继发性皮质功能不全及激素替代治疗课件

一例低钠血症&

激素长期替代治疗监测李桃园2012-8-10刘**，男，59岁主诉：恶心呕吐1月余，踝关节疼痛25天个人信息时间1月余前因“感冒”，自觉低热、乏力、头痛、周身酸痛，就诊于当地医院，予感冒药后缓解不明显，后进食油腻出现恶心呕吐，伴腹泻一次，就诊于当地医院诊为急性胃肠炎，予西咪替丁、黄连素、藿香正气治疗，缓解不明显。查Na109.6mmol/L，Cl72.6mmol/L。25天前双腕、踝关节疼痛，就诊于安贞医院，无明确诊断，未予治疗。6天前因关节疼痛明显入我院风湿免疫科，诊为“反应性关节炎、肝血管瘤”，治疗后关节疼痛缓解，但乏力无改善，食欲仍差，查Na117mmol/L，Cl85mmol/L，K4.6mmol/L，WBC3.47*109/L，NEUT1.7*109/L，RBC3.82*1012/L，HGB115g/L，PLT249*109/L，MCV85.8fL，予浓氯化钠静滴，查Na123mmol/L2012.4.10以“低钠血症，原因待查”转入内分泌科进一步诊治。自发病以来，大便1-2次/日，质稀；尿频、尿少，夜尿多，近一月体重减轻5kg。现病史体温36.5°，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/84mmHg发育正常，消瘦，神志淡漠、精神差、语缓，食欲差、乏力；皮肤苍白干燥，弹性尚可；甲状腺无肿大；心肺腹查体无异常，腹部可见手术疤痕；双足皮肤可见多处破溃，左侧足背略水肿；诉近2日左眼视物不清，眼部上侧似有物遮挡，间断发生。查体中年男性，亚急性起病1月余前出现乏力、恶心呕吐，查Na109mmol/L，消化道对症治疗未缓解，6天前因关节疼痛收入我院风湿免疫科，予静脉补钠，血钠未升至正常，今以“间断性恶心、呕吐1月余”转入我科。发病以来患者食欲差、神志淡漠、乏力，皮肤苍白干燥，尿频、尿少，夜尿多，性欲减退，体重减轻5kg。30年前行阑尾切除术，否认其他慢性病、传染病、外伤史。否认家族性遗传病史病例特点低钠血症反应性关节炎肝血管瘤肝囊肿萎缩-浅表性胃炎，幽门螺杆菌感染初步诊断入院前4D入院前3D入院前2D入院前1D入院当天吉法酯100mgtid氨糖美辛肠溶片200mgbid浓氯化钠注射液10%20ml氯化钠注射液0.9%250ml葡萄糖氯化钠注射液5%500ml葡萄糖注射液10%250ml枸橼酸莫沙必利分散片5mgtid嘱自买盐胶囊服用（量不详）用药史补钠指征血钠<110mmol/L，或有严重反应迟钝、意识淡漠，应及时补充高渗氯化钠（3%）补钠量=(135-血钠)×体重×0.6补钠量(mmol)/17=氯化钠(g)补钠速度先补一半，观察后再补速度以每小时血钠升高0.5mmol/L为宜补钠原则稀释性低钠输G稀释性作用加重低血钠非休克患者不应补充葡萄糖用药史分析—输葡萄糖胃镜结果示萎缩-浅表性胃炎心电图无明显异常胸部CT未见异常结核菌素试验阴性垂体MRI平扫未见异常颅脑MRI增强示脱髓鞘病变可能性大辅助检查限水，每日入水800-1000ml利尿监测电解质、肾功、出入量、体重、血压找出病因，对原发病治疗治疗计划容量轻度增加血渗透压偏低<280mOsm/kg尿渗透压升高尿钠增多补盐水效果不佳SIADH？肾上腺皮质功能减退？（ACI）孤立性ACTH缺乏？诊断思路0AM8AM血清皮质醇(ug/dl)0.51(2-12)0.37(5-25)ACTH(pg/ml)308.19(<80)时间尿皮质醇（ug/24h）4.11-1278.75(20-80)4.12-1311.96(20-80)卧位肾素(ng/ml)0.020.05-0.79血管紧张素Ⅰ(pg/ml)0.04血管紧张素Ⅱ(pg/ml)35.9128.2-52.2醛固酮(ng/ml)0.060.059-0.174注射用促皮质素25iu+5%葡萄糖注射液500ml8AM开始，静滴8h，连续3天（D16-18）鉴别原发性/继发性肾上腺皮质功能低下ACTH兴奋试验尿游离皮质醇（ug/24h）对照178.75尿游离皮质醇（ug/24h）对照211.96ACTH兴奋试验（ug/24h）兴奋178.12ACTH兴奋试验（ug/24h）兴奋2755.14ACTH兴奋试验（ug/24h）兴奋372.06血清钠浓度(mmol/L)泼尼松5mgqd取消限水日期入量/出量(ml)体重(kg)血钠(mmol/L)尿钠(mmol/L)BUN(mmol/L)UA(umol/L)血压(mmHg)血糖(mmol/L)D1591313.1117110/845.5D2219017131107/643.95D33020/1650126923.81245.6D4290/18001213.3115110/705.4D5440/700126100/70D6500/600128D7935/25013284/64D8880/55013710.0826396/585.91D9730/35013994/68D101220/30050.413596/60D111380/50050.613910.627590/645.0D121540/45050.713990/60D131220/65051.21398.98219100/703.57D141630/48051.5140是否需要补钠？如何补钠？利尿剂的应用是否合适？继发性肾上腺皮质功能低下的激素替代治疗方案长期应用激素替代治疗的监测指标和注意事项血糖、钠、钾、钙、磷治疗问题稀释性低钠首要措施是限水补钠指征血钠<110mmol/L，或有严重反应迟钝、意识淡漠，特别是出现脑水肿时，应及时补充口服盐胶囊/高渗盐水？补钠原则模拟生理性激素分泌周期给药初始剂量按氢化可的松0.3-0.5mg/kg/d，即泼尼松0.075-0.125mg/kg/d5mg以内，8am一次性服用超过5mg，可8am给2/3，14pm-15pm给1/3应激时，必需在医师的指导下增加剂量轻度应激：增加1倍，直至痊愈重度应激：增加2-3倍应激过后逐步减至维持量激素替代治疗方案剂量调整主要根据临床表现剂量不足：乏力过量：体重过度增加参考尿皮质醇水平嘱患者不可自行停药或改变剂量激素替代治疗方案不良反应监测血糖骨质疏松血压血电解质：钾、钠、钙、磷血常规是否恢复？激素替代治疗方案TZD?二甲双胍?高血糖治疗骨量丢失，骨结构改变，增加了骨折的发生率骨量丢失程度随着治疗剂量和时间的变化而变化。在最初治疗的6个月里，骨量丢失最严重（5%～15%），接着以每年2%的速率丢失，骨小梁比皮质骨更受影响。最明显的丢失通常发生在每日7.5mg或者更高的剂量，并且治疗时间至少3个月以上。当剂量少于7.5mg・d-1时，髋和脊柱骨折发生的危险性依然增加。vanSTAATPetal.JBoneMinerRes，2003，15:993-1000.

