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文档简介

糖尿病的调脂治疗策略北大医院内分泌科贾培红糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第1页!★糖尿病血脂异常的特点★糖尿病的调脂治疗策略★糖尿病患者调脂治疗的首选——氟伐他汀★病例分享内容提要糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第2页!糖尿病血脂异常的特点——脂质三联症脂质三联症(致动脉粥样硬化血脂谱),在糖尿病患者比非糖尿病患者多见2~3倍。★高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)★LDL亚型小而密LDL(Sldl)比例★甘油三脂(TG)ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33~s43徐成斌,糖尿病血脂异常治疗进展,中国医刊,2004,39(9,5~7)糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第3页!糖尿病性高脂血症同样的LDL水平,TG可影响亚型分布,使LDL3LDL-C3.5mmol/lTG1.6mmol/lLDL-C3.5mmol/lTG2.6mmol/lLDL1LD2LD31.41.50.6LDL1LD2LD30.81.01.7糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第4页!糖尿病,低HDL,炎症促进动脉粥样硬化形成示意图CurrOpinLipidol,Jun2004;15(3):269-78.糖尿病前期低

HDL-C其他危险因子动脉粥样硬化基因肥胖饮食基因激素饮食药物炎症基因,感染,自身免疫,各种疾病,肥胖糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第5页!HDL-C的降低也与冠心病的发生有关Framingham研究冠心病的相对风险

KannelWB.AmJCardiol1987;59:80A-90A.0123LDL-C220mg/dlLDL-C160mg/dlLDL-C100mg/dl(mmol/L)(5.7)(4.1)(2.6)HDL-C250.65350.90(mg/dl)(mmol/L)451.16551.42651.68751.94852.20糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第6页!★糖尿病血脂异常的特点★糖尿病的调脂治疗策略★糖尿病患者调脂治疗的首选——氟伐他汀内容提要糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第7页!在改善生活方式*及控制血糖基础上,使用调脂药物达到血脂靶目标。糖尿病调脂治疗策略*包括饮食调节、运动、减轻体重糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第8页!LDL-C<100mg/dl目标值目标值目标值ADA,NCEPHDL-C>40mg/dlTG<150mg/dl非-HDL-C<130mg/dlADANCEPADADiabetesCare2004:27(suppl1):S68-71NCEPATPIII.JAMA2001;285;2486-97目标第二目标ADA和NCEPATPIII对糖尿病脂质异常的管理目标糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第9页!★糖尿病血脂异常的特点★糖尿病的调脂治疗策略★糖尿病患者调脂治疗的首选——氟伐他汀内容提要糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第10页!氟伐他汀降脂效应氟伐他汀降脂效应示意图fluvastatin糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第11页!氟伐他汀可显著升高HDL-C达21%CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal,ClinTher:2001;23:177-192氟伐他汀不仅有效降低LDL,更显著升高HDL药物LDL-C

HDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg-38%+21%-31%普伐他汀40mg-34%+12%-24%辛伐他汀40mg-41%+9%-18%阿托伐他汀20mg-43%+9%-26%他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第12页!结果

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30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-628%密度密度ApoB(mg/dL)安慰剂(n=39)基线氟伐他汀(n=31)基线8周8周来适可显著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白(LDL)亚组分糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第13页!氟伐他汀显著降低患者LDL-C水平糖尿病患者及非糖尿病患者服用氟伐他汀后LDL-C水平显著降低0.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.001234无糖尿病-安慰剂无糖尿病-氟伐他汀糖尿病-安慰剂糖尿病-氟伐他汀LDL-C变化(mmol/L)年6周时AmHeartJ2005;149:329-35糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第14页!12345时间(年)10095908580757065600无事件患者(%)无糖尿病-安慰剂(n=751)无糖尿病-氟伐他汀(n=724)糖尿病-安慰剂(n=82)糖尿病-氟伐他汀(n=120)糖尿病患者服用氟伐他汀后其无MACE事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间AmHeartJ2005;149:329-35糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第15页!氟伐他汀非降脂效应临床试验糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第16页!ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:327-333氟伐他汀有效抑制平滑肌细胞增生糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第17页!氟伐他汀安全性证据糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第18页!代谢途径独特,确保极少发生药物间相互作用与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物相比,氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物

(贝特类,烟酸.氯吡格雷钙离子拮抗剂,华法令,地高辛)抗菌药

(克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物

(茶碱)免疫抑制剂

(环孢素)胃肠道药物

(奥美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反应药物积聚氟伐他汀的途径较危险的途径CYP4503A4CYP4502C9糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第19页!来适可与贝特类合用,显示良好的安全性

FarnierMetal.AmJCardiol2003;91:238–240*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异

(P=0.7314).†各治疗组间的差异不具有统计学意义(P=0.5603).所有研究治疗事件48周>48周所有研究安慰剂(n=368)1/368(0.3%)0/368(0.0%)肌酸激酶升高1/368(0.3%)0/0(0.0%)5正常上限*贝特类单药(n=152)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/0(0.0%)0/152(0.0%)来适可®单药(n=1897)5/1897(0.3%)0/141(0.0%)5/586(0.6%)1/1897(0.1%)来适可®加贝特类(n=1017)5/1017(0.5%)2/609(0.3%)3/408(0.7%)2/1017(0.2%)10正常上限†糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第20页!病例分享北京大学医院糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第21页!病例特点查体:BP130/80mmHg,BMI23.8kg/m2心肺腹(-),双足背动脉搏动减弱辅助检查:肝功正常,eGFR76ml/min,糖化血红蛋白7.3%TG3.67mM,TC4.61mM,LDL-C2.67mM,HDL-C1.13mMTCD左侧颈内动脉起始段狭窄,大脑中动脉狭窄etc.ABI左0.87右0.79

眼底:DRII期;8小时UAER正常糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第22页!诺和龙1mg诺和龙1mg未服药糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第23页!5010015025045035037113711371137117PrincipleofMAGE(meanamplitudeofglycaemicexcursions)assessmentampmampmpmGlycaemia(mg/dl)(SD=62mg/dl)33320813731617332219637442125295149126332432血糖波动与CVD糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第24页!低血糖症低血糖症定义:静脉血浆葡萄糖低于2.8mM

症状,服糖后好转低血糖症的鉴别诊断:药物性胰岛素瘤:空腹低血糖,INS/GLU

胰岛素自身免疫综合征:IAA(-)肝肾源性:肝肾功能正常拮抗激素缺乏:发作CA,Glucagon,皮质醇节律等肿瘤:间皮瘤,上皮细胞性肿瘤糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第25页!血脂异常危险分层2006中国成人血脂异常防治指南—

极高危:心血管疾病+急性冠脉综合征/糖尿病

治疗目标值:TC<3.11mMLDL-C<2.07mM

高危:CHD或CHD等危症

治疗目标值:TC<4.14mMLDL-C<2.59mM

糖尿病合并糖尿病大血管病变(脑,下肢)目前水平:间断应用舒降之治疗

TG3.67mM,TC4.61mM,LDL-C2.67mM,HDL-C1.13mM糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第26页!美国糖尿病学会(ADA)指南

成人糖尿病患者血脂控制目标LDLHDL甘油三酯<100mg/dl(<2.6mmol/L)男性:>40mg/dl(>1.1mmol/L)女性:>50mg/dl(>1.4mmol/L)<150mg/dl(<1.7mmol/L)糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第27页!糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第28页!口服降糖药物的代谢CYP4503A4:诺和龙(瑞格列奈)CYP4502C9:亚莫利(格列美脲)唐力(那格列奈)糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第29页!LDL-C水平“正常”的糖尿病患者可能被忽略...

小而密的LDL-C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病LDL颗粒增加LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL颗粒

LDL颗粒数目apoB浓度低冠心病危险高小而密的LDL结合更多的

apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.

apoBLDL-C糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第30页!混合性高脂血症(TC/TG升高):

小而密的LDL颗粒增加正常血脂混合性高脂血症在总LDL量中的比例DejagerSetal.,JLipidRes.1993;34:295-308.糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第31页!HDL抗动脉粥样硬化机制高密度脂蛋白(HDL)逆向胆固醇转运(RCT)保护内皮功能抑制白细胞黏附调节血凝与纤溶抑制血小板聚集与活化抗脂质氧化抗动脉粥样硬化国外医学,心血管疾病分册,2004,31(5),150-152糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第32页!以LDL为靶点的时代并未过去,以HDL为靶点的时代即将到来降低LDL升高HDL抗动脉粥样硬化,必须双管齐下抗动脉粥样硬化,必须双管齐下糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第33页!糖尿病调脂治疗策略危险分层、目标防治综合调整、长期坚持糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第34页!危险分层,LDL-C的治疗切点LDL-C切点TC切点正常低危患者中危患者高危患者极高危患者中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.重度高胆固醇血症边缘升高130mg/dl(3.37mmmol/l)升高危险分层治疗目标血脂分层80mg/dl(2.07mmol/l)100mg/dl(2.59mmol/l)160mg/dl(4.12mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)300mg/dl(7.76mmol/l)240mg/dl(6.62mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第35页!调脂药物的首选他汀类药物糖尿病调脂治疗策略糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第36页!氟伐他汀有效对抗动脉粥样硬化进展及恶化氟伐他汀降脂效应非降脂效应HDL↑LDL↓TC↓抗氧化效应抗炎效应抑制细胞增殖免疫抑制调节内皮及血管舒缩功能抑制血栓有效对抗动脉粥样硬化糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第37页!氟伐他汀降脂效应临床试验糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第38页!

