齐鲁医学糖尿病病例分享2012

刘连勇专家介绍毕业于第二军医大学，公利医院内分泌科副主任、全科教研室副主任上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理学组成员主要研究方向：糖尿病强化治疗和3C治疗、糖尿病慢性并发症的防治与管理，发表论文10余篇糖尿病教育与管理学组糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第1页!病例分享公利医院内分泌科刘连勇糖尿病教育与管理学组糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第2页!

病例1糖尿病教育与管理学组糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第3页!实验室检查糖代谢指标：FPG5.4mmol/L，PPG6.6HBA1C6.3%胰岛功能：空腹胰岛素32pmol/L,餐后2小时胰岛素116pmol/L空腹C肽0.8ng/L餐后2小时C肽2.1ng/L生化指标：肾功能BUN5.2mmol/L,Cr92umol/L,UA403ummol/L尿微量白蛋白18mg/L24H尿蛋白104mg脂代谢指标：

TG1.87mmol/L,TC4.55mmol/LLDL2.082mmol/L,HDL0.74mmol/L

糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第4页!动态血糖监测糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第5页!下一步如何处理？1减少胰岛素剂量？2改为基础胰岛素+口服药物治疗？3胰岛素强化治疗？糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第6页!动态血糖监测（3月后）糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第7页!病史简介29岁（男性）职业银行职员口干，多饮，消瘦1月伴乏力体重下降2kg/1月有糖尿病家族史PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第8页!实验室检查空腹C肽0.94ng/L（参考值：0.6-3.4ng/L）餐后2小时1.28ng/L（参考值：3.0-17.0ng/L）TC4.69mmol/LTG0.93mmol/LLDL2.862mmol/LHDL1.49mmol/L肝肾功能、血常规：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第9页!入院诊断2型糖尿病PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第10页!胰岛素强化治疗可使新发2型糖尿病患者病情缓解

IlkovaHRyanEAWengJPChenHS受试者(名)131613822年龄(岁)50524958体重指数（kg/m2)26.930.825.127.6基线HbA1c(%)11.011.810.111.73治疗后HbA1c――8.76.15药物治疗CSIIMDICSIICSII6个月后的缓解率(%)69%―67%―1年后的缓解率(%)―44%47.1%―DiabetesCare,1997,20:1353-1356.

DiabetesCare,2004,27:1028-1032.DiabetesCare,2004,27:2597–2602.DiabetesCare,2008,31:1927-1932.CSII:持续皮下胰岛素输注;MDI:每日多次胰岛素注射糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第11页!同口服降糖药相比，早期强化胰岛素治疗对于β细胞功能的维持和恢复均有益处

胰岛素为β细胞提供一种休息，减少受损β细胞的过度分泌需求早期胰岛素应用可以预防β细胞功能衰竭的进展WengJPetal.Lancet,2008,301:1753-1780糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第12页!治疗要求及调整过程注射两次不方便，能否改为1次注射血糖控制稳定调整方法：预混胰岛素14U/天，改为甘精胰岛素注射8U/天PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第13页!1年后住院检查身高174kg体重62cmBMI20.48kg/m2

实验室检查：空腹C肽2.3ng/L

餐后C肽8.6ng/LHbA1c6.5%

肝肾功能、血脂分析均正常尿微量白蛋白正常眼底检查正常动态血糖监测

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第14页!动态血糖监测结果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第15页!如何选择合适的胰岛素治疗？适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案客观选择胰岛素种类糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第16页!2型糖尿病的发生和进展自诊断糖尿病的年份–10–5051015202530*概念说明NGT=正常糖耐量;IGT=糖耐量异常;IFG=空腹血糖异常。修订自FerranniniE.在2006年，华盛顿第65次ADA会议的报告;和Ramlo-Halsted等l.PrimCare.1999;26:771–789.尚未许可.胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能2型糖尿病的发生发展过程糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第17页!胰岛素分泌特点决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗YutakaSeino,JapanDiabetesSociety,2005

胰岛素水平(mU/ml)早在IGT阶段胰岛素分泌水平就有很的大差异美国白种人日本人糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第18页!大型临床试验中起始

胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右研究研究人数病程（中位数）胰岛素治疗方案基线HbA1c（%）4T7089年预混门冬一天两次门冬3次+地特一天一次8.5±0.8APOLLO4189.0年8.5年甘精胰岛素一天一次赖脯胰岛素一天三次8.708.67INSIGHT4057.9年甘精胰岛素一天一次

常规治疗8.6Weng.382新诊断CSII/MDI9.7RRHolman,NEnglJMed2007;357:1716-30RGBretzel,etal.Lancet2008;371:1073–84H.C.Gerstein,etal.Diabet.Med.23,736–742(2006)WengJP,etal.Lancet2008;371:1753–60.糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第19页!适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案客观选择胰岛素种类糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第20页!西方学术组织多推荐

基础胰岛素作为起始方案ADA/EASD共识起始推荐基础胰岛素，若治疗2－3个月后HbA1c≥7.0%加用餐时胰岛素AACE/ACE共识基础胰岛素、预混胰岛素、基础－餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗IDF指南基础胰岛素或预混胰岛素或MDINICE指南基础胰岛素，首选NPH糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第21页!亚裔正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(μU/ml)Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686-020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT—白种人IGT—白种人NGT—日本人IGT—日本人糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第22页!亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE研究DECODA研究糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第23页!《中国2型糖尿病防治指南(2010年)》糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第24页!人胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物

解决免疫原性问题解决模拟生理的问题胰岛素发展史上的两次革命动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第25页!小结

《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》胰岛素启动时机：新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。初始治疗方案：基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。胰岛素类别选择：应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第26页!病史简介患者，男性，60岁，糖尿病史10年，有高血压病史10年，体查：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，腰围85cm治疗经过：曾先后服用二甲双胍500mgtid，格列齐特80mgbid治疗，近来血糖控制在9-10mmol/L,2年前改为混合胰岛素类似物治疗（早22U,晚22U）+吡格列酮15mgqd,血糖在7-8mmol/L。科素亚100mgqd控制血压，监测血压在130-140mmHg/90-100mmHg。糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第27页!血糖监测空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h天5.49.64.010.24.18.8第二天5.08.93.811.94.09.5糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第28页!诊断12型糖尿病2高血压病2级极高危糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第29页!治疗经过及血糖监测空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h5.49.64.010.24.18.8治疗前5.08.93.811.94.09.5混合胰岛素早20u晚16u，拜糖苹50mgbid5.685.77.25.96.6治疗3-4天6.36.95.17.46.27混合胰岛素早12u晚8u，拜唐苹50mgbid治疗6-7天5.27.45.57.44.97.65.87.85.96.85.28.0糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第30页!

病例2糖尿病教育与管理学组糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第31页!入院体检身高174cm体重64.5KGBMI21.3kg/m2腰围84cm查体：BP100/80mmHg心肺未见异常实验室检查：血糖FPG13.99mmol/LPPG23.4mmol/LHbA1c10.3%尿常规：KET(-)Glu（++++）Pro（-）血气分析：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第32页!实验室及相关检查UA2.54mg/LGADIA2ICA均阴性B超：不均匀脂肪肝胸片、心电图均未见异常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第33页!治疗方案选择：1胰岛素强化治疗？2口服药物？3基础胰岛素+口服药物？PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第34页!胰岛素治疗组的缓解率高于口服降糖药组26.7%44.9%51.1%复发风险44%缓解率31%WengJPetal.Lancet,2008,301:1753-1780缓解患者百分比风险患者数缓解天数糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第35页!治疗经过血糖检测结果日期治疗方案0:003:006:309:0011:0013:0017:0019:0021:004.14866616.29.516.34.1586888.86.19.510.14.166.49.47.27.54.1714105.811.78.89.14.185.26.16.38.46.411.34.196.111.96.86.34.201286.16.26.86.7PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第36页!门诊随访（3月后）坚持每天晚餐后散步30～60分钟自我血糖监测，FPG4-6mmol/L,PPG6-8mmol/L，HbA1c6.3%坚持自我血糖监测PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第37页!动态血糖监测结果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第38页!YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.9千2百40万1亿4千8百20万2010《新英格兰医学杂志》发表的中国糖尿病大规模流行病学调查显示：中国糖尿病流行病学现状严峻：

成人糖尿病患者近千万，糖尿病前期患者过亿糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第39页!

各学术组织对于胰岛素起始时机推荐——仁者见仁，智者见智学术组织胰岛素起始时机新诊断口服药失效ADA2011新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状；在LSM和二甲双胍基础上HbA1c≥7.0%；ADA/EASD2006--在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时ADA/EASD2008--在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1c≥7.0%)AACE/ACE2009新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%、有明显糖尿病症状；使用其他药物不能达标（HbA1c>6.5%）IDF欧洲区

1999--最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5%；IDF2005--最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5%IDF西太区

2005不确定糖尿病诊断分型最大剂量口服降糖药HbA1c>6.5%；明显体重下降；NICE2008--二甲双胍和磺脲治疗，HbA1c≥7.5%台湾地区糖尿病学会

2008--新诊断HbA1c≥9.0%；口服药治疗不达标（HbA1c>7.0%）中华医学会糖尿病学分会CDS2010血糖较高的初发T2DM患者；新发病并与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者2型糖尿病患者在LSM和OADs联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达标；出现无明显诱因的体重下降糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第40页!华裔及日裔美国人β细胞功能低于白种人TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61p=0.0011华裔美国人

Vs.非西班牙裔白种人日裔美国人

Vs.

非西班牙裔白种人p=0.002589.098.384.091.20.020.040.060.080.0100.0120.0HOMA%指数（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第41页!ACTION研究：HbA1c>9.0%的患者使用口服药血糖难以达标010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%8.0%＜基线＜9.0%基线>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者(%)胰岛素+口服药n=102口服药n=98Raskinetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第42页!以下情况不考虑口服药物，应给予胰岛素治疗：急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重合并症，肝肾功能不全妊娠期间以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可联合口服药治疗：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%，伴明显糖尿病症状在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者病程中出现无明显诱因的体重下降对于2型糖尿病患者：糖尿病病例分享2012共50页，您现在浏览的是第43页!不同胰岛素治疗方案的特点治疗方案患者意愿患者能力生活方式血糖表现基础不愿意接受一日2次或3次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射；需要他人给予协助完成注射（每日一次即可）；每日饮食不规律；能够使用注射器或注射笔碳水化合物摄入量中等；极少吃零食主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服药基础＋餐时期望更严格的血糖控制；愿意接受多次胰岛素注射；愿意监测餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰岛素准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；经常出差旅行；倒班工作；空腹血糖髙（和或）餐后血糖髙预混不愿意接受一日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿注射胰岛素糖尿病自我