肝气虚及肝阳虚的设计研究进展

.13/13肝气虚与肝阳虚的研究进展肝气虚与肝阳虚的研究进展五脏皆有气、血、阴、阳,肝亦有其气、血、阴、阳肝主疏泄而藏血,体阴而用阳,自《内经》起即不乏有关肝气虚与肝阳虚的论述。近代秦伯未则明确指出"肝虚证有属于血亏而体不充者,也有属于气衰而用不强者,应包括气、血、阴、阳在内。即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四"。然世人偏于肝阴血之不足,略于肝阳气之衰微,以致影响脏象学说与阴阳学说的完整性。进步阐明肝气虚与肝阳虚证的本质,本文总结了近年肝气虚与肝阳虚证的实验与临床研究进展。1肝气〔阳虚证的临床研究1.1肝气虚与肝阳虚证的临床表现与治疗原则陈家旭提出肝气虚的诊断标准〔1具备气虚证的表现;〔2情志改变;〔3肝经所过部位不适;〔4女性月经不调或痛经。具备〔1〔2〔3〔4伴或不伴脾气虚即可诊断肝气虚［1］。麦氏指出肝气虚与脾气虚、肝阳虚与肾阳虚的临床表现皆同中有异,不可混淆［2］。一般认为肝气虚以懈怠乏力,不耐劳作,悒悒不乐,易恐善惊,胁肋隐痛,喜按喜击,视物不清,耳鸣耳聋,爪甲干枯,脉弦细为特点;脾气虚则以四肢乏力,脘腹胀满,便溏纳呆,脉微细为特点。由于木不疏土,肝气虚证患者也可见到脘腹胀满,便溏纳呆。肝阳虚则在肝气虚的基础上症见畏寒肢厥,筋脉拘急,巅顶冷痛,寒疝腹痛,脉沉弦;而肾阳虚则以腰酸背凉,足跟麻木,夜尿阳萎,周身浮肿,脉迟无力为特点。由于乙癸同源,肝阳虚症也可见到腰膝酸软等症。陈氏对520名气虚证的研究指出肝气虚占气虚证的18.85%,女性、中年、情绪不稳定者与肝气虚正相关,28.57%的肝气虚患者无明确的现代医学诊断,可能处于亚健康状态［3,4］。麦氏指出肝气虚与脾气虚、肝阳虚与肾阳虚的治疗也有不同［2］。一般而言,补气之药既能补脾,也能补肝,但补脾以人参为长,补肝以黄芪为优;温阳之药既能温肾,也能温肝,但温肾之药以附子、杜仲、菟丝子等为优,而温肝之药则以桂枝、肉桂、小茴香、高良姜、台乌、吴茱萸等为佳。若阳虚欲脱,则山茱萸尤长于补肝固脱。1.2从肝气虚与肝阳虚辨治神经内分泌系统疾病陈家旭通过对70例肝气虚患者的观察发现有44例为与植物神经功能紊乱有关的疾病〔年期综合征、神经衰弱、高血压、消化性溃疡等［3,4］。陈氏对30例肝气虚患者进行医院焦虑抑制情绪表和艾森克人格问卷〔成人的测定,发现人格特征不稳定、倾向内向或内向者占53.33%,情绪异常以焦虑抑郁的混合状态为主者占46.67%,从心理角度提高对肝气虚证的认识［5］。顾文忠用复方壮阳合剂〔由黄芪、白术、当归、红花、仙灵脾、鹿角片、菟丝子、蛇床子、熟地、蜈蚣等20味中药组成治疗阳虚证阴茎勃起功能障碍。结果发现治疗组中肝阳虚证与对照组〔用古方右归丸治疗同证相比较差异有显著性,提示阴茎勃起功能障碍属于肝阳虚证者,用暖肝益气法能取得较好疗效［6］。不少学者通过对慢性疲劳综合征的临床表现、发病机制、治疗方法的研究,发现慢性疲劳综合征与肝气虚证在临床表现和发病机制阐述上有异曲同工之处,遂借鉴中医辨证治疗肝气虚的方法疏肝益气、养血柔肝来治疗慢性疲劳综合征［7,8］。高玉芳等自拟消糖灵〔黄芪、党参、枸杞各100g,苍术、山茱萸肉、何首乌、决明子、当归各80g,肉苁蓉、淫羊霍、葛根各60g,共为细末,水泛为丸治疗肝阳虚证糖尿病黎明现象60例,结果显效率51.7%,有效率91.7%,治疗后700血糖浓度平均值较治疗下降39.3%,同时胰岛素含量增高,糖化血红蛋白含量降低［9］。1.3从肝气虚与肝阳虚辨治消化系统疾病刘氏确立舒肝补肝、调整脾胃的治疗原则,以肝脾双理丸加减为基础方〔白术15g,黄芪9g,白芍12g,桂枝3g,厚朴9g,防风6g,陈皮6g,当归9g,干姜6g,甘草6g治疗80例肝气虚证肠易激综合征患者,与对照组疏肝健脾益气法相比,疗效及症状改变有显著差异,提示肠易激综合征多属以肝气虚为特征的脾胃功能紊乱［10］。陈家旭通过对70例肝气虚患者的观察发现有26例为慢性肝炎患者,认为肝气虚有肝病与非肝病不同,应重视肝气虚在慢性肝炎发病中的作用［2,3］。陈氏亦用疏肝益气法〔基础方柴胡、黄芩、陈皮、半夏、香附、郁金各10g,白术、云苓、苏梗各12g,党参、生薏苡仁各15g,生芪、怀牛膝各20g,炙甘草6g治疗肝气虚证慢性活动性肝炎50例,总有效率88%［11］。此外有学者尚探讨了肝气虚与肝阳虚在原发性高血压、动脉粥样硬化与慢性前列腺炎中的表现与治疗［12～14］。史俊芳刘建春:浅谈肝阳虚证历代医家及量中医药文献对五脏阴阳、气血,虚实和治法之补泻论及颇然而对于肝脏,医家大多持"肝常有余"、"肝有泻无补"之说而强调肝气肝阳易亢易逆,肝虚多在阴血。历版《中医基础理论》、《中医诊断学》教材中论及肝阳,只有肝阳上亢、肝阳化风,从未提及"肝阳虚"。果真没有肝阳虚吗?其实肝阳虚证在古文献中即有记载,又被称肝阳不足证、肝虚寒证、肝阳虚衰证等。本证常由肝气虚进步发展而来,亦可由禀赋阳虚、年高体衰、情志所伤、外邪侵袭及他病波及。病机为肝阳虚衰,机体失却温煦而阴寒内生,气机升降失调。临床主要表现在肝主疏泄、主藏血功能低下及肝经、筋、爪、目异常。治疗宜温补肝阳,用温而不燥之品及补益肝体之药,并佐以疏肝之品。《蒲辅周医疗经验》中指出"五脏皆有阴虚、阳虚之别"。肝阳虚证是确然存在的,其有独特的病因病机、临床表现及治法方药,而且已经受到了一些医家的重视。文献记载汉·华佗《中藏经》云："肝虚冷则胁下坚痛,目盲臂痛,发寒如疟状,不欲食,妇人月水不来,气急,其脉左关上沉而弱者是也。"指出了肝虚寒证的临床表现。唐·孙思邈《千金方》记载："左手上关脉阴虚,足厥阴肝经也。病苦胁下坚,寒热,腹满不欲饮食,腹胀悒悒不乐,妇女月经不利,腰腹痛,名日肝虚寒也。"《重订严氏济生方·五脏门》云："夫肝者,足厥阴之经……虚则生寒,寒则胁下坚胀,时作寒热,胀满不食,悒悒不乐,如人将捕,眼生黑花,视物不明,口苦头痛,关节不利,筋脉挛缩,爪甲干枯,喜怒悲恐,不得太息,诊其脉沉细而滑者,皆虚寒之候也。"其他如《三因极一病证方论》、《太平圣惠方》、《医学衷中参西录》中均有"肝虚寒"的论述,可见人已经认识到了肝阳虚证。病因禀赋阳气不足,或年高体衰,致肝阳自衰。情志不遂,肝气郁结,若逢阳虚之体,则病从寒化虚化；或操劳久虑,不仅暗耗肝之阴血,亦耗伤肝之阳气,成肝阳虚之证。寒邪直中肝经,久而不解,内传人脏；或风寒袭表,克伐肝阳"主为将,使之外候"<《灵枢·师传》>的卫外功能。《医学衷中参西录》中有"人之元气根基于肾,萌芽于肝"的论述,即说明元阳有赖于肝阳之升发条达才能布于全身,而作为人身阳气一部分的卫阳才有化生之始。肝阴血不足,阴病及阳。他脏阳气不足,累及于肝,致肝阳不足。症状表现虚寒证的一般表现：面色光白或苍白,畏寒肢冷,倦怠乏力,舌淡白或紫暗胖嫩,苔白润或滑,脉沉迟涩或迟弦无力,左关尤甚。肝脏生理功能的异常：肝主疏泄,其性升发,喜条达恶抑郁,以舒畅全身气机,推动血液和津液运行。肝阳虚,疏泄无力,水液内停可见水肿、臌胀；血行不畅可致妇女月经不调。肝疏泄胆汁,助脾胃运化,木不疏土,胆汁排出不畅,则出现纳呆、便溏、黄疸。肝主疏泄,调畅情志,为将军之官,主谋略。肝阳虚,则见意志消沉、多疑善虑。肝主藏血,血舍魂,肝阳虚,肝血不温,手足厥冷,脉细欲绝<即为当归四逆汤所治证>。肝脏系统<肝经、筋、爪、目>异常：足厥阴经起于足大趾丛毛之际,上循阴器,抵小腹,布胸胁,会于巅,其支脉环唇内。肝阳虚则见巅顶空痛而晕,胁肋痞硬或隐痛绵绵不止_,少腹拘急不适,男子囊冷或寒疝。肝为女子之先天,肝阳虚则冲任受损,妇女可见漏下、月经不调或腰骶少腹冷痛。诸症遇寒尤甚,得热则舒。肝主筋,其华在爪,肝筋失其温养,则其人动作迟缓,不耐劳作,膝胫酸软,不为休息所减,或见爪甲不荣,粗糙无华。肝开窍于目,肝阳气不升,气血不能上布于目,则视物不清,或不耐久视。《医学求是》云"肝为五脏之贼。"《知医必辨》亦载："他脏有病,不过自病。惟肝一病即延及他脏。"肝阳虚证,每易兼他脏症状,如脾失健运、肺失肃降、心失温煦、肾阳不足,则又当细辨。证候鉴别本证与心阳虚、脾阳虚、胃阳虚、肾阳虚诸证均有面白神疲、形寒肢冷、舌淡胖嫩、苔白、脉沉迟无力等阳虚证的共同表现。所不同者,心阳虚以心悸怔忡、胸闷或痛、面色口唇青紫等为特点；脾阳虚典型表现为腹部隐隐冷痛、喜暖喜按、纳呆食少、下利清谷,甚或肢体浮肿,妇女白带清稀而多；胃阳虚则脘部隐痛、纳呆、泛吐清水或不消化食物；肾阳虚应见腰膝酸冷、下利清谷、小便清长或尿少浮肿、男子阳痿或女子宫寒不孕；而肝阳虚证则为胁肋隐痛、少腹拘急、巅顶冷痛、爪甲不荣、多疑善虑、月经不调或寒疝等。本证与肝气虚证：笔者对肝气虚证曾有过论述,二者均为肝之虚证,其区别在于肝阳虚有阳虚生寒之症,多表现为形寒肢冷、阳痿、阴部冷缩、脉迟或左关沉弱；肝气虚主要表现在胁肋满闷、神疲乏力、善恐、易怒、易悲、月经不调、口干口苦、纳呆食少等症。治法及方药治疗肝阳虚证,宜温补肝阳。因肝体阴而用阳,有肝阴易损易虚、肝阳易动易亢的特点,故治疗肝阳虚证应用温而不燥之品助养肝阳,如肉苁蓉、巴戟天、杜仲,稍加肉桂、吴茱萸等辛热之品；并臣以补益肝阴肝血之药,如白芍、五味子、木瓜、山茱萸、枸杞子、当归以柔肝体,阴中求阳；肝喜条达,肝阳虚常致气血运行迟滞,故常佐以柴胡、香附、通草、细辛等行气活血。典型病例例1．患者,女,52岁。失眠3年余,睡中常易惊醒,日间常感巅顶隐痛,胆怯易惊,遇事忧愁犹豫,且伴有纳呆食少、便溏。来诊时闻其声低懒言,脉沉细而弦,舌淡苔白。诊为肝阳不足,木不疏土。药用：黄芪25g,吴茱萸6g,枸杞子15g,五味子5g,菟丝子10g,柴胡3g,怀山药18g,炒白术6g。5剂后症状明显减轻。再进6剂,诸症十去八九。按：失眠一证,人多责之于心神,涉及肝胆者亦仅止于胆郁痰扰,而本案病人声音脉象均提示病证属阴属虚,再结合胆怯易惊醒,不难确定病位在肝。方中重用黄芪,以其为补肝气之主药。《医学衷中参西录》云："愚自临证以来,凡遇肝气虚不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之覆杯即见效验。"本例失眠的治疗中,并未用一味安神之品,却收到寐安神爽之效。例2．患者,女,31岁。近5年来,四肢末端尤其手部经常感觉发凉、麻木,冬季或天冷时尤甚,伴有手指疼痛,手部时而苍白时而紫绀,西医诊断为雷诺氏病。症见舌淡、苔薄白,脉沉细。脉证合参,显系肝阳虚衰,阳气不能达于四末,血脉不得温通,气血失荣所致。遂予当归四逆汤加减以温肝散寒,通络和营。服药30余剂,诸症消失,基本恢复正常。按：本例中以桂枝温助肝阳；当归、细辛助其行气活血；肝体当柔,以白芍柔养肝之阴血。诸药合用,肝之阳气得补,血脉得以温通。讨论临床中肝阳虚证确实存在,主要表现为肝疏泄无力及肝血不温。疏泄无力,则气、血、津液运行缓慢,胆汁排泄不畅,脾胃运化受纳功能低下,情志失调。肝血不温,则可致血寒证,此证不同于肝血虚及肝不藏血的出血证。肝阳虚证的治疗,当首选性温而不燥之品,既温补肝阳,又不伤肝阴,可臣以补益阴血及行气活血之品。肝血虚肝血虚病证名又称肝血不足。指肝藏血不足的证候。肝主藏血,脾肾亏虚,生化不足,或慢性病耗伤肝血,或失血过,均可导致肝血虚。临床表现以筋脉、爪甲、两目、肌肤等失血濡养以及全身血虚症状主,兼有虚烦多梦,易惊善恐,月经不调等症。治宜养肝补血。肝气虚初探[关键词]肝气虚肝气虚一直是中医理论界探讨的疑点,长期以来,中医理论界围绕有无"肝气虚"的问题争论不休。本文旨在探讨肝气是否存在。1肝气虚的概论长期以来,为什么无"肝气虚"之说？一方面受朱丹溪"气有余,便是火"的影响：他认为人体总是"阳常有余,阴常不足"。所以,后世亦有"肝气肝阳常有余,肝血肝阴常不足"之说。二是《内经?素问?血气形志篇》中厥阴为"多血少气"之经,由于阴阳有盈亏之差,所以经络脏腑的气血有多少之别。肝气有协调其他脏器功能活动的作用,肝血有濡养其他脏器物质基础的功能,肝气的作用是靠肝藏血的功能来发挥的,因而前人的论述肝则多"血虚"而少"气虚"。如"木之性主于疏泄,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化"。"目受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄"。在病理上,把肝气虚的症状强加给了其他脏器,而把其他脏器的"阳亢"之证强加给了肝脏。如"然非脾气之外,则肝气不升","设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所难免"。故独有"肝阳上亢"而独无"肝气虚"之说。肝气真无虚吗？就肝气、肝血来讲,肝气是肝脏功能的活动,肝血是肝脏的物质基础。血属阴,气属阳,肝以血为本,以气为用。按照阴阳学说观点,肝气、肝血同时存在于肝脏这一统一体中,相互依存。按照整体观念,在生理上,肝气、肝血是相互协调、相互为用的；在病理上,肝气、肝血又是相互制约、相互影响的,所以,肝的虚证,并非仅有肝阴虚和肝血虚,还有肝阳虚和肝气虚。肝气虚有广义和狭义之分：广义的肝气虚又称肝气不足,为本脏的精气虚损,包括肝血虚。狭义的肝气虚是指肝的疏泄功能减退,升发不足,气亏不用所致的一系列病理变化。肝气虚既有生理性的又有病理性的：凡是符合人体正常生理规律的衰老现象,为生理性肝气虚。如"男子……七八肝气衰,筋不能动"。"五十岁,肝气衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明"。凡是受邪气、疾病等因素所致的肝的功能减退,疏泄升发不足的病理现象,为病理性肝气虚。如"肝气虚则恐","肝病者……虚则目疏疏无所见,耳无所闻,喜恐,如人将捕之"。综上所述,肝气、肝血无论是在人体生理活动或病理变化中,都是密切联系的,不能认为只有肝血虚,而没有肝气虚。应该说血亏而体不充的属于肝血虚,气衰而用不强的属于肝气虚。所以,在诊治疾病的过程中,对于肝的虚证,不仅要考虑肝血虚,而且还应重视肝气虚的客观存在；在治疗肝虚证时,只重视肝血虚,而不考虑肝气虚,显然是不全面的。2肝气虚的病损趋势肝在人体生理中,有这样几个方面的特点：一是肝脏本身的功能较多：除了主藏血、主筋,开窍于目,其荣在爪的主要功能外,还具有主疏泄、主升发、主动摇的特殊功能。二是肝经循行部位广,覆盖面积大：下起于足大趾,中经脏器而络腑腔,上连目系至巅顶。三是肝在人体病变中最为繁多：在内科病变中,人体上、中、下部位出现多种病证；在妇科疾患中则可见月经不调、崩漏、不孕或流产等病。在男科疾患中则可见遗精滑泄或精液不泌泄、阳痿无用等病症；在儿科疾患中则可见五迟五软、惊风、疝气等病证。由于肝的功能多,经脉循行部位广且面积大、病变繁多,所以肝气虚所致人体各部位的病损趋势也较特殊。有以下三个方面。2.1肝气虚病损于上凡是固肝的升发不足所致的脑贫血、脑缺血、脑栓塞等一系列病症均属于"肝气虚损于上"的趋势。肝调节血量的功能,是肝的疏泄功能在血液运行中的一种表现。肝气虚,升发不足,升举无力,不能助宗气贯心脉以荣于脑,亦无能载血上行荣于脑。脑为髓海,髓失血养必空,脑髓空失其司知觉、司运动之机能。则见：晕、眩、欲、仆,头摇,肢体不仁,语言不利。甚则突然昏仆,随即半身不遂、口眼歪斜、肢体痿废、偏枯无用。2.2肝气虚病损于中凡是因肝的疏泄无能所致胸腔及上腹部各脏器〔包括心、肺、脾,尤以脾为重要所发生的一系列病虚之症,均属于"肝气虚病损于中"的趋势。肝主疏泄,不但为本脏所藏之血起着调节作用,同时也为心气调畅情志、为脾气散精、为肺气调节升降出入起着重要作用。肝气虚、疏泄无能和不及,人体就会出现精神、情志活动、消化水谷、气血运行等方面的异常。证见：精神疲倦、惊骇多梦,梦游恍惚,心悸汗自出；或见腔腹胀满下坠、食少纳呆,便溏不爽或便意频而虚作,甚则脱肛、胃下垂,子宫脱垂；或见气短不足以息、咳嗽无力,努力呼吸动则喘息不定。2.3肝气虚病损于下凡是因肝的气亏不用所致下焦所属脏器〔指肝包括胆、腑、肾发生的一系列病虚之症,均属于"肝气虚病损于下"的趋势。肝气冲和条达,既为本脏协调藏血与疏泄功能之间平衡,又为胆腑之精汁的化生和排泄、肾气摄纳封藏起着调节作用。肝气虚损,其气亏不用。本脏首当其冲,名为"肝气虚"；波及胆腑为"肝胆气虚",累及肾脏为"肝肾气虚"。其因多为情志所伤,情志抑郁〔情志抑郁：本为实证,肝胆气虚、气亏用不强所致的抑郁亦为虚证或卒受惊恐、或因久病失养、年老体衰房事过度。证见：短气、懒言、神疲、倦怠乏力,自汗、精神不爽,易悲怯,意志消沉、善太息,或易惊胆怯,虚烦不寐,多梦易醒,触事善恐；或头晕眩,腰背酸软、骨精早泄,小便清长频数或失禁,喘咳无力或咳则遗尿。甚则男子阳痿无用,女子经闭不孕,小儿五迟五软,脉细无力；或见黄疸其色晦暗。3肝气虚的治法3.1肝气虚治疗法则的依据《本草求真》中说："昔人云：肝无补。非无补也。实以肝气过强,则肝血不足,补之反为五脏害,故以无补为贵。讵知肝气不充,是犹木之体嫩不振,则折甚易,非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为之补,乌以制夭折之势乎？"这段话,围绕"补肝"与否的问题。