腑病辨证2017.7课件

腑病辨证澧县中医医院卢小玲2017.7.27回顾脏病辨证内容归纳总结：

心病证候证型辨证要点虚证气心气虚心悸+气虚血心血虚心悸，失眠多梦，健忘+血虚阴心阴虚心悸，失眠多梦，心烦+阴虚阳心阳虚心气虚+寒象（痛）心阳暴脱心阳虚→亡阳实证火心火亢盛心火上炎下移+火热痰痰迷心窍神志异常+痰浊火+痰痰火扰神神志异常+痰+火热痹阻心脉痹阻心悸怔忡+闷憋疼痛+痰瘀气寒瘀瘀阻脑络头痛，头晕+血瘀证型对寒热的喜恶口渴与否面色四肢的温凉二便舌象脉象寒证恶寒喜暖口不渴饮或喜热饮晄白逆冷大便稀溏小便清长舌淡苔白滑脉迟或紧热证恶热喜凉口渴喜冷饮红赤灼热大便干结尿少色黄舌红苔黄脉数（三）虚证和实证鉴别表归纳总结：肺病证候证型辨证要点虚证肺气虚咳喘无力+气虚肺阴虚干咳，少痰（粘、血）+阴虚实证表证风寒犯肺咳，痰（清稀）+风寒表证风热犯肺咳，痰（黄稠）+风热表证风水相搏水肿（阳水）+表证（偏寒、偏热）燥邪犯肺干咳少痰+干燥+表证（偏寒、偏热）里热肺热炽盛咳喘+里实热痰热壅肺咳喘，多痰+里实热痰饮寒痰阻肺咳喘+寒痰内盛饮停胸胁胸胁饱胀+咳唾引痛归纳总：肝病证候证候辨证要点虚血肝血虚头目筋爪失养+血虚阴肝阴虚目、筋、经失养+阴虚实气肝郁气滞情志+肝经胀痛+月经不调火肝火炽盛肝经+实火寒寒凝肝脉肝经冷痛+寒象虚实夹杂肝阳肝阳上亢上实（肝火旺）+下虚（肾阴虚）肝风内动肝阳化风肝阳上亢+动风（中风）热极生风高热+动风（抽搐）阴虚生风阴虚+动风血虚生风血虚+动风腑病辨证

一、辨证概要1、生理病理与显症特点（1）腑居腹内，位分中下——脘腹痞满胀痛（2）腑为腔器，容纳、传导、化物——饮食、二便出入不畅（3）六腑以通为用，以降为顺——气机不通，浊气上逆

腑病辨证六腑的生理功能：胃：仓廪之官，水谷之海，主受纳腐熟水谷小肠：受盛之官，主受盛化物，分清泌浊大肠：传导之官，吸收水分，排出糟粕胆：中清之腑，主决断，与情志有关膀胱：州都之官，储藏排泄尿液常见证候：胃（小肠）：虚—气、阴、阳

