糖尿病的诊断与分型及并发症的认识课件

糖尿病的诊断与分型

及并发症的认识

2你知道下列数字吗？

目前全球糖尿病平均患病率大约为7.5%；现今全球共有糖尿病人超过2.3亿，并以每年新增700万的速度递增；全球每年糖尿病死亡人数约350万(与爱滋病人群相同)；每年11月14日为世界糖尿病日。国际糖尿病联盟（IDF）第19届大会提供，2006.12糖尿病的定义

糖尿病是胰岛素分泌缺陷或∕和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻

AmericanDiabetesAccosiation,2003糖尿病的诊断DM诊断标准：症状+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

ADARecommandation,20036IGT诊断标准：OGTT中，2HPG＜7.8mmol/L（140mg/dl）为正常；≥7.8mmol/L~＜11.1mmol/L

（即≥140~＜200mg/dl）诊断为IGT。7

IFG诊断标准：

FPG＜6.1mmol/L（110mg/dl）为正常；

≥6.1~＜7.0mmol/L

（即≥110~＜126mg/dl）为IFG。8

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：

WHO推荐：75克无水葡萄糖，250~300ml水，

5分钟内饮完，2小时再测静脉血浆糖；儿童按1.75克/kg体重计算，总量≯75克；正常：空腹＜6.1mmol/L（110mg/dl），糖负荷后2小时＜7.8mmol/L（140mg/dl）。

人群中血糖分布情况图示糖尿病IGR空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT

新分型包括临床阶段及病因分型两方面：

（1）临床阶段分型指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过：正常血糖阶段高血糖阶段—IGT或/和IFG、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段糖尿病的分型（WHO）（2）病因分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将其进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类：

1、1型糖尿病（A.免疫介导性B.特发性）

2、2型糖尿病

3、其他特殊类型糖尿病（包括8个亚型）

4、妊娠糖尿病

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新分型与旧分型方案不同之处：

1、以1型、2型代替I型、II型

2、取消IDDM/NIDDM

3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）

4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型

5、保留妊娠糖尿病糖尿病新分型

1型糖尿病

(胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)

－免疫介导性－特发性(WHO咨询报告，1999)免疫介导性1型糖尿病1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2、体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体3、易伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病

本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人迟发型自身免疫糖尿病LADA）。特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型没有胰岛b细胞自身免疫损伤的证据b细胞功能丧失20血浆胰岛素浓度

时间（分钟）μu/ml2型糖尿病

占我国糖尿病群体中大约90%以上；

2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。其他特殊类型糖尿病1.胰岛β细胞功能遗传性缺陷

12号染色体，肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因突变，即MODY37号染色体，葡萄糖激酶(GCK)基因突变，即MODY220号染色体，肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因突变，即MODYl

线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其他发生在青少年的成人型糖尿病（MODY）WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点

MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因

不同类型MODY的临床特点

MODY1 MODY2 MODY3 HNF-4a 葡萄糖激酶 HNF-1a

空腹高血糖 0-­­­­ 0-­­ 0-­­­­

餐后高血糖 ­­-­­­­0-­­

­­-­­­­诊断时最小年龄 7-9岁 1岁 5岁需要胰岛素治疗的比例30%2% 30%晚期糖尿病并发症常见 少见 常见病理生理细胞细胞细胞各类MODY所占比例5% 10-15% 60-75% 其他类型的MODY临床资料缺乏2.胰岛素作用遗传性缺陷

A型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4.内分泌腺病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他5.药物或化学物诱导：

Vacor(杀鼠剂)、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）

妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已,所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认

妊娠糖尿病妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)

血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验

空腹 -- 105mg/dl (5.8mmol/L) 1-小时 140mg/dl 190mg/dl(7.8mmol/L) (10.6mmol/L)

2-小时-- 165mg/dl (9.2mmol/L) 3-小时 --145mg/dl 8.1mmol/L妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2)24-28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时7.8mmoL/L者应进行100g葡萄糖诊断试验；在100g葡萄糖诊断试验中,4次血糖测定值只要有任意2个或

2个以上≥以上标准即可诊断；对于年龄<25岁,体重正常,无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇,无须常规筛查；对于年龄≥25岁或虽＜25岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇,必须在怀孕24-28周进行筛查。33糖尿病急性并发症酮症酸中毒非酮症高渗综合征乳酸性酸中毒低血糖昏迷34糖尿病酮症酸中毒

