血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义课件

血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义1第一部分

酮症酸中毒（DKA）的发生第一部分

酮症酸中毒（DKA）的发生2基本因素胰岛素严重缺乏有升糖作用的激素胰升糖素儿茶酚胺生长激素肾上腺皮质激素基本因素胰岛素严重缺乏3诱因不恰当的中断胰岛素治疗未经恰当治疗的初诊糖尿病人精神因素应激情况饮食不当感染胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用诱因不恰当的中断胰岛素治疗4胰岛素胰升糖素脂肪分解脂肪酸丙二酸单酰CoA肉碱脂酰转移酶I肉碱肝脏线粒体+脂肪酸β氧化酮体酮体生成增多的机制胰岛素胰升糖素脂肪分解脂肪酸丙二酸单酰CoA肉碱脂酰转移酶5酮体丙酮乙酰乙酸β－羟丁酸酸性代谢产物酮体丙酮酸性代谢产物6代偿：PH值维持正常组织利用缓冲系统体液肺肾失代偿：PH值降低，酸中毒代偿：PH值维持正常7失代偿性酮症酸中毒组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，K+从细胞内释出毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，体温下降抑制组织氧利用及能量代谢代偿性换气过度；血PH低于7.2时，刺激呼吸中枢，呼吸增快增强；低于7.0时，呼吸中枢麻痹失代偿性酮症酸中毒组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，K+从8多系统功能障碍酸中毒严重失水电解质平衡紊乱带氧系统功能失常循环及肾功能衰竭中枢神经功能障碍多系统功能障碍酸中毒9SymptomsNausea/vomitingThirst/polyuriaAbdominalpainAlteredmentalfunctionShortnessofbreathPrecipitatingeventsInadequateinsulinadministrationInfection(pneumonia/UTI/gastroenteritis/sepsis)Infarction(cerebral,coronary,mesenteric,peripheral)Drugs(cocaine)临床表现PhysicalfindingsTachycardiaDrymucousmembranes/reducedskinturgorDehydration/hypotensionTachypnea/Kussmaulrespirations/respiratorydistressAbdominaltenderness(mayresembleacutepancreatitisorsurgicalabdomen)FeverLethargy/obtundation/cerebraledema/possiblycomaNOTE:UTI,urinarytractinfection.Symptoms临床表现PhysicalfindingsN10第二部分

酮体监测在糖尿病治疗中的意义第二部分

酮体监测在糖尿病治疗中的意义11DKA的发生率欧美国家，T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1]发展中国家可能更高些小于4岁的儿童发生率较高已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2]糖尿病人每年的DKA发病率为.046-0.8％[3][1]KomulainenJ,etal.ArchDisChild.1996;75:410–415[2]RewersA,etal.JAMA.2002;287:2511–2518[3]FishbeinHA,PalumboPJ.InDiabetesinAmerica.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,283–291DKA的发生率欧美国家，T1DM中以DKA起病的比例为1612DKA的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒。胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％[1]，发展中国家较高至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病附症酸中毒的死亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。脑水肿是主要的死因，占57-87％DavidB.Dunger,etal.Pediatrics2004;113;133-140DKA的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中13中国DKA发生率在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20

岁以下、20～40岁、40～70岁及70岁以上合组中，分别为

30%、20%、10%及5%。儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达

46.l%。在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元中国DKA发生率141930-1980s病死率明显降低30年代：44％70年代：16％80年代：3-5％1980s后无改善65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%**LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet345:767–772,19951930-1980s病死率明显降低*LebovitzHE:15诊断及治疗的不及时与高病死率明显相关并不是所有的DKA都容易诊断1-8％的DKA血糖无明显升高加强预防措施是减少DKA发病率和死亡率的重要手段酮体监测是灵敏而特异的手段诊断及治疗的不及时与高病死率明显相关16美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体*：急性疾病期间情绪紧张血糖持续升高（>16.7％mmol/L）妊娠期间有酮症的任何症状*AmericanDiabetesAssociation.Testofglycemiaindiabetes.DiabetesCare1999;22:s77-79美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体17酮体监测之预防意义酮体监测之预防意义18酮体监测之治疗意义酮体监测之治疗意义19第三部分