实—寒、热、饮、食、气滞、虫积大肠：邪热、津亏、湿热其他：膀胱湿热，胆郁痰扰一、胃气虚证涵义：胃气虚弱，功能减退的证候病因病机：饮食不节消化↓劳倦伤中受纳、腐熟、和降失常久病失养胃气上逆临床表现：消化↓：食少，胃脘隐痛喜按，痞胀、食后尤甚气逆：嗳气，恶心，泛呕气虚证：面色萎黄辨证要点：胃（食少、隐痛、痞胀）+气虚胃气虚证与脾气虚证常常兼见，而共见气虚症状。脾气虚以健运失职,所见的食后腹胀，大便溏薄、水肿为特点；胃气虚则以受纳、腐熟减退,所见的胃脘隐痛、食欲不振，食物消化，嗳气或呕恶为特征。此区别当熟悉之。二、胃阳虚证涵义：胃阳不足，虚寒内生的证候病因病机：饮食失节消化↓药物寒凉胃阳虚脾胃素虚胃阳↓临床表现：消化↓：食少，脘痞，泛吐清水或不消化食物胃阳↓：胃脘冷痛，喜温喜按，口淡不渴阳虚证：胃寒肢冷，舌淡胖嫩，脉沉迟无力辨证要点：胃（冷痛、喜按）+阳虚三、胃阴虚证涵义：胃阴不足，胃失濡润、虚热内扰的证候虚热不明显者，为胃燥津亏证病因病机：温热病后期胃纳失权情志化火胃阴耗伤虚热内生吐泻，辛辣、药物滋润↓临床表现：胃纳失权：嘈杂，痞胀不适，饥不欲食，干呕，呃逆虚热内生：灼痛隐隐，或胃脘烧灼感滋润↓：口干咽燥，大便干结阴虚证：舌脉辨证要点：胃（嘈杂，灼痛，饥不欲食）+阴虚五、寒滞胃肠证涵义：寒邪侵袭胃肠，胃脘、腹部冷痛的实寒证候病因病机：饮食生冷外感寒邪临床表现：寒凝：脘，或腹部冷痛（急、剧）胃失和降：恶呕、泛吐清水肠道传导失司：腹泻清稀，或腹胀便秘寒象：肢冷，面白或青，口淡不渴，舌脉辨证要点：脘腹冷痛+实寒证胃肠寒凝寒凝胃失和降肠失传导六、寒饮停胃证涵义：寒饮停滞于胃，胃失和降的证候病因病机：饮食不节劳倦内伤临床表现：饮留于胃：脘腹痞胀，水声漉漉，呕吐清涎清阳不升：眩晕舌脉辨证要点：脘腹痞胀、水声+呕吐清涎八、胃肠气滞证涵义：胃肠气机阻滞的证候病因病机：内伤情志、饮食外邪或病理产物内扰临床表现：气机阻滞：脘、腹胀痛走窜，或便秘欲吐欲泻，泻下不爽气机走窜：嗳气，肠鸣，矢气舌脉：苔厚腻，脉弦辨证要点：胃胀痛+气机走窜九、虫积肠道证涵义：寄生虫积滞肠道的证候病因病机：寄生虫气血运行阻滞耗伤气血临床表现：虫证：便虫、吐蛔、实验室检查特殊征象：嗜异、齘齿、虫斑、白睛蓝斑等全身症状：面黄肌瘦，嘈杂，腹部条索状硬块，剧痛辨证要点：虫+腹痛，消瘦

应熟悉的是：肠热腑实证在六经辨证中称为阳明腑实证，在卫气营血辨证中属气分证，在三焦辨证中属中焦病证。名词：热结旁流——热结大肠，燥屎内踞而邪热又迫津下泄，稀水恶臭不堪，即谓“热结旁流”。十一、肠燥津亏证涵义：津液亏虚，肠失濡润，传到失司的证候病因病机：素体阴虚、年老汗吐下，久病临床表现：肠失濡润：便秘浊气上泛：口臭，头晕燥热内生：口干、舌红少津，苔黄燥，脉细涩辨证要点：便秘+津亏阴血、津液亏耗【概念辨析】

胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别〈分析〉二者均可见阴亏失润之口干、大便干结，区别在于：

胃阴虚证为胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。以胃失和降见症（胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆）与阴亏失润（口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细而数）的表现为辨证要点。

肠燥津亏证为大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候，以大便燥结，难以排出及津亏失润见症为辨证重点，伴见头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。十二、肠道湿热证（大肠湿热证）涵义：湿热内蕴，阻滞肠道所表现的证候病因病机：暑湿热外邪，或饮食不洁湿热蕴结肠道临床表现：肠道：腹痛，肛门灼热泻：泄泻，或暴注下泄，色黄而臭痢：里急后重，下利脓血、赤白粘冻湿热：小便短赤，身热口渴，苔黄腻，脉滑数辨证要点：泻、或痢+湿热应熟悉的是：肠道湿热证在三焦辨证中属下焦病证。十三、膀胱湿热证涵义：湿热蕴结膀胱，气化不利所表现的证候病因病机：感受湿热，饮食不节→湿热内生→下注膀胱临床表现：尿路综合征：频、急、痛，排尿灼热涩痛尿变化：小便短、赤，或尿血，砂石，浑浊湿热：发热腰痛，舌红苔黄腻，脉数辨证要点：尿频、急、痛+湿热十四、胆郁痰扰证涵义：痰浊或痰热内扰，胆郁失宣的证候病因病机：情志→化火→灼津成痰→痰热内扰→胆郁失宣临床表现：情志失调：胆怯易惊，惊悸，胸胁闷胀，太息胆气犯胃：口苦，恶呕痰涎上犯头目：头晕目眩热扰心神：惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安痰浊内盛：多痰，舌脉辨证要点：惊惕、失眠+痰盛疑难点：

肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因

〈分析〉肝血虚证因肝血不足，所系组织器官失养，故见头晕，兼见血虚诸症；肝阴虚证因肝之阴液亏损，阴不制阳，头目、筋脉、肝络失于滋润故见头晕，兼见虚热内扰之症；肝火炽盛证因肝经火盛，气火上逆，扰乱清窍而见头晕，兼见火热炽盛之症；肝阳上亢证因肝肾阴亏，肝阳亢扰于上而见头晕，兼见阴亏于下之症；胆郁痰扰证因痰热内扰于上而见眩晕兼见，胆失疏泄之症；

肝风内动证因各种原因致内风"动摇"而见眩晕，兼见各自成因的不同见症。疑难点：

胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？〈分析〉前者多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。症见胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦数。属实证范畴；

后者是指因心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。临床表现为心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。

二者病位不同，性质亦异。

脏腑兼证概念：两个或两个以上脏腑病证并见者（包括同时为病和先后传变）。。脏脏相兼---如心肾不交、肝脾不调腑腑相兼---如胃肠食滞、胆胃不和脏腑相兼---如肝气犯胃、肝胆湿热当明确的是，脏腑兼证不等于两个以上脏器证候简单相加，而是疾病在表里脏腑、脏腑的生克乘侮、气血津液等诸多方面的综合体现如肝与胆的疏泄，脾与胃的升降相因，纳运结合等。因此，辨证时应注意辨析脏腑之间有先后、主次、因果、生克等关系，才能明确病理机制，作出恰当的辨证施治。二、病理传变特点

