石大基础护理技术操作学课件08生命体征的评估与护理

第八章

生命体征的评估与护理

assessingandnursing

ofVitalSigns2022/11/252体温(temperature)

脉搏(Pulse)

呼吸(respiration)

血压(bloodpressure)生命体征(VitalSigns)2022/11/253本讲主要内容

maincontentsofthelecture

体温的形成及调节

体温的评估及异常体温的观察

体温测量方法

高热病人的护理要点脉搏的形成及测量内容脉搏的评估及异常脉搏的观察要点脉搏测量的部位及方法2022/11/254第一节体温的评估与护理学习目标

learningobjectives熟悉发热程度的区分及临床常见的4种热型熟悉体温计的消毒与检查掌握体温的评估、观察与护理掌握正确测量病人体温的方法2022/11/255以体温问题--为导向的学习

temperatureproblem-basedlearning

关于体温的已知知识体温的生理和临床意义体温调节发热过程需要学习的知识体温不升、发热程度的区分及临床常见的4种热型体温的评估与护理正确测量体温的方法2022/11/256一、正常体温及生理变化体温的形成产热与散热体温的调节体温的生理变化2022/11/257（一）体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生2022/11/258(二）产热与散热产热过程

化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节2022/11/259（二）产热与散热散热过程物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、粪）：1%2022/11/2510散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式（二）产热与散热2022/11/2511（三）体温调节自主性体温调节行为调节2022/11/2512自主性体温调节温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位2022/11/2513行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充2022/11/2514（四）体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.9℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/92022/11/2515（四）体温的生理变化昼夜（Time）周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄（Age）儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化2022/11/2516（四）体温的生理变化性别（Sex）女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动（Exercise）剧烈活动可增加产热药物（Drugsandhormones）其它：diet，Emotion，Environment2022/11/2517异常体温-体温过高（hyperthermia）又称发热（fever，pyrexia）任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应判断标准:腋温>37℃,口温>37.5℃2022/11/2518体温过高的临床分度*

Classificationofhyperthermia

分度温度范围低热37.5～37.9℃中等热38.0～38.9℃高热39.0～40.9℃超高热41℃以上2022/11/2519体温过高的临床过程

processof

hyperthermia

1.体温上升期2.高热持续期3.退热期

2022/11/2520发热型态（fevertype）*

各种体温曲线的形态称为热型。1.稽留热(Continuedfever)

2.

弛张热(remittentfever)

3.间歇热(intermittentfever)

4.

不规则热(irregularfever)2022/11/2521稽留热（continuedfever）

体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等2022/11/2522弛张热（remittentfever）

体温可达39℃以上，24h

内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

2022/11/2523间歇热（intermittentfever）

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。2022/11/2524

不规则热（irregularfever）

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。

2022/11/2525体温过高的护理措施1.降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温2022/11/2526体温过高的护理措施2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重3.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml2022/11/2527体温过高的护理措施4.促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通2022/11/2528体温过高的护理措施5.心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养2022/11/2529异常体温-体温过低(hypothermia)定义:

各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35℃原因:散热过多产热减少体温调节中枢受损2022/11/2530体温过低的临床分度

Classificationofhypothermia

分度温度范围(华氏)

轻度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）致死温度：23～25℃（73.4～77.0℉）2022/11/2531发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷临床表现2022/11/2532体温过低病人的护理要点*

caringofpatientswithhypothermia保持环境温度：维持室温22~24℃保暖病情及生命体征监测：Q1H协助病因治疗健康教育

水银体温计

mercurythermometer电子体温计

electronicthermometer

可弃式体温计

disposablethermometer

体温计的主要种类

typesofthermometer2022/11/2534

监测目的（Purposeoftakingtemperature）

1.测量、记录病人体温。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。

3.协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据。体温监测技术2022/11/2535

体温测量的实施要点*

keypointsoftakingtemperature

1.评估病人2.操作要点3.指导病人2022/11/2536评估病人

patient

assessment1)询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。2)评估患者适宜的测温方法，2022/11/2537操作要点

keypointsofpractice1)洗手，体温计准备。2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。3)测腋温准备及部位，测10分钟。4)测口温将水银端斜放于患者舌下，测3分钟。5)测肛温要用涂润滑剂，水银端插入肛门3-4厘米，测3分钟。6)读取体温数，消毒体温计。

2022/11/2538指导病人

patienteducation

1.告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。2.根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。三、体温的测量体温测量的方法【操作步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟口温测量(oraltemperature)*

肛温测量(rectaltemperature)*腋温测量(axillarytemperature)

体温测量的不同部位及方法示意红外成像快速测温系统组成结构：1.监测前端2.通讯连接3.现场主机系统1232022/11/2542第二节脉搏的评估与测量

assessingandtakingpulse学习目标learningobjectives熟悉正常脉搏的生理变化掌握脉搏的评估内容掌握正确测量病人脉搏的操作方法2022/11/2543以问题为导向的学习

pulseproblem-basedlearning

关于脉搏的已知知识脉搏的形成脉搏的生理和临床意义需要学习的知识正常脉搏的生理变化脉搏的评估内容正确测量脉搏的方法2022/11/2544脉搏的形成

formingofpulse心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张（心脏舒张脉管壁弹性回缩）这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏

2022/11/2545脉搏观察的内容

observation

contentsofpulse1.脉率2.脉律3.脉搏的强弱（自学内容）4.动脉壁的弹性（自学内容）2022/11/2546一、正常脉搏及生理变化脉搏的生理变化脉率(pulserate)脉律：指脉搏的节律性；正常－跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性2022/11/2547脉搏观察内容-脉率(pulserate)

observation

contentsofpulse

定义:脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常值:正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分。脉搏与呼吸的比例:4-5：12022/11/2548脉率影响脉率的因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物2022/11/2549脉搏观察内容-脉律（pulserhythm）

observation

contentsofpulse

脉搏的节律性称为脉律,主要反映左心室的收缩情况。正常脉律跳动规则,间隔时间相等。2022/11/2550二、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常2022/11/2551异常脉搏的观察---脉率异常*

Observationofabnormalpulse

1.心动过速（tachycardia）

成人脉率每分钟超过100次，2.心动过缓（bradycardia）

成人脉率每分钟少于60次，

2022/11/2552异常脉搏的观察---节律异常*

Observationofabnormalpulse1.间歇脉（intermittentpulse）和提早搏动(期前收缩)

指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病2022/11/2553异常脉搏的观察---强弱异常

Observationofabnormalpulse1.洪脉（fullpulse）2.细脉(smallpulse)3.交替脉(alternanspulse)4.水冲脉(waterhammerpulse)5.重搏脉(dicroticpulse)6.奇脉(paradoxicalpulse)2022/11/2554动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节脉搏测量的主要部位*

Themainpointsfortakingpulses2022/11/2556脉搏的测量

Takingpulse

目的1．判断脉搏有无异常。2．动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况3．协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据。2022/11/2557脉搏测量实施要点

keypointsoftakingpulse1.评估病人2.操作要点3.指导病人2022/11/2558评估病人

patientassessing

1.询问、了解患者的身体状况。2.向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。2022/11/2559操作要点

keypointsofpractice

1.协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面。2.以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。

3.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆4.一般患者测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，及时报告主管医师。2022/11/2560指导病人

patienteducation1.告知患者测量脉搏时的注意事项。2.根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。2022/11/2561第三节血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量2022/11/2562基本概念血压（bloodpressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值2022/11/2563一、正常血压的生理变化1、前提：充足的血液充盈2、基本条件：心脏射血外周阻力(一)血压的形成心缩期：1/3血流向外周2/3血储存于动脉中心舒期：剩余的2/3血流向外周2022/11/2564(二)影响动脉血压的因素2）心率：收／舒脉压心率主要影响舒张压1）每搏输出量：

收/舒脉压3）外周阻力：收/舒脉压

舒张压高低反映外周阻力的变化收缩压高低反映每博心输出量的多少2022/11/2565(二)影响动脉血压的因素4）弹性储器血管的作用：大A弹性降低收/舒脉压5）循环血量与血管容量间的关系：循环血量不变：血管容量

血压，血管容量

血压血管容量不变：循环血量

血压

，循环血量

血压2022/11/2566(三)动脉血压的正常值及其生理变化收缩压：90-140mmHg(12-18.6KPa)舒张压：60-90mmHg(8-12KPa)脉压：30-40mmHg(4-5.3)反映A血压的波动幅度平均动脉压：100mmHg（舒张压+1/3脉压或1/3收缩压+2/3舒张压）换算公式：1KPa=7.5mmHg1mmhg=0.13KPa2022/11/2567(三)动脉血压的正常值及其生理变化生理变化1、年龄2、性别3、昼夜和睡眠4、环境5、体型6、体位7、不同部位8、其它2022/11/2568二、异常血压的评估及护理异常血压的评估高血压(hypertension)低血压（hypotension）脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小2022/11/2569高血压指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg原因

原发性高血压继发性高血压高血压标准

WHO/ISH高血压分级(1999年)

高血压的分级(WHO/ISH)分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（轻度）160~179100~1093级高血压（轻度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界收缩期高血压140~149<902022/11/2571低血压血压低于90／60～50mmHg（12.0／8.0～6.65kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等2022/11/2572脉压异常脉压增大：脉压>40mmHg见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小：脉压<25-30见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭2022/11/2573二、异常血压的评估及护理异常血压的护理加强监测合理饮食生活规律坚持运动良好环境控制情绪健康教育2022/11/2574三、血压的测量血压计的种类水银血压计（mercurymanometer）无液血压计（aneroidmanometer）电子血压计血压计的构造加压气球和压力活门袖带血压计2022/11/2575三、血压的测量血压测量的方法【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断2022/11/2576三、血压的测量血压测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备2022/11/2577三、血压的测量血压测量的方法【操作步骤】核对测量：肱动脉/腘动脉整理血压计体位恢复记录:(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg2022/11/2578腘动脉体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm2022/11/2579科罗特科夫氏音（Korotkoff’sSound）第Ⅰ相：第一声音响第Ⅱ相：声音变弱且可消失，为听诊无音间隙第Ⅲ相：声音更加清晰第Ⅳ相：声音突然变弱第Ⅴ相：声音消失2022/11/2580复习思考题

Questionsforthinkingandreviewing1.护士如何获得病人体温和脉搏的准确数据?2.脉搏短绌是如何形成的，临床意义？2022/11/2581本讲重点要求内容和掌握技能

keycontentsforreviewandpractice发热和体温过低程度的区分标准发热的4种热型特点确认异常体温病人的观察与护理能正确测量体温、脉搏并记录确认异常脉搏的观察要点掌握脉搏测量部位和正确测量方法2022/11/2582呼吸系统图第四节呼吸的评估与护理2022/11/2583一、正常呼吸的生理变化呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。2022/11/2584（一）呼吸过程

外呼吸（externalrespiration)（1）肺通气（2）肺换气（3）气体运输(gastransport)内呼吸(internalrespiration)2022/11/2585（二）呼吸调节呼吸中枢：脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮层1、反射性调节(1)肺牵张反射(2)呼吸机本体感受性反射(3)防御性呼吸反射2、化学调节：动脉血氧分压、二氧化碳分压、氢离子浓度2022/11/2586(三)正常呼吸及其生理变化1、正常呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次／分2、生理变化：受年龄、性别、情绪、环境等因素影响2022/11/2587二、呼吸评估(一)频率异常1、呼吸增快：呼吸频率超过24次／分称为呼吸增快，也称气促2、呼吸减慢：呼吸频率低于10次／分称为呼吸减慢2022/11/2588二、呼吸评估(二)深度异常1、深度呼吸：又称库斯莫尔氏呼吸。是一种深而规则的大呼吸。2、浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。2022/11/2589二、呼吸评估(三)节律异常1、潮式呼吸：又称陈－施呼吸。是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏，称潮式呼吸。2、间断呼吸：又称比奥呼吸。呼吸和呼吸暂停现象交替出现，称间断呼吸。2022/11/2590二、呼吸评估(四)声音异常1、蝉鸣样呼吸2、鼾声呼吸2022/11/2591二、呼吸评估(五)呼吸形态异常1、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强2、腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强2022/11/2592二、呼吸评估(六)呼吸困难呼吸困难是一个常见的症状和体征，病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。2022/11/2593三、护理措施(一)测量方法(二)促进呼吸功能的护理措施1、鼓励病人活动2、有效咳嗽与深呼吸3、体位引流与肺部叩击4、雾化吸入5、吸痰6、吸氧2022/11/2594氧气疗法（oxygenictherapy）氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。2022/11/2595一、缺氧分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧2022/11/2596二缺氧程度判断轻度缺氧中度