糖皮质激素导致骨质疏松http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=chs对钙和磷酸盐代谢的作用造成肠道钙吸收的降低和肾脏钙排泄的增加，导致负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进，进而促进骨吸收。对性激素的作用降低内源性垂体促性腺激素水平，抑制肾上腺雄激素合成，雌激素及睾酮合成减少。抑制骨形成抑制成骨细胞增殖、与基质结合。

糖皮质激素导致骨质疏松补充丢失的钙及维生素D抑制骨吸收--双磷酸盐可作为糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。增加股骨近端和脊柱BMD降低椎体骨折危险性糖皮质激素性骨质疏松治疗补充性激素治疗降钙素类:如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。骨形成促进剂:甲状旁腺素氨基端片段(PTH1-34)氟制剂糖皮质激素性骨质疏松治疗不良反应叠加致溃疡：NSAIDs致感染：免疫抑制剂、疫苗致高血糖：噻嗪类利尿药致精神症状：三环类抗抑郁药酶代谢影响慎重合用药物糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南vanSTAATP，LEUFKENSHG，ABENHAIML，etal.Useoforalcorticosteroidsandriskoffractures［J］.JBoneMinerRes，2003，15:993.1000.PRINCEM，BANERJEEC，JAVEDC，etal.ExpressionandregulationofRunx2.Cbfa1andosteoblastphenotypicmarkersdur-ingthegrowthanddifferentiationofhumanosteoblasts［J］.JCellBiochem，2001，80:424.440.董友，郭昭庆，宋存理，PPARγ在糖皮质激素诱导的骨质疏松中的表达［J］.中国比较医学杂志，2003，13（3）:150.154.万学峰，牛文光，惠艳.糖皮质激素性骨质疏松的治疗进展［J］.临床荟萃，2004，19（18）:1075.1077.WEINSTEINRS，JILKARL，PARFITTAM，etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytes