疼痛的评估与护理李梅

疼痛的评估与护理前言

随着医学护理模式的改变和人们对健康要求的不断提高,疼痛护理正在全球范围内走向专业化和正规化。 ...华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。关云长刮骨疗伤2022/11/25疼痛控制现状全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨30~50%的癌症患者在积极治疗期，70~90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上的癌症患者疼痛不能从在治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离丗在我国有61.6%的肿瘤患者伴有癌痛疼痛－第五大生命指征疼痛被列入五大生命指征1：

呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛“消除疼痛是患者的基本人权”2“慢性疼痛是一类疾病”31995年美国疼痛学会提出2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出2002年第10届IASP大会专家共识疼痛已经成为世界关注的话题2004年:“免除疼痛是患者的基本权利”2005年:“疼痛无忧，幸福相伴”2006年:“关注老年疼痛”2007年:“关注女性疼痛”2008年:“消除疼痛是基本人权”2009年:“关注骨骼肌肉疼痛”2010年:

“关注急性痛”2011年:“消除头痛,身心健康”

历年世界疼痛日(每年十月第三个周一)主题2022/11/25sPsP花生四烯酸5-羟色胺缓激肽NE组胺NENENEPGE2PGE2炎症反应交感神经传出纤维初级伤害性感觉纤维伤害性感受器的激活感觉纤维感觉纤维Copyright

R.SinatraMD2002血管PGE2外周敏化疼痛对机体的影响精神情绪反应急性：兴奋、焦虑慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢（应激反应）激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓水钠潴留糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑心血管系统交感NS兴奋：血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞呼吸系统肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎消化系统恶心、呕吐消化功能障碍泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑痛觉过敏或异常疼痛免疫系统免疫力下降肿瘤扩散凝血系统（高凝状态）血小板粘附功能增强纤溶功能减弱2022/11/25在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里……疼痛美国疼痛护士诞生2005年10月，美国护士学会属下的美国护士认证中心和美国疼痛治疗护理协会合作，启动了疼痛治疗普通专科认证考试。至2007年底，共746名护士通过了疼痛治疗认证考试。

癌痛规范化示范病房创建的要求

卫生部办公厅文件（2011年3月30日）

三年计划及创建范围疼痛规范化示范病房疼痛-护士职责掌握疼痛评估的方法对疼痛病人处理有规范化的流程指导病人正确的服药配合医生处理止疼药物的相关不良反应对疼痛患者进行心理舒缓指导者、咨询者、教育者、实施者的较色功能

一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、癌痛及WHO推荐的三阶梯镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察护理您了解什么是疼痛吗？疼痛概念疼痛（pain）是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛

疼痛应当被视作个体的一种体验，因此它是主观的疼痛的分类：依疼痛持续时间：急性疼痛：短期存在，少于2个月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、WHO推荐的镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察疼痛评估的原则和步骤：相信患者的主诉

询集全面、详细的疼痛病史

评估患者疼痛的程度疼痛的评估（强度）June20111根据主诉疼痛程度分级法（VRS）2数字分级法（NRS）3视觉模拟法（VAS）4疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法2022/11/251患者主诉简易分级法（VRS法）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位2022/11/252数字分级法（NRS）2022/11/25013245678910无痛剧痛程度分级标准：0：无痛1－3：轻度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字3视觉模拟评分法(VAS)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度2022/11/254Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者2022/11/25疼痛评分尺疼痛得到良好控制指标

数字评估的疼痛强度﹤3或达到024小时疼痛危象次数﹤324小时内需要解救药物次数﹤3

睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛镇痛措施后及时再评估静脉~~~~15分钟皮下~~~~30分钟口服~~~~1小时一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、癌痛及WHO推荐的三阶梯镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察

癌痛7070%30%晚期癌症患者剧烈疼痛25%25%新诊断的癌症患者疼痛接受治疗的癌症患者50%不同程度的疼痛2022/11/25癌痛的来源由癌症引起的疼痛因治疗癌症引起的疼痛手术后疼痛残肢痛幻肢痛