血酮测试与尿酮测试第三部分

血酮测试与尿酮测试20酮体的三种成分乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-20％丙酮有些尿酮试纸可检测出占2％β-羟丁酸尿酮无法检测出即时反映DKA产生或治疗情况占80-90％酮体的三种成分乙酰乙酸丙酮β-羟丁酸21即时性Optium血酮测试尿酮测试测β-羟丁酸直接测量循环中的酮体指示血液中的酮体的即时水平测乙酰乙酸间接表明循环中酮体指示2-4小时前血液中的酮体水平即时性Optium血酮测试尿酮测试22准确性Optium血酮测试尿酮测试普通药物包括开搏通和维生素C不干扰测试结果开搏通易造成假阳性维生素C易造成假阴性结果不受摄入液体量的影响摄入过少的液体造成假阳性摄入过多的液体稀释尿液造成假阴性单片试纸包装长期保存不影响准确性试纸长期暴露于空气中，易出现假阴性准确性Optium血酮测试尿酮测试普通药物包括开搏通和维生素23实用性Optium血酮测试尿酮测试直接在大屏幕上显示结果靠肉眼比色定量的准确测试结果仅能指示高、中、低或微量简便而容易被大众接受不易被大众接受实用性Optium血酮测试尿酮测试直接在大屏幕上显示结果靠肉24乙酰乙酸vsβ-羟丁酸1.KitabchiA,etal.DiabeticKeteoacidosis&hypoglycemichyperosmolarnon-ketoticstate.In:KhanC,WeirG,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.Philadelphia:LeaandFebiger;1994:738-770.乙酰乙酸vsβ-羟丁酸1.KitabchiA,et25血酮监测的适宜人群患病期间儿童老年糖尿病人血糖持续>16.7mmol/L者胰岛素泵使用者T1DM患者妊娠期出现DKA任何症状时血酮监测的适宜人群患病期间26血酮测试水平与建议血酮水平判断建议<0.6mmol/L正常无需额外措施继续监测血糖0.6-1.5mmol/L>1mmol/L高酮血症2-4小时内复查血糖和血酮1.5-3mmol/L高酮血症可能处于DKA危险中尽快联系医生>3mml/L酮症酸中毒需要进行紧急治疗立即寻求医生救助血酮测试水平与建议血酮水平判断27第四部分

血酮监测示例第四部分

血酮监测示例28研究目的糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症。医护人员需要迅速判断需要“优先”（triage）处理的病人。本研究旨在观察OptiumTM在判断DKA过程的重要性。研究目的糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症29研究方法病人的入选标准CategorynumberCategoryExplanation1血糖水平≥15mmol/L，无论是否明确为1型或2型糖尿病2疑为1型糖尿病时，每次超过15mmol/L即需测血酮3疑有酮症酸中毒4疑有高血糖研究方法病人的入选标准CategorynumberCate30研究方法OptiumTM仪结果解释血酮值解释<0.6mmol/L正常0.6-1.5mmol/L有酮症酸中毒倾向（需进一步监测）>1.5mmol/L可能已有酮症酸中毒（需进一步监测）研究方法OptiumTM仪结果解释血酮值解释<0.6mmol31研究方法实验时间为6个月尿酮检测及PH值测定仍同时进行急诊室护理组参与教育课程，解释上述表格中的标准，并张贴实验步骤实验结束后，护理组评价该仪器及其在判断“优先”病人过程中的价值研究方法实验时间为6个月32研究结果665个血糖测试，124个血酮测试其中，76个血糖高于15mmol/L；42个血酮高于0.6mmo/L。大约15名护士在筛选“优先”病人时应用了OptiumTM，12名护士进行了反馈所有反馈者均发现其简便易用12名中的10名反映其有助于判断“优先”病人及DKA所有反馈者均认为其比尿酮测定更方便，尤其是当病人无尿时15人中的9名参与者认为其影响了治疗这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊断和治疗研究结果665个血糖测试，124个血酮测试33血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义34第一部分

酮症酸中毒（DKA）的发生第一部分

酮症酸中毒（DKA）的发生35基本因素胰岛素严重缺乏有升糖作用的激素胰升糖素儿茶酚胺生长激素肾上腺皮质激素基本因素胰岛素严重缺乏36诱因不恰当的中断胰岛素治疗未经恰当治疗的初诊糖尿病人精神因素应激情况饮食不当感染胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用诱因不恰当的中断胰岛素治疗37胰岛素胰升糖素脂肪分解脂肪酸丙二酸单酰CoA肉碱脂酰转移酶I肉碱肝脏线粒体+脂肪酸β氧化酮体酮体生成增多的机制胰岛素胰升糖素脂肪分解脂肪酸丙二酸单酰CoA肉碱脂酰转移酶38酮体丙酮乙酰乙酸β－羟丁酸酸性代谢产物酮体丙酮酸性代谢产物39代偿：PH值维持正常组织利用缓冲系统体液肺肾失代偿：PH值降低，酸中毒代偿：PH值维持正常40失代偿性酮症酸中毒组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，K+从细胞内释出毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，体温下降抑制组织氧利用及能量代谢代偿性换气过度；血PH低于7.2时，刺激呼吸中枢，呼吸增快增强；低于7.0时，呼吸中枢麻痹失代偿性酮症酸中毒组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，K+从41多系统功能障碍酸中毒严重失水电解质平衡紊乱带氧系统功能失常循环及肾功能衰竭中枢神经功能障碍多系统功能障碍酸中毒42SymptomsNausea/vomitingThirst/polyuriaAbdominalpainAlteredmentalfunctionShortnessofbreathPrecipitatingeventsInadequateinsulinadministrationInfection(pneumonia/UTI/gastroenteritis/sepsis)Infarction(cerebral,coronary,mesenteric,peripheral)Drugs(cocaine)临床表现PhysicalfindingsTachycardiaDrymucousmembranes/reducedskinturgorDehydration/hypotensionTachypnea/Kussmaulrespirations/respiratorydistressAbdominaltenderness(mayresembleacutepancreatitisorsurgicalabdomen)FeverLethargy/obtundation/cerebraledema/possiblycomaNOTE:UTI,urinarytractinfection.Symptoms临床表现PhysicalfindingsN43第二部分

酮体监测在糖尿病治疗中的意义第二部分

酮体监测在糖尿病治疗中的意义44DKA的发生率欧美国家，T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1]发展中国家可能更高些小于4岁的儿童发生率较高已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2]糖尿病人每年的DKA发病率为.046-0.8％[3][1]KomulainenJ,etal.ArchDisChild.1996;75:410–415[2]RewersA,etal.JAMA.2002;287:2511–2518[3]FishbeinHA,PalumboPJ.InDiabetesinAmerica.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,283–291DKA的发生率欧美国家，T1DM中以DKA起病的比例为1645DKA的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒。胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％[1]，发展中国家较高至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病附症酸中毒的死亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。脑水肿是主要的死因，占57-87％DavidB.Dunger,etal.Pediatrics2004;113;133-140DKA的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中46中国DKA发生率在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20

岁以下、20～40岁、40～70岁及70岁以上合组中，分别为

30%、20%、10%及5%。儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达

46.l%。在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元中国DKA发生率471930-1980s病死率明显降低30年代：44％70年代：16％80年代：3-5％1980s后无改善65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%**LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet345:767–772,19951930-1980s病死率明显降低*LebovitzHE:48诊断及治疗的不及时与高病死率明显相关并不是所有的DKA都容易诊断1-8％的DKA血糖无明显升高加强预防措施是减少DKA发病率和死亡率的重要手段酮体监测是灵敏而特异的手段诊断及治疗的不及时与高病死率明显相关49美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体*：急性疾病期间情绪紧张血糖持续升高（>16.7％mmol/L）妊娠期间有酮症的任何症状*AmericanDiabetesAssociation.Testofglycemiaindiabetes.DiabetesCare1999;22:s77-79美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体50酮体监测之预防意义酮体监测之预防意义51酮体监测之治疗意义酮体监测之治疗意义52第三部分

血酮测试与尿酮测试第三部分

血酮测试与尿酮测试53酮体的三种成分乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-20％丙酮有些尿酮试纸可检测出占2％β-羟丁酸尿酮无法检测出即时反映DKA产生或治疗情况占80-90％酮体的三种成分乙酰乙酸丙酮β-羟丁酸54即时性Optium血酮测试尿酮测试测β-羟丁酸直接测量循环中的酮体指示血液中的酮体的即时水平测乙酰乙酸间接表明循环中酮体指示2-4小时前血液中的酮体水平即时性Optium血酮测试尿酮测试55准确性Optium血酮测试尿酮测试普通药物包括开搏通和维生素C不干扰测试结果开搏通易造成假阳性维生素C易造成假阴性结果不受摄入液体量的影响摄入过少的液体造成假阳性摄入过多的液体稀释尿液造成假阴性单片试纸包装长期保存不影响准确性试纸长期暴露于空气中，易出现假阴性准确性Optium血酮测试尿酮测试普通药物包括开搏通和维生素56实用性Optium血酮测试尿酮测试直接在大屏幕上显示结果靠肉眼比色定量的准确测试结果仅能指示高、中、低或微量简便而容易被大众接受不易被大众接受实用性Optium血酮测试尿酮测试直接在大屏幕上显示结果靠肉57乙酰乙酸vsβ-羟丁酸1.KitabchiA,etal.DiabeticKeteoacidosis&hypoglycemichyperosmolarnon-ketoticstate.In:KhanC,WeirG,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.Philadelphia:LeaandFebiger;1994:738-770.乙酰乙酸vsβ-羟丁酸1.KitabchiA,et58血酮监测的适宜人群患病期间儿童老年糖尿病人血糖持续>16.7mmol/L者胰岛素泵使用者T1DM患者妊娠期出现DKA任何症状时血酮监测的适宜人群患病期间59血酮测试水平与建议血酮水平判断建议<0.6mmol/L正常无需额外措施继续监测血糖0.6-1.5mmol/L>1mmol/L高酮血症2-4小时内复查血糖和血酮1.5-3mmol/L高酮血症可能处于DKA危险中