膝关节软组织平衡

关于膝关节软组织平衡第1页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六软组织平衡的目标

获得正确的力学轴线获得相等的伸屈间隙平衡伸屈过程的侧副韧带张力至少过伸3度、屈曲130度内外侧容忍度不超过2mm关节线改变不超过3mm平衡髌骨轨迹关节完全伸直和屈曲90°时具有良好的稳定性1－125的活动度及4－6的外翻角第2页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六间隙平衡

最佳相等矩形的屈伸间隙；内外侧间隙无紧张和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨内外侧髁抬高1-3mm；

可接受内外侧间隙不平衡<3mm;

内外侧间隙不平衡<3度;

关节间隙稍紧；屈曲间隙稍松于伸直间隙；外侧间隙稍松于内侧间隙。第3页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙在内翻15º到外翻17º范围内，侧副韧带长度没有明显的改变侧副韧带的解剖特点第4页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六

膝内翻畸形特点：内侧间隙狭窄；MCL深层和浅层挛缩；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片，确定股骨内翻角，特别对严重膝内翻畸形患者，垂直股骨机械轴截骨；

Arun

Mullaji(2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨24°外翻12°第5页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六截骨顺序胫骨优先截骨法顺序：胫骨截骨适当地进行软组织松解建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器）与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨达到屈伸间隙相等特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。第6页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六截骨顺序独立截骨法（股骨优先法）顺序：股骨截骨胫骨截骨软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连线、Whiteside线第7页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六截骨顺序多种参考截骨法顺序：胫骨定量截骨参考胫骨截骨面及髁上连线确定股骨旋转定位股骨远端截骨软组织平衡特点：易于显露、多种参考准确性高、软组织松解少、功能好第8页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内侧及内后侧相关的软组织解剖内侧副韧带浅层内侧副韧带深层前部和后部内侧及内后侧关节囊后交叉韧带鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌第9页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六第10页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内翻畸形的软组织松解轻度内翻畸形(<10º)骨赘切除后内侧关节囊松解中度到严重内翻畸形顺序松解半膜肌选择松解内侧副韧带浅层鹅足第11页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘松解内侧副韧带深层在胫骨近端的止点第12页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内翻膝屈伸间隙均紧的平衡第二步：松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部）影响屈曲间隙松解后内侧关节囊在胫骨上的止点影响伸直间隙第13页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内翻膝屈伸间隙均紧的平衡第三、四步松解半腱肌止点影响屈曲间隙松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的止点影响伸直间隙如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到正确的位置上第14页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点第15页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六松解内侧副韧带深层的前部和浅层内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡第16页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六内侧副韧带平衡内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带深层后内侧关节囊

内侧副韧带浅层半膜肌止点内侧副韧带比目鱼肌上反折部比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。第17页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六

不同程度膝内翻畸形松解方式轻度，<6°，松解MCL深层中度，8°-15°，松解MCL（馅饼松解技术，pie-crusting）重度，>15°，MCL广泛松解外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术，pie-crusting），总体松解易导致屈伸间隙不等第18页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六不同程度膝内翻畸形松解方式

严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸LCL紧缩术：宜在股骨侧进行较多学者推荐使用限制型假体第19页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六相关的外侧软组织解剖外侧副韧带后外侧关节囊及后交叉韧带腘肌腱髂胫束第20页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六第21页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六

膝外翻畸形特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损松解原则：首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正；第22页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六外翻膝的松解顺序髂胫束（只影响屈曲间隙）外侧支持带腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳）后外侧关节囊（股骨侧）腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧）PCL股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用）第23页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六外翻膝的软组织松解第一步伸膝位骨膜下从GERDY’S结节上松解关节囊到后外侧屈膝位去除股骨与胫骨的骨赘屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊第24页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六外翻膝的软组织松解第二步去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带股骨外侧髁截骨下移（BRIARDS技术）松解外侧副韧带和腘肌腱第25页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六不同程度膝外翻畸形松解方式轻度外翻（<15°）：股骨侧松解腘肌腱；松解髂胫束（馅饼松解技术）第26页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六不同程度膝外翻畸形松解方式中度外翻（15-45°）：

髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；弓状韧带复合体；

LCL第27页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六严重外翻膝的原因胫股关节旋转对线异常股骨外侧髁缺损髌骨畸形外侧软组织结构紧张第28页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六

重度外翻（>45°）MCL变细或拉伸MCL紧缩术：因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝第29页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六软组织松解的原则松解短缩的韧带及关节囊偶尔需要紧缩延长的韧带平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张应该在生理张力下取得平衡膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，因此要在运动弧的不同位置均达到平衡第30页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六几种常见不平衡的处理屈伸膝关节均紧：增加胫骨截骨伸膝时紧：松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨屈曲时紧:从股骨上松解PCL;改用小号股骨假体屈曲不稳定:改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫;选用厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远端再截骨量，然后选用PS假体伸直不稳定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲间隙，然后使用厚的胫骨垫第31页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六屈伸间隙不相等处理

伸直间隙正常vs.屈曲间隙松弛大号股骨假体；后髁加垫片；股骨假体后屈放置第32页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六

屈曲正常vs.伸直紧行股骨远端截骨；松解后关节囊第33页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六

屈曲松vs.伸直紧股骨远端截骨，内衬加厚第34页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六屈曲紧vs.伸直紧

胫骨再截骨；减小衬垫厚度第35页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六屈曲松vs.伸直松

衬垫加厚第36页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六屈曲紧vs.伸直松小号股骨假体，股骨远端加垫片股骨假体前屈放置，股骨远端加垫片第37页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六过伸畸形的平衡总的原则：要像伸直间隙大于屈曲间隙的情况处理

1.减少股骨远端截骨2.选择小号股骨假体

3.加大胫骨后倾角第38页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六松解侧副韧带及后关节囊第39页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六外侧副韧带松解(股骨侧)第40页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六松解胫骨侧切除胫骨平台外侧骨赘第41页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六清除后关节囊的籽骨第42页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六松解侧副韧带及后关节囊第43页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六测试屈伸间隙调整韧带平衡第44页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六后关节囊骨赘第45页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六清理骨赘并松解后关节囊第46页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六后关节囊松解（胫骨侧）第47页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六屈膝间隙平行第48页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六伸膝间隙平行第49页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六软组织松解中要点TKA中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹通过选择胫骨沉淀的厚度重建关节线水平避免伸膝装置的填充效应在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容易处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路过伸畸形处理特别困难，要特别小心第50页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六保留

PCL在技术存在上困难

保留PCL前提是其张力必须正常生理性

*但是O.A膝中

PCL几乎都是不正常的如果PCL太紧： 关节僵硬 过度的后滚(rollback) 严重的聚乙烯磨损 晚期的断裂如果PCL太松：不会产生rollback，主动的活动将达不到正常第51页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六保留的优点增加稳定性允许股骨髁后滚有更大的屈曲度吸收剪切力改善本体感觉增加股四头肌的力学优势如果应用比较平的胫骨平台垫，则应该保留PCL第52页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六存在结构和组织学上的异常造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重，从而导致松动和屈曲度的丢失应用匹配度高的胫骨衬垫，同时伴有PCL张力过高时，胫骨平台前部会发生上翘PCL过紧会加速胫骨表面的磨损保留的缺点第53页，共59页，2022年，5月20日，7点5分，星期六下列情况不能保留PCL严重成角畸形曾行胫骨高位截骨髌骨切除RA患者LaskinetalJBJS77A:1709,1995Laskinet