便秘（阿片类药物引起的）放射后炎症/纤维化粘膜炎，口腔炎化疗相关的神经毒性骨坏死癌症相关的疼痛或功能异常褥疮肌肉痉挛便秘淋巴水肿带状疱疹后遗神经痛肺栓塞感染其他疾病引起的疼痛关节炎头痛伴随糖尿病其他伴随疾病2022/11/25癌痛治疗的进展

规范化疼痛处理（GPM）按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。

目的：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。2022/11/25常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、剂量个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌痛治疗的基本原则（一)口服给药特点：口服给药是首选的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度更易于控制和更有自主性相对于其它给药途径不易成瘾及产生耐药癌痛治疗的基本原则（二）按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物强阿片类药物剂量无极量限制：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物癌痛治疗的基本原则（三）按时给药目的：提供平稳的镇痛药物浓度避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受做法：按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次不能等到疼痛出现后再使用下一剂量按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予癌痛治疗的基本原则（四）个体化给药患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量。癌痛治疗的基本原则（五）注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其不良反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除-40-10%-20%的难治性疼痛怎么办？2022/11/25

癌痛综合治疗金字塔神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.19882022/11/25一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、癌痛及WHO推荐的三阶梯镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察止痛药分类止痛药分类.

阿片类辅助用药非阿片类非甾体类抗炎药如消炎痛布洛芬非阿片类镇痛药对已酰氨基酚非阿片类镇痛药——轻度疼痛

非甾体抗炎镇痛药，代表药物有：对乙酰氨基酚、芬必得、布洛芬胶囊、扶他林、西乐葆等。主要用于轻度疼痛的治疗，特别是肌肉痛、肌筋膜痛和关节痛，也可以用于头痛和轻度癌症疼痛，特别是骨转移性癌症疼痛的治疗。

西乐葆缓解骨关节炎和成人类风湿性关节炎的症状和体征；成人急性疼痛过敏反应：常见的表现为皮疹瘙痒、荨麻疹等消化道不良反应有腹痛腹泻、消化不良、腹胀、恶心等。神经系统反应有头痛、头晕、嗜睡；水钠潴留，可出现下肢水肿、血压升高。心血管系统发硬包括心肌梗死及脑血管病。肝损害，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶非阿片类的不良反应

不良反应最常见是胃肠道反应,长期用药可能出现消化不良、烧心、恶心、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等。长期大剂量服用可能出现消化道出血或溃疡、非甾体类抗炎药物可影响血小板的聚集引起出血。长期应用非甾体类抗炎药物可能发生肾功能衰竭、肝功能不全。

非阿片类的不良反应非甾体抗炎药有极量限制，即至某一剂量后，再增加剂量并不提高止痛效果，反而增加副作用的发生风险。因此，如需要长期用镇痛药物，或非阿片类镇痛药物的日用剂量达限制性用量时，应考虑换用阿片类镇痛药物。低血容量、低蛋白血症等合并症也可能明显增加非甾体类抗炎药的肾毒性和耳毒性。强阿片哌替啶可待因曲马多阿片类镇痛药代表药弱阿片吗啡芬太尼弱阿片类镇痛药——中度疼痛弱阿片类镇痛药，如可待因、曲马多、右丙氧酚等。主要用于中度以上各种疼痛的治疗，此类药物的小剂量一般与非甾体抗炎镇痛药复方使用。单独使用时应注意避免长期服用，以免形成药物依赖。

可待因可待因:

