肝硬化-长治医学院课件

原发性肝癌

长治医学院第一临床学院

内科教研室

原发性肝癌

长治医学院第一临床学院

内科教研室7定义6临床表现３病因与发病机制４病理５并发症２实验室检查1诊断及治疗7定义6临床表现３病因与发病机制４病理５并发症２实定义由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，包括：肝细胞癌（HCC），占90%肝内胆管癌（ICC）混合型定义由肝细胞或肝内胆管上发病机制一、病毒性肝炎发病机制一、病毒性肝炎发病机制二、肝硬化发病机制二、肝硬化发病机制三、黄曲霉毒素------B1Ras/P53发病机制三、黄曲霉毒素------B1发病机制四、饮用水污染、烟草发病机制四、饮用水污染、烟草发病机制五、遗传因素发病机制五、遗传因素六、其他肝癌六、其他肝癌病理及分型大体分型最常见块状型>5cm巨块型>10cm病理及分型大体分型最常见病理解剖大体分型结节型<5cm小肝癌<3cmX+Y≤3cm病理解剖大体分型结节型小肝癌病理解剖大体分型弥漫型病理解剖大体分型病理组织分型肝细胞型HCC病理组织分型肝细胞型病理组织分型肝内胆管细胞型ICC病理组织分型肝内胆管细胞型病理组织分型混合型病理组织分型混合型转移途径肝内转移转肝转移途径血行转移肺转移肝外转移转血行转移肺转移肝外转移转移途径骨转移转骨转移途径淋巴转移转淋巴转移途径种植转移转种临床表现肝区疼痛肝大黄疸肝硬化征象临床表现肝肝大黄疸肝硬化征象临床表现恶性肿瘤全身性表现转移灶征象伴癌综合征临床表现恶性肿瘤全身性表现转移灶征象伴癌综合征并发症肝性脑病上消化道出血占肝癌死亡原因的15%约1/3患者因此死亡并发症肝性脑病上消化道出血占肝癌死亡原因的15%约1/3患者并发症肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因结节破裂致死继发感染长期消耗致白细胞减少的情况下，容易并发各种感染。并发症肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因继发感染长期消耗致实验室和其他检查一、肝癌标记物检测二、影像学检查三、肝穿刺活检实验室和其他检查一、肝癌标记物检测二、影像学检查三、肝穿刺活一、AFP诊断标准AFP＞200ng/ml8周＞400ng/ml由低浓度逐渐升高不降肝癌标记物检测AFP异质体一、AFP＞200ng/ml8周＞400ng/ml由低浓度逐肝癌标记物AFP假阳性生殖腺胚胎瘤妊娠活动性肝炎转移性肿瘤肝硬化炎症活动期肝癌标记物AFP假阳性生殖腺妊娠活动性转移性肿瘤肝硬化其他肝癌标志物AFP阴性血清岩藻糖苷酶AFu异常凝血酶原磷脂酰肌醇蛋白多糖-3γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ高尔基体蛋白73其他肝癌标志物AFP阴性血清岩藻糖苷酶AFu异常凝血酶原磷二、影像学检查1、超声显像2、CT3、磁共振成像MRI4、肝血管造影肝内病变非侵入检查不能定性者，疑为肝癌非侵入检查不能定位者。是肝癌筛选首选方法；确定肝内有无占位性病变；定位；血供。定性、定位、病变范围、数目、大小与血管关系。“快进快出”能获得横断面、冠状面、矢状面3种图像。二、影像学检查1、超声显像2、CT3、磁共振成像MRI4、三、肝穿刺活检三、肝穿刺活检诊断有乙、丙肝炎病史酒精性肝病AFP、影像学检查临床表现诊断有乙、丙肝炎病史酒精性肝病AFP、影像学检查临床表现两种典型的影像学表现，病灶>2cm一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml肝脏活检阳性满足任1项即可诊断两种典型的影像学表现，病灶>2cm一项典型的影像学表现，病灶鉴别诊断继发性肝癌肝硬化结节活动性病毒性肝炎肝脓肿肝包虫病肝非癌性病变肝局部脂肪浸润鉴别诊断继发性肝癌肝硬化结节活动性病毒性肝炎肝脓肿肝包虫病肝鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿常为多发性结节AFP（-）确诊需肝穿及肝外证据鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿常为多发性结节鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.有肝大2.影像学发现占位性病变3.反复检测AFP或AFP异质体鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.有肝大鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.AFP、ALT同步升高。2.AFP持续升高，ALT正常或下降。鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.AFP、ALT同步鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿有发热、肝区疼痛，白细胞升高。超声发现脓肿液暗区。可穿刺确诊。鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿有发热、肝区疼痛，白细胞升鉴别诊断肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变常见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润。CT见肝局部密度减低，肝动脉造影血管无扭曲变形，确诊需肝穿。鉴肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变常见于肝硬化早期鉴别诊断肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变1.有上腹部肿物2.影像学检查3.检测AFP鉴肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变1.有上腹部肿物鉴别诊断肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变

肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝腺瘤、肝内炎性假瘤与肝癌易混淆。鉴肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变肝血管瘤、肝右上腹痛鉴别诊断部位诱因性质有无放射持续时间？持续？间断？与进餐关系？急或缓？伴随症状右上腹痛右上腹痛鉴别诊断部位诱因性质有无放射持续时间？持续？间断？与右上腹痛鉴别诊断胆结石、胆囊炎胆管炎消化性溃疡消化性溃疡穿孔右肾及肾上腺肿瘤胰腺疾患横结肠肝曲病变腹膜炎泌尿系结石肠系膜血栓形成肠梗阻右上腹痛鉴别诊断胆结石、胆囊炎胆管炎消化性溃疡消化性溃疡穿孔昏迷鉴别诊断脑梗死脑出血糖尿病酮症酸中毒结脑、病脑、化脑高血压脑病水电解质紊乱高渗昏迷低血糖中暑尿毒症肺性脑病昏迷鉴别诊断脑梗死脑出血糖尿病酮症酸中毒结脑、病脑、化脑高血上消化道出血鉴别诊断食管疾病胃十二指肠疾患门脉高压症胆道出血胰腺疾患全身性疾病上消化道出血鉴别诊断食管疾病胃十二指肠疾患门脉高压症胆道出血治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗1.诊断明确，病变局限。2.肝功能良好。3.无明显黄疸、腹水及远处转移者。4.心肺肾功能良好。5.术后复发，病变局限者。6.经肝动脉栓塞化疗，病变明显缩小，手术能切除者。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗1.诊断明确，病变局限。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗肝动脉化疗栓塞治疗TACE。4-6周重复1次，经2-5次治疗肝癌缩小，可行手术。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗肝动脉化疗栓塞治疗TAC治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗无水酒精注射疗法PEI。B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞变性、坏死。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗无水酒精注射疗法PEI。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗物理疗法：局部高温疗法使肿瘤细胞变性、坏死。如：微波、射频消融、激光、冷冻疗法、直流电疗法。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗物理疗法：局部高温疗法使手术治疗局部化疗放射治疗全身化疗

