血气标本凝集规避的方法课件

血气标本凝集规避的方法

血气标本凝集规避的方法CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因分析和对策目录CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因2动脉血气分析临床应用范围广用于诊断、评估和监测患者状态1,201评估患者的通气状况、酸碱状态、氧合状态02评估患者血液携氧能力、肺内血液分流情况03评估患者对治疗介入措施的响应（如氧疗、机械通气）04进行相关疾病的诊断评估，判断疾病的严重性05监测疾病的进展分类指标pH和血气指标pH、pO2、pCO2电解质指标Na+、K+、Cl-Ca2+、Mg2+代谢指标葡萄糖、乳酸其他指标血红蛋白、血细胞比容尿素氮、肌氨酸酐常见动脉血气分析项目1,2[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.动脉血气分析临床应用范围广用于诊断、评估和监测患者状态1,23[1].MetzgerLF,StaufferWB,KrupinskiAV,MillmanRP,CembrowskiGS,PackAI.Detectingerrorsinblood-gasmeasurementbyanalysiswithtwoinstruments.ClinChem.1987Apr;33(4):512-7.[2].CarraroP,PlebaniM.Errorsinastatlaboratory:typesandfrequencies10yearslater[J].ClinicalChemistry,2007,53(7):1338.

但血气分析检测结果误差严重动脉血气分析检测结果误差问题严重，且主要发生在分析前阶段：即动脉血样本采集、处理、储存、运动和管理阶段6.1%血气分析检测结果误差一项关于血气分析检测结果准确性的研究显示，检测结果误差发生率高达6.1%。62%发生于分析前阶段一项关于实验室误差的研究，研究期间共产生160项实验室误差，62%来自于分析前过程。N=51746N=1601[1].MetzgerLF,StaufferWB,4可能与动脉血气标本缺陷率高相关范明亮,高玉琴,金爱慧,etal.2224例不合格标本的原因分析及分析前质量控制措施探讨[J].中国乡村医药,2016,23(2):61-62.一项回顾性分析探讨2014年10月-12月间，医院检验科122390份标本中2224份不合格标本的不合格原因。结果显示：检验科各类型标本中，用于血气分析的标本不合格率最高（16.5%）。在医院检验科各类型标本中，血气标本不合格率最高（16.5%）标本不合格率可能与动脉血气标本缺陷率高相关范明亮,高玉琴,金爱慧,5凝血是最常见的血气标本质量问题张敏,李瑞兰,郭晶,etal.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示[J].中国护理管理,2011,11(8):22-24.标本凝血在血气分析标本缺陷中最为常见（45.2%）一项回顾性分析探讨2007年1月-2010年12月间，314229份血气样本中2594份血气缺陷样本产生的原因，结果显示：血气标本缺陷原因占比依次为：标本凝固(45.2%)、标本量少(22.3%)、气泡多(18.9%)、标识问题(10.3%)、渗入污染(3.3%)。血液凝固是血气标本缺陷的主要原因，接近一半。标本缺陷原因占比（%）凝血是最常见的血气标本质量问题张敏,李瑞兰,郭晶,et6凝血标本可导致多种问题①凝血标本会导致：标本拒收、血气仪堵塞和分析结果偏差②在临床会引起：血气分析延误、检测成本增加、患者诊疗不当[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]SoodP,PaulG,PuriS.Interpretationofarterialbloodgas[J].Indianjournalofcriticalcaremedicine:peer-reviewed,officialpublicationofIndianSocietyofCriticalCareMedicine,2010,14(2):57.血气分析延误标本凝血肉眼可见凝血微小凝血块结果偏差血气分析结果不准确影响随后检测的样本3血气分析仪停机冲洗冲洗不成更换血气包分析仪堵塞2标本拒收1重新采集动脉血气标本检测成本增加患者诊疗不当凝血标本可导致多种问题①凝血标本会导致：标本拒收、血气仪堵塞7因凝血而导致的血气标本拒收在临床常见DikmenZG,PinarA,AkbiyikF.Specimenrejectioninlaboratorymedicine:Necessaryforpatientsafety?BiochemMed(Zagreb).2015Oct15;25(3):377-85.一项回顾性研究分析了2013年1月-12月间，Hacettepe大学医院急诊室送检的453171份标本。结果显示：有27067份样本被拒收，拒收率为6%。其中血气分析标本拒收率为9.2%，标本凝血（35%）和采血体积不足（13%）是血气分析标本拒收的主要原因。临床检测标本拒收比例（%）血气分析标本拒收主要原因35%13%标本凝血采血体积不足其他标本拒收率（%）因凝血而导致的血气标本拒收在临床常见DikmenZG,P8凝血导致标本拒收延误患者救治对于需要血气分析的急危重症患者，时间就是生命！[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.[3]

PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.[4]胥小芳,孙红,李春燕,等.《动脉血气分析临床操作实践标准》要点解读[J].中国护理管理,2017,17(9):1158-1161.①临床需要进行血气分析的患者常为急危重症患者1,2②动脉血气标本的拒收会导致检测延时而耽误此类急危重症患者的救治3,4采血前准备采血部位选择动脉穿刺采血标本排气&处理标本未凝血上机检测标本凝血拒收重采患者按压止血危急重症患者采血进行血气分析结果指导患者诊疗脓毒血症、多器官衰竭等大手术及危重症患者麻醉科气道阻塞、慢阻肺、哮喘、肺水肿、肺炎等呼吸科重症监护病房脑水肿、脑外伤、脑瘤、中枢神经系统感染等外科标本拒收重新釆血血气分析延误无法及时评估患者状态无法有针对性地进行诊疗临床需要进行血气分析的往往是急危重症患者凝血导致标本拒收延误患者救治对于需要血气分析的急危重症患者9标本拒收导致重新采血，增加时间成本还会增加不必要的额外支出同时对患者造成不良影响材料成本设备成本人员成本延迟治疗误诊误治疼痛不适诊疗成本增加凝血导致标本拒收额外增加采血成本曾妃,金静芬,高明榕,等.预设型动脉采血器与普通注射器采集动脉血标本的成本效益分析[J].护理学杂志,2016,31(16):52-55.标本凝血导致的标本拒收，不仅增加重新釆血的时间成本，还会额外支出人力成本、材料成本等，同时对患者造成不良影响患者准备采血前准备采血部位选择采血按压止血标本排气&处理标本拒收意味着需从最初的患者准备开始重新采集血样标本拒收导致重新采血，增加时间成本还会增加不必要的同时对患者10微小凝血块可导致血气分析仪堵塞[1]曾妃,金静芬,高明榕,等.预设型动脉采血器与普通注射器采集动脉血标本的成本效益分析[J].护理学杂志,2016,31(16):52-55.[2]赖东珍.Gempremier3000血气分析试剂包故障分析及自行解决方法[J].中国医疗设备,2013,28(4):144-147.①若标本存在肉眼不可见的微小凝血块，上机检测会导致分析仪堵塞1,2②堵塞后需停机冲洗，有时还需更换试剂包，导致检测延迟及成本增加1,2血气包堵塞会导致血气分析某个或多个项目失败需使用疏通针疏通堵塞的吸样针，并进行多次冲洗冲洗会导致试剂包的使用次数减少若仍无法疏通，需要更换试剂包若冲洗时凝血块粘附在传感器上，还有可能造成更多后续影响堵塞导致检测延迟及成本增加1,2冲洗成功率低40

%平均冲洗次数多8

次平均冲洗时间长30

min更换试剂包成本高173

元/次堵塞需停机冲洗，耗时耗力1,2微小凝血块可导致血气分析仪堵塞[1]曾妃,金静芬,高明榕11标本凝集还可造成血气分析结果偏差例如：凝血时血小板会释放钾离子，导致结果假阳性升高1凝血时激活的血小板释放钾离子进入血清血液凝固时，