１、脏腑表里相传

2、脏腑彼邻相兼

3、脏腑气血相损

脏病实,则外及于腑---肝胆湿热腑病虚,则内夺于脏---脾胃气虚心主血、肝藏血---心肝血虚肺主气、脾生气---肺脾气虚肾主命火,脾主中土---脾肾阳虚心肺同居上焦.---心肺气虚肾与大肠同居下焦---肾虚肠滑4.脏腑生克乘侮相传脾与肾等。一、心肾不交证涵义：指因心肾水火既济失调，心肾阴虚阳亢证候病因病机：情志化火心阴↓久病、房劳肾阴↓临床表现：心阴↓：失眠、多梦、惊悸、心烦肾阴↓：腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精阴虚辨证要点：心阴↓+肾阴↓二、心肾阳虚证涵义：心肾阳气虚衰，温煦、运化无力的证候水肿明显者称为水气凌心证病因病机：心阳虚血行瘀滞心肾阳虚肾阳虚水湿内停临床表现：心阳虚：心悸怔忡、唇甲青紫肾阳虚：腰膝酸冷、肢体浮肿、小便不利阳虚。辨证要点：心悸+水肿+阳虚三、心肺气虚证涵义：心肺合并气虚的证候。病因病机：久病咳喘主血↓劳倦年高主气↓临床表现：心气虚：胸闷心悸、唇舌淡紫、脉结代肺气虚：咳喘无力、咳痰清稀气虚。辨证要点：心悸+咳喘+气虚心肺气虚五、心肝血虚证涵义：血液亏少，心肝失养的证候病因病机：消耗↑：思虑过度、久病、失血生成↓：脾虚临床表现：心血虚：心失养+神失养肝血虚：头目、筋爪、冲任失养辨证要点：心血虚+肝血虚六、脾肺气虚证涵义：脾肺两脏气虚的证候病因病机：饮食不节→脾气虚久病咳喘→肺气虚临床表现：脾气虚：肺气虚：辨证要点：脾气虚+肺气虚七、肺肾气虚证涵义：肺肾气虚，摄纳无权的证候病因病机：久病咳喘→肺气亏虚-久病、房劳、先天、年高→肾气亏虚→肾不纳气临床表现：肾不纳气：呼多吸少、腰膝酸软、耳鸣、尿随咳出肺气虚：咳喘无力，气短而喘+气虚辨证要点：久病咳喘+呼多吸少+肺肾气虚八、肺肾阴虚证涵义：肺肾阴液亏虚，虚热内扰的证候病因病机：燥热、久咳、痨病→肺阴虚久病、房劳→肾阴虚临床表现：肺阴虚：肾阴虚：骨髓官窍、冲任、虚热内扰（男女）辨证要点：肺阴虚+肾阴虚九、肝火犯肺证涵义：肝火炽盛，上逆犯肺的证候病因病机：郁怒化火、邪热内蕴→肝火→犯肺邪热蕴肺→肺热→肝郁化火临床表现：肝火上炎：胸胁灼痛，易怒，头晕胀痛、面目红赤，口干口苦肺失清肃：咳嗽、咳血，痰黄稠舌脉：舌红苔黄，脉弦数辨证要点：咳（黄痰或血）、胸胁灼痛、易怒+实热十、肝胆湿热证涵义：湿热内蕴，肝胆疏泄失常的证候。又称肝经湿热证病因病机：外感湿热内生：脾失健运，过食肥甘临床表现：肝胆气滞：胁肋灼痛、胀痛；或胁下痞块胆汁外溢：黄疸（阳黄），口苦肝经湿热：阴部瘙痒，带下黄秽臭脾失健运：纳呆，厌油腻，泛恶欲吐；腹胀；大便不调邪居胆经：寒热往来湿热内蕴：发热口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数辨证要点：胁肋胀痛，黄疸，阴痒，带下+湿热湿热蕴阻肝胆十一、肝胃不和证涵义：肝气郁结，胃失和降的证候。又称肝气犯胃证，肝胃气滞证病因病机：情志→肝郁气结→犯胃→胃失和降临床表现：肝气郁结：情志，胁肋，气机胃失和降：胃脘部胀痛，吞酸嘈杂；嗳气，呃逆；食少辨证要点：肝气郁结+胃失和降十二、肝郁脾虚证涵义：肝失疏泄，脾失健运的证候，又称肝脾不调证病因病机：情志不遂→肝失疏泄→木郁乘土→脾失运饮食劳倦→脾失健运→土反侮木→肝失泄临床表现：肝气郁结：脾失健运：脾虚；便溏不爽，肠鸣矢气，痛泻，溏结不调辨证要点：情志，胁肋+腹胀、便溏十三、肝肾阴虚证涵义：肝肾阴液亏虚，虚热内扰的证候病因病机：情志化火→肝阴↓久病、热病、房劳→肾阴↓临床表现：肝阴虚：肾阴虚：辨证要点：肝阴虚+肾阴虚十四、脾肾阳虚证涵义：脾肾阳气亏虚，虚寒内生的证候病因病机：久泻久痢（脾久病）→脾阳虚水邪久居（肾久病）→肾阳虚临床表现：脾阳虚：腹冷痛绵绵，泄泻，水肿+阳虚肾阳虚：腰膝酸冷，久泻、五更泄，水肿+阳虚辨证要点：久泻久痢+水肿+腰腹冷痛+阳虚阳气互损小结

脏腑辨证是临床各科的诊断基础，是辨证体系中的重要组成部分。简言之，脏腑辨证是以脏腑为纲，对疾病进行辨证。

脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论依据，故熟悉各脏腑的生理功能及其病变特点，是脏腑辨证的基本方法。

病因病性辨证是脏腑辨证的基础，二者之间有着相互交织的“纵”“横”关系，临床既可按脏腑病位为纲，区分不同的病因病性，也可在辨别病因病性的基础上，再根据脏腑的病理特点，从而确定脏腑病位。

此外，在进行脏腑辨证时，要从整体观角度分析脏腑病变所属证候，以便全面而正确地判断病情。

病案分析

1.朱XX，男，48岁，干部。心悸，短气，乏力1年。患者既往身体欠佳，近1年来自觉心悸，胸闷，自购补药数种后效果不显。最近心悸发作频繁，神疲乏力，上楼时提气不上，稍事活动则汗出、气短，心悸加重。舌质浅淡，舌苔薄白，脉虚无力。要求：（1）作出病情分析；（2）提出脏腑辨证。辨证结果:心气虚证病情分析:患者以心悸、胸闷为主症,可知病位在心;病人既往身体欠佳,近1年来神疲乏力,气短,自汗,脉虚元力,是气虚的表现。综上所述,故辨证为心气虚证。

2.董某,女,21岁,学生。自述近两月来时感心悸头晕,寐少梦多,记忆力减退,伴月经量少色淡。望其面色淡白无华,舌质色淡脉象细弱。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。

辨证:心血虚证。分析:心悸、寐少、梦多、健忘:心血不足,心本脏及心神失养。

头晕面白:心血亏虚,血不上濡头面。

月经量少色淡:血液亏虚,冲任失充。

舌淡脉细弱:心血不足,舌脉不充。

3.钱XX，男，57岁，教授。反复发作咳喘六年，加重1月。自诉喘咳6年，每年冬春加重，某医院诊断为慢性支气管炎。此次咳喘发作已有月余，不欲饮食，气少懒言，时有气不接续之感。工作后喘咳明显加重，更觉疲劳，虽已服四环素、喘息定等，但疗效甚微。查：慢性病容，呼吸稍促，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉缓无力。要求：（1）病情分析（含病位、病性）；（2）作出辨证。辨证:病性为气虚,肺气虚证。分析:患者反复发作咳嗽气喘,其病位在肺；病己6年之久,且伴有少气懒言,纳少气短,舌质淡嫩,脉缓无力,其病性为气虚,故本证为肺气虚证。肺气不足,故有气不接续,动则更甚；四环素、喘息定等祛邪而不扶正,故治后疗效甚微。4.张某,男,65岁。症见眩晕耳鸣多梦,腰膝酸软无力,胁胁隐痛,五心烦热盗汗。舌红少苔,脉细数。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。

辨证:肝肾阴虚证。分析:腰膝酸软:肝肾阴虚,腰膝失养。胁胁隐痛:肝肾阴虚,胁肋失养。眩晕耳鸣,失眠多梦:肝肾阴虚,头窍失养。舌红少苔脉细数:肝肾阴虚,虚阳上亢之象。

5.李某,男，29岁。自述遗精早泄已2年，每月10余次，伴见头晕耳鸣、健忘、心烦少寐，惊悸多梦，腰酸膝软，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。要求:提出辨证方法提出辨证结果作出病情分析辨证方法:脏腑辨证

辨证结果:心肾不交证

病情分析:久患遗泄,为相火妄动，扰动精室，精关失固,则遗泄频作；肾阴亏于下，心火亢于上，水火失济，心神不得安宁故见心烦少寐，惊悸多梦；肾阴亏虚，骨髓不充，脑髓失养，则见头晕耳鸣，健忘；肾亏腰膝失养则见腰膝酸软；虚火内炽则潮热盗汗，五心烦热，虚火上炎，口津缺乏，失于滋润，则口咽干燥。舌红少苔，脉细数为阴虚火旺之证。

6.吴某,男,58岁,既往有肝炎病史,近半年肝区胀痛,窜痛,急躁易怒,疲乏无力,纳呆腹胀，肠鸣腹痛欲泻，泻后痛减，苔白脉弦缓。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。

辨证：肝郁脾虚证分析：肝失疏泄，气机郁滞，故见胸胁胀满窜痛；肝失柔和之性故急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾失健运，故见纳呆，腹胀；气滞湿阻，则肠鸣腹泻，气滞不通则腹痛，泻后气机得畅，故泻后痛减；疲乏无力为脾虚之象；苔白脉弦缓，为肝郁脾虚之象。7.高某,女,18岁,学生。因高考落榜,烦躁失眠，近日胡言乱语,哭笑无常,