(Diabeticketoacidosis,DKA)定义：由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。35流行病学资料西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％大于64岁的患者，死亡率达20％年轻人的死亡率为2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina36常见诱因

1.严重感染；

2.胰岛素治疗中断或不适当减量；

3.暴饮暴食；

4.严重应激状态：外伤、手术、妊娠、分娩等；

5.部分病例不明原因(自发性)。37主要发病机理脂肪动员和分解增加胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒38病理生理特点1.酸中毒：乙酰乙酸、β-羧丁酸、丙酮；2.严重失水：渗透性利尿、大量排酸失水、胃肠道症状；3.电解质紊乱：失盐（尤其是失K+）；4.携带氧系统失常：pH↓→Hb与氧的亲和力↓（直接作用）;2，3-DPG↓→Hb与氧的亲和力↑（间接作用）；5.周围循环衰竭和肾功能衰竭；6.中枢神经功能障碍。39临床表现1.多饮、多尿、口渴、乏力；2.恶心呕吐、食欲减退；3.头痛、烦躁、嗜睡；4.呼吸深、大、快速，呼气中有烂苹果味；5.失水症、休克；6.意识障碍，甚至昏迷（约10%）等。40实验室检查1.尿糖、尿酮强阳性；2.血生化：血糖↑（300—600mg/dl）；血酮↑（＞50mg/dl）；酸中毒CO2结合力↓、PaCO2↓、pH<7.35、剩余碱负值增大>-2.3mmol/L；血K+:可高、可低、可正常。41诊断和鉴别诊断诊断：①血糖明显升高，>16.7mmol/L，尿糖阳性；②血酮升高，出现尿酮；③代谢性酸中毒；④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与饥饿性酮症、糖尿病高渗综合征、乳酸性酸中毒鉴别。42治疗原则1.积极补液补液种类：等渗液（生理盐水）补液总量：按原体重10%计算补液速度：原则是先快后慢

43最初的2小时补液1000-2000ml；第3-6小时1000-2000ml；头24小时4000-5000ml（严重者6000-8000ml）；血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)左右时，改输5%葡萄糖生理盐水，在液体中加入普通胰岛素（RI）。44

2.小剂量胰岛素静脉滴注100ml生理盐水+RI4-6u/h静滴，血糖下降速度控制在80-100mg/dl/h3.及时补钾见尿补钾（尿量在40ml/h以上开始），病情好转后数日仍需口服补钾454.慎重补碱纠酸

pH>7.1不必补碱；

pH<7.1适当补碱（5%碳酸氢钠，100-125ml静滴，速度宜慢，不宜过快、过多）。5.处理诱因和防治并发症6.加强护理46糖尿病非酮性高渗综合征（Diabeticnonketotichyperosmolarsyndrome，DNHS）

一、常见诱因应激；摄水不足、失水过多；高糖摄入；药物，如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物等。47糖尿病非酮症高渗综合征

--发病率及死亡率

在美国，糖尿病非酮体高渗综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30％，其死亡率为31%。48二、临床表现中、老年人多见，发病前糖尿病较轻或未知；发病慢，诊断前数天可有较明显的糖尿病症状；严重脱水征，休克；明显精神神经症状，易误诊；心、脑、肾并发症多见；病情严重者发生昏迷，即糖尿病高渗性非酮症昏迷。49三、实验室检查血糖明显增高（常>

33.3mmol/L）；多无尿酮，血酮正常或稍高；高血钠（可高达155mmol/L

）；血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全；可有轻度代谢性酸中毒；血浆渗透压明显升（常>350mmol/L）；心肌酶升高，注意排除心梗。50四、诊断高血糖高血浆渗透压无明显酮症酸中毒注意与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒以及其他病因的昏迷鉴别。51五、治疗

治疗方案基本同DKA，在补液时要特别注意：因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服或胃管补充白开水效果更佳；注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆等，有利于扩容和减少氯化钠的输入；患者有钠潴留倾向，在积极治疗24-48h，脱水及休克纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；禁用噻嗪类利尿剂；注意水、电解质平衡。52乳酸酸中毒

多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛血浆乳酸测值:3～4mmol/L死亡率50%

＞5mmol/L死亡率＞80%53糖尿病大血管病变

54一、糖尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围血管病微血管病变大血管病变弱特异性强（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径>500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变55二、糖尿病大血管病变流行概况（1）0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要大血管疾病平均每千人年发病人数56DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序二、糖尿病大血管病变流行概况（2）NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因

