大规模流动，通过一般接触及性接触传播疱疹的机会增加，导致疱疹类疾病的发病率上升；医师逐渐认识到它的传染性和性传播途径，此后并发现疱疹病毒具有潜伏性感染的特点。疱疹病毒科分为α、β、γ三个亚科，包括114个成员，具有一定的宿主特异性，分别感染人或其他的动物。病因单纯疱疹病毒基因组至少编码70种不同的蛋白质。成熟的病毒核壳体至少含有七种蛋白质。核壳体表面有一层物理结构尚不完全明确的内膜，含有四种蛋白质成分，与病毒基因的转录复制有关。单纯疱疹病毒的外包膜系双层含脂糖蛋白。糖蛋白成分复杂，至少包括六种；其中，糖蛋白gG的抗原特异性是鉴别HSV-1型或2型的血清学依据。单纯疱疹病毒侵入宿主细胞后，病毒DNA进入细胞核内复制，与此同时，病毒DNA转录物进入胞质，指导病毒结构蛋白在细胞质内的合成；随后，子代病毒DNA回到胞质内装配为具有感染性的成熟病毒颗粒。发病机制单纯疱疹病毒入侵后，可在入侵局部造成感染；但一般情况下，病毒沿该局部的神经末梢上行，传入至神经节内，经2～3天短暂时间的复制后，病毒进入潜伏感染状态。上述短暂复制期间并不产生完整的感染性病毒颗粒。在适当条件下，单纯疱疹病毒可被激活而大量复制，再沿该神经节的神经分支下行播散到外周支配区域组织的细胞内，导致疱疹发作。局部感染较重时，病毒可沿淋巴管上行扩散导致淋巴结炎；在机体免疫功能低下时，可形成病毒血症，发生全身播散性感染。发病机制单纯疱疹病毒感染的重要特点是，病毒可长期潜伏于体内，其间可因受激惹而反复发作。其机制系因病毒入侵后可长期潜伏在病损部位神经支配区域的神经节内，如三叉神经节、迷走神经节、骶神经节等。潜伏的病毒基因组游离存在于神经细胞内，甚至可整合于宿主细胞染色体上，当其受到某种因素激惹后即可活化，病毒沿神经干下行扩散到所支配区域色质固缩，产生特征性的细胞核内嗜酸性包涵体(CowdryA包涵体)；相邻受染细胞的胞膜融合，形成多核巨细胞；细胞坏死崩解后形成单房性薄壁水疱，四周可绕以红晕，局部呈炎症反应。发病机制在初发性疱疹患者，围绕水疱周围出现的深层炎症反应较重，复发性疱疹则较轻。水疱溃破后表层脱皮，数小时内产生浅表性溃疡。皮肤黏膜部位的疱疹损害多局限，但新生儿及免疫力低下者，则可能形成病毒血症，甚至全身性感染，累及重要脏器。对于疱疹性脑炎或新生儿播散性疱疹患者，其实质器官病灶处的充血反应乃至出血性坏死现象比皮肤损害处更为显著，故病情较严重。临床表现本病呈谱状表现，一般发病轻微，最常见的是局限性皮肤黏膜单纯疱疹，对免疫功能低下者常可引起播散型严重发疹，特别对新生儿，表现为全身性播散性疱疹，可并发病毒性脑膜脑炎、肺炎及肝炎等，其病死率可达85%以上。常见类型如下：

1.原发性单纯疱疹(1)亚临床型感染(隐性感染)：约有90%的人初次HSV感染后，临床上不出现任何症状，呈隐性感染。有时仅能从血清中检出HSV抗体。亚临床型患者是主要的HSV携带者。临床表现亚临床型的生殖器疱疹即无症状的生殖器疱疹。约有50%的HSV-1、70%～80%的HSV-2感染在临床上无症状。有人在检测HSV-2血清抗体阳性人中见有80%有症状，20%无症状。大多数人认为亚临床型的生殖器疱疹并非真正的无症状，只是症状未被识别。患者和医生对一些裂隙、细小线状溃疡等不典型的表现缺乏认识而忽视了生殖器疱疹的存在。有人用病毒培养法检查48例不典型损害的女性各部位皮损，有6例分离出HSV，其中4例为非特异红斑，1例为裂隙，1例为疖肿性硬结。临床表现(2)颜面(口腔)单纯疱疹：主要由HSV-1引起，少数也可由HSV-2引起。1～5岁的儿童好发，其他年龄组也可发生。好发于颜面皮肤黏膜交界外，以唇缘、口角、鼻旁、眼周等处多见；侵犯口腔黏膜时表现为弥漫性龈口炎，口腔颊黏膜、上腭、舌、口底出现数个小水疱及浅在溃疡，局部炎症显著，常伴齿龈部的潮红肿胀。全身有发热、倦怠、食欲不振、咽喉疼痛、颈部淋巴结肿大等。病程7～10天，可自愈，但易复发。(3)生殖器疱疹(genitalherpes，GH)：

临床表现约85%以上的原发GH是由HSV-2引起，10%以上由HSV-1引起，英国和日本的发病报告已超过HSV-2，特别是女性。本病属STD之一。本病潜伏期可长达26周，一般在与排毒的性伴接触2～14天发病。皮疹出现于外阴部，在红斑基础上出现火柴头大小的水疱，单发或密集成簇状，可成批出现，常伴疼痛。水疱可破溃形成糜烂、溃疡，一般原发皮疹较广泛，女性原发症状较男性严重，多发于阴唇、阴道、肛周，可累及宫颈，表现为宫颈潮红小溃疡，有较多的分泌物，其次在大腿、阴阜、臀部也可发疹。临床表现新生儿患者的病情一般危重，病死率可高达85%以上。皮疹可先发于皮肤、口腔、眼部，迅速播散全身。中毒症状重，可有发热、肝大、黄疸；肺、肝、脑、消化道、肾上腺等各脏器受累，易并发病毒性脑膜脑炎，常于发病3～5天死亡，即使幸存的病儿也遗留神经后遗症。发生于早产儿和双生儿感染较严重。先天性HSV感染可引起婴儿畸形，表现为小头、颅内钙化、智力低下、发育迟缓等。(5)全身播散性单纯疱疹：多见于6个月～3岁儿童，特别是营养发育不良、患淋巴肉瘤及使用免疫抑制剂的儿童。临床表现初发表现为较严重的疱疹性口炎、外阴炎，迅速播散全身，为黄豆至蚕豆大小的脐窝状水疱，疱壁丰满透亮。患儿常有较重的全身症状、高热、惊厥、头痛、呕吐等，可因病毒血症引起疱疹性肝炎、肺炎、脑炎、胃肠炎等，死亡率较高。(6)疱疹样瘭疽：由HSV直接接种于破伤皮肤所致，最多见于手指指端，局部出现深在的群集水疱，局部潮红肿胀，剧烈疼痛，可伴发热、局部淋巴结肿大。全身症状轻，此型多见于医务人员如牙科医护人员、麻醉师等。临床表现2.复发性单纯疱疹常由各种诱因如发热、劳累、月经、胃肠功能紊乱等刺激而发病，约有20%～40%的原发HSV感染后可复发，每月或每6个月复发1次，常在同一部位多次反复发作。复发性单纯疱疹与原发性不同的是，出现一片簇集状的比较小的水疱或丘疱疹，常无全身症状。疹前局部皮肤有灼热、轻度瘙痒及感觉异常等前驱症状。最常发生于面部，特别在口周、颧部如口唇疱疹，其次是生殖器疱疹，发疹后常伴有轻度神经痛。复发性单纯疱疹多见于成人，儿童少见。并发症疱疹病损继发细菌性感染后，可加重临床症状。疱疹性角膜炎是导致失明的常见病因之一；生殖器疱疹则可能导致患者发生心因性及器质性的性功能障碍。胎儿宫内感染则可致早产，或先天畸形等。实验室检查利用PCR技术进行HSV基因检测，可提供单纯疱疹病毒在患者体内存在的直接证据；其灵敏度很高，可在数小时内做出检测报告，已成为临床诊断HSV感染或带毒状态的重要手段；但须在经过技术认证合格的实验医学实验室内进行，并在操作过程中注意避免污染。鉴于HSV-2隐性感染可能是男性不育的一个原因，对不育不孕门诊的就诊者，应将PCR技术检测HSV作为精液、宫颈液标本筛查的常规。疑及新生儿患有宫内HSV感染者，血清(可采脐血或足跟血标本)IgM型HSV抗体检测阳性即可确诊。实验室检查病毒细胞培养鉴定是HSV诊断的金标准，然而其技术条件要求较高，故难以在临床普遍推广。其他辅助检查组织病理早期表皮为网状变性的多房性水疱，聚合为单房性水疱，疱内有纤维蛋白、炎性细胞和气球变性细胞，核中可见嗜碱性包涵体(后期为嗜酸性)。真皮有炎性细胞浸润的患者可有血管炎改变。诊断凡体表部位具有典型疱疹损害者诊断不难；对损害仅存在于腔道深处，如生殖道、呼吸道、直肠的患者，倘疏于全面仔细的体检，则有可能误诊；对仅系内脏疱疹损害，而身体浅表等易暴露部位未出现疱疹的病例如疱疹性脑炎，临床正确诊断殊属不易。因此，注意搜集流行病学资料：例如疱疹患者接触史、高危人群(如多性伴性行为者)，以及既往疱疹病史，对提示诊断线索有重要帮助。鉴别诊断