每1,000ⅹ109/L血小板能释放0.7mmol/L钾离子1钾离子结果血清全血肝素锂血浆检测值（mmol/L）参考值（mmol/L）3.8-5.13.5-4.83.5-4.8研究显示凝血时钾离子结果会假性升高2一项病例报告研究如何排除假性高钾血症。结果显示：患者血清中的钾离子浓度远高于血浆和全血。提示在血液凝固时，钾离子从血小板中释放出来，进入血清。[1]StankovicAK,SmithS.Elevatedserumpotassiumvalues:theroleofpreanalyticvariables.AmJClinPathol.2004Jun;121Suppl:S105-12.[2]Tomᚊálek.Pseudohyperkalemia-Potassiumreleasedfromcellsduetoclottingandcentrifugation-acasereport[J].BiochemiaMedica,2018,28(1).标本凝集还可造成血气分析结果偏差例如：凝血时血小板会释放钾离12①70%-85%的临床诊断及60-70%的医学决策根据实验室检测结果做出1,2②问题样本会导致检测结果的不准确，而结果的误差会影响患者诊治3偏差的检测结果可影响患者诊疗[1]尹畅,董四平,隋霞.医院检验标本分析前质量-成本模型初步研究[J].中华检验医学杂志,2013,36(4):380-381.[2]PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.[3]

PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.[4]PlebaniM,CarraroP.Mistakesinastatlaboratory:typesandfrequency[J].ClinChem,1997,43(8Pt1):1348-1351.结果误差影响26%的患者诊疗4一项前瞻性研究，监测帕多瓦大学医院3个月进行的40490项分析，评估了发现的实验室错误的频率和类型。在发现的189个错误中，26%对患者的进一步诊疗产生了影响。70%-85%的临床诊断根据实验室检测结果做出160%-70%的医学决策根据实验室检测结果做出270%-85%60%-70%实验室结果决定临床诊断与治疗①70%-85%的临床诊断及60-70%的医学决策根据实验室13CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因分析和对策目录CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因14PT（凝血酶原时间）外源性通路共同通路+PT通常为9-15秒血液抽离血管后凝血过程一触即发[1]RiddelJrJP,AouizeratBE,MiaskowskiC,etal.Theoriesofbloodcoagulation[J].JournalofPediatricOncologyNursing,2007,24(3):123-131.[2]LinandSelbyetal.ORBCON.BloodyEasy,CoagulationSimplified.2013.[3]DeCaterinaR,HustedS,WallentinL,etal.Generalmechanismsofcoagulationandtargetsofanticoagulants(SectionI)[J].Thrombosisandhaemostasis,2013,109(04):569-579.[4]何美霞,贺石林.凝血理论的修正及其意义[J].生物学通报,2000,35(11):4-6.血液凝固过程包括内源性通路、外源性通路和共同通路，在很短时间内即可启动1-4APPT(活化部分凝血酶原时间)内源性通路共同通路+纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性通路（组织损伤）组织因子因子VII内源性通路（表面接触）因子XII因子XI因子IX因子VIII因子X因子V共同通路因子IIAPPT通常为25-35秒血液抽离血管后，接触到某些带负电的表面，包括玻璃、高岭土、某些塑料和织物等，会激活因子XII，在几十秒内即可启动内源性凝血过程1,2采血后启动内源性凝血PT外源性通路共同通路+PT通常为9-15秒血液抽离血管后15肝素抑制多个凝血因子激活阻碍血液凝集OduahEI,LinhardtRJ,SharfsteinST.Heparin:Past,Present,andFuture.Pharmaceuticals(Basel).2016Jul4;9(3).pii:E38.纤维蛋白原凝血酶原纤维蛋白稳定的纤维蛋白凝块凝血酶XIIaXIaIXaXa外源性通路（组织损伤）内源性通路（表面接触）共同通路肝素的主要作用机制是与抗凝血酶(AT)结合，灭活凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa等，从而发挥抗凝血作用肝素的作用靶点由图可见：肝素可以抑制凝血过程中的内源性通路和共同通路的多个凝血因子的激活，阻碍血液凝集，可用作血气标本的抗凝剂肝素抑制多个凝血因子激活阻碍血液凝集OduahEI,L16血液标本离体后，短时间内即已启动凝血过程抗凝剂剂量/活性不足、样本不能及时充分混匀，会导致肝素抗凝失败，因而可能成为血液标本凝集的关键因素1-3因此标本凝集与肝素抗凝失败密切相关不同的剂型可能会影响肝素的溶解和分配导致起始浓度低而凝血不同的器具材质需要的肝素起始浓度不同而造成凝血抗凝剂剂量/活性不足标本抽取后后未能及时进行混匀抗凝剂和血液混匀不够充分样本混匀不及时、不充分[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.[3]张敏,李瑞兰,郭晶,etal.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示[J].中国护理管理,2011,11(8):22-24.红细胞、白细胞、血小板和纤维蛋白链开始形成凝血块血液标本离体后，短时间内即已启动凝血过程抗凝剂剂量/活性不足17应采取以下措施避免血气标本凝集[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.[3]张敏,李瑞兰,郭晶,etal.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示[J].中国护理管理,2011,11(8):22-24.[4]]HigginsC.Theuseofheparininpreparingsamplesforblood-gasanalysis.MLOMedLabObs.2007;39:16–8.20.

血液抽离血管后，凝血迅速开始，应使用肝素化的采血器具防止凝集确保抗凝剂剂量充足活性高保证及时充分地混匀标本使用肝素化采血器具防止凝血132剂型应确保迅速溶解分配，剂量应确保血中终浓度能达到抗凝效果及时混匀确保抗凝剂起效，充分混匀确保抗凝剂在血中均匀分散应采取以下措施避免血气标本凝集[1]CLSIC46A218指南要求采血后立即使用抗凝剂避免凝血[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]BurnettRW,etal.JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.IFCC采血指南要求2:动脉血样采集后，必须立即进行充分抗凝，以避免形成血凝块而堵塞分析仪CLSIC46A2指南要求1：动脉血应在厌氧条件下采集，并立即混合，使肝素抗凝剂溶解，并及时进行分析。①采血后凝血几乎即刻发生，因此指南要求立即使用抗凝剂避免凝血1,2②肝素化的采血器具，可满足指南要求，有效防止标本凝集指南要求采血后立即使用抗凝剂避免凝血[1]CLSIC419抗凝剂必须保证足够剂量防止标本凝集BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.器具的材质：玻璃表面比塑料表面能更快激活凝血因子和血小板，因此玻璃采血器具需要更高的肝素浓度，用以补偿加速的凝血过程肝素的剂型：为了补偿肝素溶解和分配所需的时间延迟，固体肝素的初始剂量必须大于液体肝素，以防止凝血IFCC指南指出肝素的终浓度浓度取决于应用方式以及分配速度:容器材质肝素剂型血中肝素的终浓度（IU/mL）玻璃固体肝素40-60玻璃液体肝素8-12塑料固体肝素12-50塑料液体肝素4-6IFCC指南推荐的不同采血器具材质和不同肝素剂型所适宜的动脉血肝素终浓度抗凝剂必须保证足够剂量防止标本凝集BurnettRW,20①液体抗凝剂在血液中肝素的溶解和活性上优势明显②但液体肝素存在稀释效应，显著影响多项血气分析检测结果1液体肝素溶解快活性好但存在稀释效应[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.ApprovedIFCCrecommendationsonwholebloodsampling,transportandstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgasesandelectrolytes[J].Europeanjournalofclinicalchemistryandclinicalbiochemistry,1995,33(4):247-253.[2]ChhapolaV,KumarS,GoyalP,etal.Useofliquidheparinforbloodgassamplinginpediatricintensivecareunit:Acomparativestudyofeffectsofvaryingvolumesofheparinonbloodgasparameters[J].Indianjournalofcriticalcaremedicine:peer-reviewed,officialpublicationofIndianSocietyofCriticalCareMedicine,2013,17(6):350.稀释效应对电解质有显著影响，特别是对于参考区间很窄的电解质，如：钠和游离钙离子电解质、pH和pO2、pCO2、葡萄糖、乳酸和血红蛋白数值随稀释程度线性降低稀释10%血浆0.55ml血细胞0.45ml液体肝素0.05ml1.05ml0.6ml稀释5%血气指标稀释5%电解质指标稀释10%稀释效应会影响血气分析结果1,2：①液体抗凝剂在血液中肝素的溶解和活性上优势明显液体肝素溶解快21[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.