适用于肝功能较好，病灶较为局限者。能耐受40Gy以上放射剂量。手术治疗局部化疗放射治疗全身化疗适用于肝功能较好，病灶较为治疗手术治疗局部化疗全身化疗查明治病细菌首选CDDP方案，常用化疗药为：阿霉素、5-FU、丝裂霉素治疗手术治疗局部化疗全身化疗查明治病细菌首选CDDP方案，常生物及免疫治疗综合治疗目前单克隆抗体等各种靶向治疗药物已经用于临床（索拉非尼）。基因治疗还在研究之中。治疗生物及免疫治疗综合治疗目前单克隆抗体等各种靶向治疗药物已经生物及免疫治疗综合治疗一种或多种方法联合治疗，尽可能去除肿瘤。治疗生物及免疫治疗综合治疗一种或多种方法联合治疗，尽<5cm早期手术包膜完整无癌栓形成机体免疫状态好预后好预后<5cm包膜完整机体免疫预后好预后病毒性肝炎食物清洁预防霉变改进水质减少有害物质接触防治病毒性食物清洁预防霉变改进水质减少有害防治病例1张某，女，52岁。黑便、呕血3天。乙肝肝硬化病史1年。体检：肝大肋下5cm剑突下7cm质硬，无触痛，脾肋下3cm，质软。AFP1210ng/ml.病例2孙某某，男，46岁。间断腹大、腹胀、腹泻半月。平素有大量饮酒史约10余年。体检：心肺（-），肝肋下可触及边缘，质中。腹水征阳性。AFP200ng/ml.彩超：肝硬化。如何进一步检查？诊断？病例1张某，女，52岁。病例2孙某某，男，46岁。如何进一谢谢！谢谢！

原发性肝癌

长治医学院第一临床学院

内科教研室

原发性肝癌

长治医学院第一临床学院

内科教研室7定义6临床表现３病因与发病机制４病理５并发症２实验室检查1诊断及治疗7定义6临床表现３病因与发病机制４病理５并发症２实定义由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，包括：肝细胞癌（HCC），占90%肝内胆管癌（ICC）混合型定义由肝细胞或肝内胆管上发病机制一、病毒性肝炎发病机制一、病毒性肝炎发病机制二、肝硬化发病机制二、肝硬化发病机制三、黄曲霉毒素------B1Ras/P53发病机制三、黄曲霉毒素------B1发病机制四、饮用水污染、烟草发病机制四、饮用水污染、烟草发病机制五、遗传因素发病机制五、遗传因素六、其他肝癌六、其他肝癌病理及分型大体分型最常见块状型>5cm巨块型>10cm病理及分型大体分型最常见病理解剖大体分型结节型<5cm小肝癌<3cmX+Y≤3cm病理解剖大体分型结节型小肝癌病理解剖大体分型弥漫型病理解剖大体分型病理组织分型肝细胞型HCC病理组织分型肝细胞型病理组织分型肝内胆管细胞型ICC病理组织分型肝内胆管细胞型病理组织分型混合型病理组织分型混合型转移途径肝内转移转肝转移途径血行转移肺转移肝外转移转血行转移肺转移肝外转移转移途径骨转移转骨转移途径淋巴转移转淋巴转移途径种植转移转种临床表现肝区疼痛肝大黄疸肝硬化征象临床表现肝肝大黄疸肝硬化征象临床表现恶性肿瘤全身性表现转移灶征象伴癌综合征临床表现恶性肿瘤全身性表现转移灶征象伴癌综合征并发症肝性脑病上消化道出血占肝癌死亡原因的15%约1/3患者因此死亡并发症肝性脑病上消化道出血占肝癌死亡原因的15%约1/3患者并发症肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因结节破裂致死继发感染长期消耗致白细胞减少的情况下，容易并发各种感染。并发症肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因继发感染长期消耗致实验室和其他检查一、肝癌标记物检测二、影像学检查三、肝穿刺活检实验室和其他检查一、肝癌标记物检测二、影像学检查三、肝穿刺活一、AFP诊断标准AFP＞200ng/ml8周＞400ng/ml由低浓度逐渐升高不降肝癌标记物检测AFP异质体一、AFP＞200ng/ml8周＞400ng/ml由低浓度逐肝癌标记物AFP假阳性生殖腺胚胎瘤妊娠活动性肝炎转移性肿瘤肝硬化炎症活动期肝癌标记物AFP假阳性生殖腺妊娠活动性转移性肿瘤肝硬化其他肝癌标志物AFP阴性血清岩藻糖苷酶AFu异常凝血酶原磷脂酰肌醇蛋白多糖-3γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ高尔基体蛋白73其他肝癌标志物AFP阴性血清岩藻糖苷酶AFu异常凝血酶原磷二、影像学检查1、超声显像2、CT3、磁共振成像MRI4、肝血管造影肝内病变非侵入检查不能定性者，疑为肝癌非侵入检查不能定位者。是肝癌筛选首选方法；确定肝内有无占位性病变；定位；血供。定性、定位、病变范围、数目、大小与血管关系。“快进快出”能获得横断面、冠状面、矢状面3种图像。二、影像学检查1、超声显像2、CT3、磁共振成像MRI4、三、肝穿刺活检三、肝穿刺活检诊断有乙、丙肝炎病史酒精性肝病AFP、影像学检查临床表现诊断有乙、丙肝炎病史酒精性肝病AFP、影像学检查临床表现两种典型的影像学表现，病灶>2cm一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml肝脏活检阳性满足任1项即可诊断两种典型的影像学表现，病灶>2cm一项典型的影像学表现，病灶鉴别诊断继发性肝癌肝硬化结节活动性病毒性肝炎肝脓肿肝包虫病肝非癌性病变肝局部脂肪浸润鉴别诊断继发性肝癌肝硬化结节活动性病毒性肝炎肝脓肿肝包虫病肝鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿常为多发性结节AFP（-）确诊需肝穿及肝外证据鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿常为多发性结节鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.有肝大2.影像学发现占位性病变3.反复检测AFP或AFP异质体鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.有肝大鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.AFP、ALT同步升高。2.AFP持续升高，ALT正常或下降。鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿1.AFP、ALT同步鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿有发热、肝区疼痛，白细胞升高。超声发现脓肿液暗区。可穿刺确诊。鉴继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿有发热、肝区疼痛，白细胞升鉴别诊断肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变常见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润。CT见肝局部密度减低，肝动脉造影血管无扭曲变形，确诊需肝穿。鉴肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变常见于肝硬化早期鉴别诊断肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变1.有上腹部肿物2.影像学检查3.检测AFP鉴肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变1.有上腹部肿物鉴别诊断肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变

肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝腺瘤、肝内炎性假瘤与肝癌易混淆。鉴肝局部脂肪浸润邻近肝区肝外肿瘤肝非癌性病变肝血管瘤、肝右上腹痛鉴别诊断部位诱因性质有无放射持续时间？持续？间断？与进餐关系？急或缓？伴随症状右上腹痛右上腹痛鉴别诊断部位诱因性质有无放射持续时间？持续？间断？与右上腹痛鉴别诊断胆结石、胆囊炎胆管炎消化性溃疡消化性溃疡穿孔右肾及肾上腺肿瘤胰腺疾患横结肠肝曲病变腹膜炎泌尿系结石肠系膜血栓形成肠梗阻右上腹痛鉴别诊断胆结石、胆囊炎胆管炎消化性溃疡消化性溃疡穿孔昏迷鉴别诊断脑梗死脑出血糖尿病酮症酸中毒结脑、病脑、化脑高血压脑病水电解质紊乱高渗昏迷低血糖中暑尿毒症肺性脑病昏迷鉴别诊断脑梗死脑出血糖尿病酮症酸中毒结脑、病脑、化脑高血上消化道出血鉴别诊断食管疾病胃十二指肠疾患门脉高压症胆道出血胰腺疾患全身性疾病上消化道出血鉴别诊断食管疾病胃十二指肠疾患门脉高压症胆道出血治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗1.诊断明确，病变局限。2.肝功能良好。3.无明显黄疸、腹水及远处转移者。4.心肺肾功能良好。5.术后复发，病变局限者。6.经肝动脉栓塞化疗，病变明显缩小，手术能切除者。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗1.诊断明确，病变局限。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗肝动脉化疗栓塞治疗TACE。4-6周重复1次，经2-5次治疗肝癌缩小，可行手术。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗肝动脉化疗栓塞治疗TAC治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗无水酒精注射疗法PEI。B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞变性、坏死。治疗手术治疗局部化疗全身化疗放射治疗无水酒精注射疗法PEI。治疗手术治疗局