1.带状疱疹沿身体一侧的周围神经呈带状分布、皮损为数目较多的簇集的水疱、丘疱疹，排列成带状斑片，基底炎症明显，常伴显著的神经痛。2.脓疱疮多发于儿童，夏秋季多见，接触传染性强，疱较大，有脓性分泌物形成的蜜黄色痂皮，散在分布。治疗

1.全身治疗及早足量使用抗病毒药物，可减轻症状，缩短病程并控制复发。(1)对原发性单纯疱疹可选以下药物：①阿昔洛韦(acyclovir，ACV)200mg，5次/d，7～10天，或400mg，3次/d，7～10天。严重播散性感染者，5～10mg/(kgd)，静脉点滴，每8h1次，5～7天。②伐昔洛韦（万乃洛韦）是阿昔洛韦的前体药，300mg，2次/d，7～10天。③泛昔洛韦(famciclovir，FCV)是喷昔洛韦的前体药，其生物利用度比阿昔洛韦高且用药方便。治疗250mg，3次/d，5～10天。(2)对复发性单纯疱疹如能在出现前驱症状或损害24h内开始治疗，效果更佳。用药同前。对于频繁复发患者，特别是生殖疱疹，为减少复发次数，可用每日抑制疗法；阿昔洛韦400mg口服，2次/d；伐昔洛韦（万乃洛韦）300mg，1次/d，或泛昔洛韦125～250mg，2次/d，以上药物均需长期服用，一般服用4个月到1年。研究证明，阿昔洛韦每日抑制疗法确实有效而且耐受性好，安全可靠。其他抗病毒药物，如阿糖腺苷、膦甲酸等可抑制病毒DNA聚合酶，对耐阿昔洛韦的单纯疱疹治疗有效。治疗曲氟尿苷（三氟胸苷）已被证实治疗HSV性角膜炎有效。西多福韦(cidofovir)是一种胞嘧啶核苷类似物的新药，它含有一个与病毒TK活性无关的磷酸基，其抗病毒谱较阿昔洛韦和喷昔洛韦广泛，该药除有抗病毒活性外，还有抗人类乳头瘤病毒的活性，在治疗AIDS患者并有HSV感染、CMV感染及耐阿昔洛韦毒株感染中具有特别优势。对严重的HSV感染，特别是全身播散性感染可酌情应用干扰素α、阿地白介素（IL-2）、转移因子、胸腺素、卡介菌多糖核酸等免疫调节剂。治疗禁用皮质类固醇激素以免扩散。2.局部治疗以消炎、干燥、预防感染为原则。局部可用复方锌铜溶液或3%硼酸溶溶液湿敷，有感染者可用0.1%依沙吖啶（利凡诺）溶液湿敷。对生殖器疱疹可用1/50000高锰酸钾溶液清洗。外用0.1%碘苷（疱疹净）溶液或0.5%酞丁安搽剂或干扰素α-2α-2b凝胶、1%喷昔洛韦霜剂等。口腔损害可用1%～2%过氧化化氢（双氧水）、生理盐水、金银花、菊花溶液漱口，贴敷口腔消炎薄膜或金甘油等；眼部损害可用0.1%～0.5%碘苷（疱疹净）溶液、3%阿昔洛韦（无环鸟苷）、曲氟尿苷（三氟胸苷）眼药水点眼。治疗3.物理疗法对顽固易复发的严重者可作紫外线照射，疼痛者可用音频电治疗。4.中医疗法辨证用药法宜清解肺胃毒热。法宜缓解毒素，方用枇杷清肺饮、龙胆泻肝汤，或用解毒清热汤加减：黄芩10g、黄连10g、栀子10g、野菊花30g、公英30g、枇杷叶15g、地丁15g、花粉15g、蚕休15g。单方成药：黄连上清丸、牛黄解毒丸、板蓝根冲冲剂等。外用药物：红斑水肿、小水疱时可用黄柏、生地榆或马齿苋30g煎水后冷敷或2%冰片、5%明矾洗剂或外涂雄黄洗剂。治疗糜烂结痂时可用甘草油清理后用甘草油调祛湿散外涂或地龙糖浆(活地龙清水洗净，加白糖适量置于瓶中，1～2h后即化为水，去渣备用)。痂皮干时可用黄连膏、紫草地榆油膏。

预后单纯疱疹病损有自限性，患者的全身症状大多较为轻微，一般预后良好；但发生于特殊部位的疱疹损害则有可能导致严重后果，值得警惕。此外，新生儿及各种原因造成的免疫力低下者感染单纯疱疹病毒后，则可能播散累及重要脏器，预后严重。预防新生儿、免疫功能低下者、湿疹等慢性皮肤病患者，尽可能避免与本病患者接触。患生殖器疱疹的孕妇，宜行剖宫产，可避免婴儿产道感染。生殖器疱疹患者应避免性生活，避免磁疗可减少其传播。对反复性女阴疱疹要定期作