氟伐他汀

80mg比阿托伐他汀20mg

显著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA-1氟伐他汀80mg

(n=50)阿托伐他汀20mg

(n=50)BevilaquaMaruizioetal.CurrentTherapeuticResearch2004Vol65,330-344.5-3-212-4-202468101214(%)HDL-CApoA-I与阿托伐他汀相比,p<0.01糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第39页!氟伐他汀显著改善低HDL-C患者冠脉MLD与安慰剂相比,氟伐他汀改善不同HDL-C患者MLD分析InfluenceofLowHDLonProgressionofCoronaryArteryDiseaseandResponsetoFluvastatinTherapy,Circulation.1999;99:736-743.)MLD,minimumlumendiameter,最小管腔直径0.2740.065P=0.010.0360.083n=43 n=25HDL<35mg/dln=128 n=143HDL>=35mg/dl0.3200.2800.2400.2000.1600.1200.0800.0400.000安慰剂氟伐他汀MLD减小幅度进展(mm)糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第40页!氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险51%AmHeartJ2005;149:329-35糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第41页!AmHeartJ2005;149:329-35氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间糖尿病患者服用氟伐他汀后其无冠心病事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者01234100959085807570656055500无糖尿病-安慰剂(n=751)无糖尿病-氟伐他汀(n=724)糖尿病-安慰剂(n=82)糖尿病-氟伐他汀(n=120)无事件患者(%)时间(年)糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第42页!TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2004,89(3):1153–1159氟伐他汀有效改善2型糖尿病患者PAF-AH,对抗动脉粥样硬化PAF-AH,血小板活化因子乙酰水解酶PAF-AH,与CAD风险(AS)密切相关氟伐他汀,有效改善糖尿病患者PAF-AH,对抗动脉粥样硬化50-5-10-15-20-250.4-22.8***n=3639P<0.001PAF-AH(mean)[IU/L]变化百分比(%)12108642034546452658511092.39(0.22-25.81)2.75(0.24-31.19)10.58*(1.16-96.24)P=0.0361.Qrtl2.Qrt3.Qrt4.Qrt相对CAD风险PAF-AH[IU/L]糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第43页!2型糖尿病高脂血症患者中,氟伐他汀抗氧化效应更强Endocrinejournal,2005,52(2),259-264*3,5,7-cholestatrieneinerythrocytemembrane,acholesteroloxidationproductinhuman3,5,7-cholestatriene**与未用他汀组相比,p<0.052型糖尿病高脂血症患者,他汀类抗氧化效应分析0.40.350.30.250.20.150.10.050未用他汀组普伐他汀或辛伐他汀组氟伐他汀组糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第44页!氟伐他汀安全性高,更适合糖尿病患者氟伐他汀,与多种降糖药联合应用,没有相互作用糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第45页!FDA:氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素烟酸大环内

酯类抗生素

唑类抗真菌药

药物种类氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米选自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第46页!总结糖尿病患者调脂治疗LDL↓HDL↑联合用药安全性三者缺一不可有效减少动脉粥样硬化及大血管事件糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第47页!病例特点付某,男,73岁T2DM病史3年,既往饮食控制,曾短期应用拜糖平治疗,因消化道症状停药一月前查:GHbA1c7.5%,FBG6-7mM,2hPPG10-12mM予诺和龙1mgtid三餐前口服,用药一个月后频繁发作餐前低血糖2.1-3.5mM,每周发作3-4次,但2hPPG仍然10-12mM。既往:血脂代谢紊乱病史7年,间断应用舒降之20mgQN治疗。否认高血压,冠心病病史。糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第48页!诺和龙1mg诺和龙1mg糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第49页!血糖波动低血糖血脂糖尿病的调脂共56页,您现在浏览的是第50页!Postprandialspikesandglucose‘swings’linkedtooxidativestressgenerationNSFreefattyacidsNSTriglyceridesNSLDL-CNSHDL-CNSTotalCholesterol=0.009AUCpp(areaundercurveattributabletoPPG)<0.001MAGE(meanamplitudeofglycaemicexcursions)NSFastingplasmainsulinlevelNSHbA1CNSMeanglucoseleve

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