根本原因分析报告表

根本原因分析报告表-ROOTCAUSEANALYSISREPORTFORM1根本原因分析报告表-AGENCY:机构：ReferenceNo.:参考号码：Program/Facility:计划/设施：Region区STSSTS的North北South南West西ConsumerID:消费者识别码：Age:年龄：Gender:MF性别：男女MRLevel:议员级别：NR上午十时十五分ML毫升MO莫SV希沃特PR公关City/Town:市/镇：DateofEvent:活动日期：DateRCACompleted:RCA的完成日期：1・1。THEEVENT-Describewhathappenedandanyharmthatresulted.事件-描述发生了什么，而导致的任何损害。Identifytheproximatecause,ifknown.确定近因，如果知道的话。RCATeamMembers:RCA的团队成员：TeamLeader:组长：2.2。BACKGROUND&FACTORSSUMMARY-Answerthefollowingquestions(briefsummaryonly-attachsupportingdocuments).背景与因素的摘要，回答下列问题(摘要只，附上证明文件)。2.12.1Whatwasthesequenceofeventsthatwasexpectedtotakeplace?什么是地方序列米取预期的事件呢？Attachflowchartifavailable.如果有附加流程图。Description:说明：2.22.2Wasthereadeviationfromtheexpectedsequence?是否有一个序列偏离预期？口Yes口是IfYES,describethedeviation.如果是，请描述的偏差。

□No□无Attachflowchartifavailable.如果有附加流程图。2.32.3Wasanydeviationfromtheexpectedsequencelikelytohaveledtoorcontributedtotheadverseevent?在任何序列偏离预期可能导致或促成了不良事件？口Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,describewithcausalstatement.如果是，请描述与因果发言。2.42.4Wastheexpectedsequencedescribedinpolicy,procedure,writtenguidelines,orincludedinstafftraining?预期序列是在描述的过程政策，书面指引，或包括在员工培训？Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,citesource.如果是，引用的来源。2.52.5Doestheexpectedsequenceorprocessmeetregulatoryrequirementsand/orpracticestandards?是否预期的序歹U或过程符合要求和监管/或执业标准？Citereferencesand/orliteraturereviewedbytheteam.引用参考文献和/或文献回顾了队伍。Yes□是No□无NK□NK细胞IfNO,describedeviationfromrequirements/standards.如果没有，说明偏离标准要求/。

2.62.6Didhumanactionorinactionappeartocontributetotheadverseevent?难道人的行为或不出现不良事件做出贡献？口Yes口是□No□无口NK□NK细胞IfYES,describetheactionsandhowtheycontributed.如果是，请描述他们的行动和如何作出了贡献。2.72.7Didadefect,malfunction,misuseof,orabsenceofequipmentappeartocontributetotheevent?做了一个缺陷，故障滥用，或缺乏设备似乎有助于事件？Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,describewhatequipmentandhowitappearedtocontribute.如果有，请说明它是如何出现的设备和贡献。2.82.8Wastheprocedureoractivityinvolvedintheeventbeingcarriedoutintheusuallocation?是程序或事件的活动参与了正在进行中的正常位置？Yes□是No□无NK□NK细胞IfNO,describewhereandwhyadifferentlocationwasutilized.如果没有，说明在哪里以及为什么不同的位置被利用。2.92.9Wastheprocedureoractivitybeingcarriedoutbyregularstafffamiliarwiththeconsumerandactivity?是过程或活□Yes□是IfNO,describewhowascarryingouttheactivityandwhyregularstaffwerenotinvolved.如果没有，说明谁是开展活

动是由经常开展活动和工作人员熟悉的消费者？□No□无口NK□NK细胞动的正式工作人员，为什么没有参与。2.102.10Wereinvolvedstaffcredentialed/skilledtocarryoutthetasksexpectedofthem?参与资格的人员/技术开展对他们的期望的任务是什么？Yes□是No□无NK□NK细胞IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果没有，说明知觉不足。2.112.11Werestafftrainedtocarryouttheirrespectiveresponsibilities?责任的工作人员进行培训，以履行各自的？Yes□是No□无NK□NK细胞IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果没有，说明知觉不足。2.122.12Werestaffinglevelsconsideredtohavebeenadequateatthetimeoftheincident?这一事件被认为具有人手已足够时间在？□Yes□是IfNO,describewhy.如否，说明原因。

□No□无口NK□NK细胞2.132.13Werethereotherstaffingfactorsidentifiedasresponsiblefororcontributingtotheadverseevent?是否有其他工作人员的事件的不利因素确定为负责或作出贡献？Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,describethosefactors.如果是，请描述这些因素。2.142.14Didinaccurateorambiguousinformationcontributetoorcausetheadverseevent?难道不准确或含糊不清的信息有助于或导致不良事件？Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,describewhatinformationandhowitcontributed.如果是，请描述什么样的信息以及如何作出了贡献。2.152.15Didalackofcommunicationorincompletecommunicationcontributetoorcausetheadverseevent?做了沟通缺乏沟通或不完整的促进或导致不良事件？□Yes□是IfYES,describewhoandwhatandhowitcontributed.如果是，请描述谁和什么和如何作出了贡献。

□No□无口NK□NK细胞2.162.16Didanyenvironmentalfactorscontributetoorcausetheadverseevent?没有任何环境因素导致或引起的不良事件？Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他们的贡献。2.172.17Didanyorganizationalorleadershipfactorscontributetoorcausetheadverseevent.没有任何组织或领导的因素促成或导致不良事件。Yes□是No□无NK□NK细胞IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他们的贡献。2.182.18Didanyassessmentorplanningfactorscontributetoorcausetheadverseevent?没有任何评估或规划因素促成或导致不良事件？□Yes□是IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他们的贡献。□No□□No□无口NK□NK细胞Describe:说明:2.192.19Whatotherfactorsareconsideredrelevanttotheadverseevent?考虑什么其他因素有关的不良事件？2.202.20Rankorderthefactorsconsideredresponsiblefortheadverseevent,beginningwiththeproximatecause,followedbythemostimportanttolessimportantcontributoryfactors.排名考虑的因素的不利事件负责，因为首先是近因，最重要其次是较少的重要成因。AttachContributoryFactorsDiagram,ifavailable.附加成因图，如果有的话。2.202.20Wasarootcauseidentified?是个根本原因确定了吗？口Yes口是口No口无口NKDNK细胞IfYES,describetherootcause.如果是，请描述的根本原因。3.3。R|SKREDUCT|ONACTQNSTAKEN-Listtheactionsthathavealreadybeentakentoreducetheriskofafutureoccurrenceoftheeventunderconsideration.采取减少风险行动-列出行动的代价已经米取了降低风险的下一个未来事件的发生。Notethedateofimplementation.注意实施日期。DateImplemented之日起施行ActionTaken-Description采取的行动-描述

4.4。PREVENTIONSTRATEGIES-Listfromhighestprioritytolowestprioritytherecommendedactionsdesignedtopreventafutureoccurrenceoftheadverseevent.防治策略-列出从最高到最低优先级优先不良事件的发生而设计的行动建议，以防止未来的。Beginwitharankof1(highest).首先1级(最高)。Foreachstrategyoractionprovideanestimatedcost,ifknown,andanyadditionalconsiderationsorrecommendationsforimplementingthestrategy(eg,phase-in,immediateneed,triagebyrisk).对于每个策略或采取行动所提供的成本估计，如果知道，和任何其他考虑或实施战略的建议(例如，逐步实施的，迫切需要，风险分流的)。Rank秩Strategy战略EstimatedCost估计费用SpecialConsiderations特别注意事项1一223三4455667755lNCIDENTALFINDINGS-Listanddescribeanyincidentalfindingsthatshouldbecarefullyreviewedforcorrectiveaction.偶然发现-列出和介绍任何纠正行动偶然发现，应予以认真审查。

6.6。APPROVAL-Afterreviewofthissummaryreport,allteammembersshouldnotifytheteamleaderofeithertheirapprovalorrecommendationsforrevision.批准-在本摘要报告的审查，所有团队成员应通知的任何修订小组的领导人或他们的建