肾病12.8%

冠心病12.3%

脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%

冠心病54.5%

脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-9257三、糖尿病大血管病变临床特点（1）

心脏病冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛

无痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病变、介入治疗预后差心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差

（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）58三、糖尿病大血管病变临床特点（2）人种差异：东方人糖尿病脑血管病更突出

性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病59人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加，并突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病性周围动脉病变

三、糖尿病大血管病变临床特点（3）60619例2型糖尿病随访13年结果男女间歇性跛行足背动脉波动消失下肢动脉内钙化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%《里弗金斯糖尿病学(第5版)》61原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病

10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10

年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压

三、糖尿病大血管病变临床特点（4）62糖尿病微血管病变63

个体易感性的遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积

某些独立的加速因素(如高血压、高血脂)高血糖糖尿病组织损伤糖尿病微血管并发症发生机制64糖尿病引起的微循环功能及结构变化微血管结构异常

内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白从血管中漏出增加血管收缩能力异常血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管过度收缩

血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依赖内皮细胞的舒张功能不足血管活性介质产生异常一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强具有收缩血管功能的前列腺素生成增加65糖尿病微血管病变（1）

--视网膜病变66正常眼底67DM眼底病变68血液-视网膜屏障破坏血压血流量/自律性视网膜毛细血管病变机制生长因子生长激素高血糖山梨醇途径高通透性黄斑水肿胰岛素氧化应激NO形成血管阻塞缺血增殖HbA1c血小板血液流变学白细胞遗传学69糖尿病视网膜病变的临床分类

（国内：1984）背景型

I 有微动脉瘤或并有小出血点

II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑

III 有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型

I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血

II 眼底有新生血管和纤维增殖

III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离70糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？作哪些检查？

确诊后每年进行一次

如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查

如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查

如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行

视力·

远距离视力·

近距离视力

检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的传入障碍

扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌扩瞳)

眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查间接眼底镜(单目镜)测定眼压71糖尿病微血管病变（2）

--糖尿病肾病72糖尿病肾病的流行病学2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，为36.39%*1997年中国DN约占ESRF的5%**，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至16％1型DM约有40%死于DN尿毒症*USRD(美国肾脏数据统计源),1996**EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭73引发糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟741型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压,伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变高血压是糖尿病肾病进展的非常危险因素75尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征76糖尿病肾病的临床分期（1）I期：GFR增加2540%；肾脏体积增加25%，无临床症状II期：正常白蛋白尿期---UAER正常(<30mg/24h)。基膜增厚，系膜基质增加；GFR升高；血压多正常III期：早期糖尿病肾病，出现微量白蛋白尿；UAER持续在30300mg/24h;GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变，肾小球数目减少UAE：尿白蛋白排泄量GFR：肾小球滤过率77糖尿病肾病的临床分期（2）IV期：临床糖尿病肾病。大量蛋白尿(>0.5g/day),为非选择性，血压升高。GBM明显增厚；破坏的肾小球增加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征”---大量尿蛋白、水肿、高血压V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR<10ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿---走向死亡78白蛋白尿的定义

尿白蛋白排泄率尿白蛋白肌酐

mg/24hrg

/ming

/mg正常白蛋白尿<30<20<20微量白蛋白尿303002020020200大量白蛋白尿>300>200>200

正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/min79糖尿病神经病变80糖尿病神经病变糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经的动眼神经，展神经等次之锥体束功能损伤糖尿病脑病大脑白质脱髓鞘81糖尿病神经病变流行病学患病率高:

可达47%-90％；新诊DM2有12.4%-30%*，新诊DM１有1-2%。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势致残率高：造成50—70％的非创伤截肢，美国每年截肢65000例，平均每10分钟1例死亡率高：达25—50％耗资巨大：复杂的护理，反复住院治疗

*Lancet.1998;43,中国糖尿病2001（5）

82糖尿病神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘神经再生，形成一连串小的轴突83糖尿病神经病变的分类进行性不可逆性神经损伤

-弥散性对称性多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变

-自主神经病变急性可逆性神经病变

-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪

-正中神经病变(腕管综合征)-尺神经病变

-背侧国神经病变(少见)84末梢对称性神经病变的临床特点0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以上神经功能检查异常