止痛强度仅为吗啡的1/12。口服吸收较好,每4～6小时,30～60mg,对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。尤其适合用于肺癌疼痛的病人,镇痛又能止咳。服用可待因的不良反应较吗啡为轻,很少有呼吸抑制的发生曲马多商品名：舒敏,人工合成的中枢性镇静药,中、重度疼痛都疗效明显,一般不会发生呼吸抑制。曲马多有即释片和缓释片两种,前者每6小时服用50～100mg,后者每12小时服用100～200mg,每日总量不宜超过400mg。病人服药后可能产生一过性低血压,因此应嘱患者静卧30～40分钟再起床,以免发生直立性虚脱。强阿片类镇痛药——重度疼痛强阿片类镇痛药，如吗啡、缓释吗啡、羟考酮、丁丙诺菲等。主要用于重度癌症疼痛的治疗。其缓释制剂也可以短期用于非癌症疼痛的治疗。

芬太尼

经皮芬太尼贴剂：强阿片类药物、镇痛强度是吗啡的70-100倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂

皮肤吸收利用率为92-94%，初次用药，6-12小时达到血浆峰浓度，12-24小时达到血浆稳态浓度。每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。

不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。

芬太尼贴剂用药部位选择？A: 哪疼贴哪B:平坦处即可C:躯干或上臂阿片类药物引起的不良反应胃肠道症状:恶心、呕吐、便秘.自主神经系统症状:口干症、尿潴留、体位性低血压.中枢神经系统症状:嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏.皮肤症状:瘙痒、多汗.不良反应分为短时间、中时间和长时间耐受三类镇静、呼吸抑制、烦燥、恶心、呕吐、瘙痒尿潴留、都是短暂反应，持续用药数天或１－２周后这些症状均可消失瞳孔缩小则需数月至一年方可耐受最顽固和持久的不良反应是便秘耐受和躯体依赖性也是长时间用药后的不良反应发生率90%-100%,影响进食,严重引起恶心,便秘不因长期用药而产生耐受。预防和治疗便秘是阿片类药物止痛治疗中重要问题。应用预防便秘的缓泻剂。常用缓泻剂有通便灵,麻仁胶囊,四磨汤,服用阿片类药物期间按时服用,晨起可使用栓剂帮助排便。如发生便秘增加刺激性泻药的剂量；灌肠；或换用其他止痛药．便秘阿片类药物常见的不良反应及处理恶心、呕吐发生率30%，一般在用药初期，大多在4-7天内缓解，以后逐渐减轻，并完全消失。预防：初次使用，第一周内，最好同时使用止吐药物预防。常用胃复安,每日三次,餐前半小时服用.症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片药的用量或换药，或改用其他途径给药．在阿片类药物治疗的初期及明显增加药物剂量（100%）时，会出现思睡或嗜睡的不良反应，一般数日后自行消失。预防：初次使用剂量不宜过高。剂量调整以25%-50%的幅度逐渐增加。老年人尤其要慎重滴定用药剂量。严密观察镇静程度，镇静过度可发生呼吸抑制．镇静:阿片过量和中毒临床表现：呼吸抑制（呼吸浅且频率<8次/分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡。呼吸抑制解救：停阿片类和其他镇静药，纳洛酮0.4mg＋NS10ml，iv，每两分钟0.5ml。或者纳洛酮0.8mg＋NS250ml，ivgtt。一旦出现清醒、呼吸状态稳定即可减少或停用。癌痛药物治疗的护理教育患者尽量首选口服给药口服给药增加患者在治疗中的主动性尽量避免肌肉注射经皮给药也是一种无创的给药途径给药途径癌痛药物治疗的护理按时服药对于疼痛持续缓解的重要性癌痛如同其他疾病一样需要常规药物控制不能等到疼痛无法忍受时再用药给药时间

教育患者

教育患者教育患者阿片类药物不良反应的护理

加强对便秘高危患者的预见性评估和处理高龄患者长期卧床或水份摄入量不足联合应用其它药物(利尿剂、三环类抗抑郁药物、5-羟色胺抑制剂等)服药前已有便秘史合并痔疮、肛裂等加强便秘健康教育指导患者如有便意，应立刻排便。养成定时排便习惯，鼓励在早餐后1