因此指南推荐冻干肝素且终浓度为50IU/mLIFCC推荐2:使用冻干肝素，常选择钙平衡肝素锂，以减少对钙离子和钠离子检验结果的影响采用塑料采血器和冻干肝素时，推荐最终血液样本中肝素浓度为50IU/mLCLSIC46A2指南推荐1：动脉采血的理想采集设备为1mL到3mL的一次性塑料预充盈式注射器，其中含有适量抗凝剂，如冻干肝素[1]CLSIC46A2BloodGasandp22①固体抗凝剂没有稀释作用，不影响电解质和血气分析检测结果1②喷雾状抗凝剂溶解迅速且肝素活性高，能避免血液凝固，是合适的选择2专业动脉采血器选用固体喷雾态抗凝剂[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.ApprovedIFCCrecommendationsonwholebloodsampling,transportandstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgasesandelectrolytes[J].Europeanjournalofclinicalchemistryandclinicalbiochemistry,1995,33(4):247-253.[2]GruberM,SpaethR,BechmannV.Heparinreleasekineticsinbloodgassyringes[J].2008.普通注射器使用液体肝素作抗凝剂：使用液体肝素则会引起稀释作用1电解质、碳酸盐、CO2，血红蛋白等含量都会降低1而pO2和sO2在多数环境下会升高1专业动脉采血器使用固体喷雾态抗凝剂：避免液体抗凝剂造成的样本稀释，不影响血气分析检测结果1快速溶解、分布均匀，迅速达到最佳抗凝效果2①固体抗凝剂没有稀释作用，不影响电解质和血气分析检测结果1专23为了保证良好的抗凝效果，要求抗凝剂在血中要溶解快、活性好，因此需选择合适的抗凝剂剂型，以避免抽血后血样凝固1[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.[2]GruberM,SpaethR,BechmannV.Heparinreleasekineticsinbloodgassyringes[J].2008.一项研究使用灌洗液和新鲜冰冻血浆比较不同肝素剂型溶解度的区别，并评价抗凝后样本的血栓形成能力，以判断采用不同肝素剂型时，血凝块堵塞检验仪器的可能性。结果显示：不同剂型的抗凝剂在冻融血浆中的溶解和肝素活性随时间变化差异明显。2研究表明固体喷雾态抗凝剂活性好与液态相当固体喷雾态抗凝剂溶解快、肝素活性高，优于其他固体剂型，和液态抗凝剂效果类似2肝素相对活性抽血后时间（分）固体肝素锂液体钙平衡肝素锂固体片状电解质平衡肝素固体喷雾状钙平衡肝素锂液体钙平衡肝素锂固体片状补偿肝素液体肝素钠固体平衡肝素喷雾态抗凝剂溶解迅速，肝素活性快速上升，短时间内即与液体肝素钠相当为了保证良好的抗凝效果，要求抗凝剂在血中要溶解快、活性好，因24专业动脉采血器确保肝素浓度满足指南要求[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-1203mL专业动脉采血器预喷涂80IU喷雾态钙平衡肝素预设1.6mL采血体积，满足IFCC推荐的50IU/mL浓度1mL专业动脉采血器预喷涂30IU喷雾态钙平衡肝素预设0.6mL采血体积，满足IFCC推荐的50IU/mL浓度预设至1.6mL，血液中肝素浓度即为50IU/mL预喷涂80IU喷雾态钙平衡肝素预置抗凝剂以确保肝素总量准确，预设采血体积确保血液总量准确，因此采血后血样中肝素浓度为50IU/mL，确保满足指南要求3mL专业动脉采血器确保肝素浓度满足指南要求[1]Burnett25专业动脉采血器能显著降低血气分析标本的凝血标本数、不合格标本数和血气包堵塞次数研究表明动脉采血器显著降低标本凝血率标本缺陷发生率阳桃鲜.BD动脉采血器采集动脉血标本在ICU的应用[J].当代护士:学术版(中旬刊),2014(2):106-107.一项研究选取需要动态监测血气分析的危重患者208例作为观察组（n=500，采用BD动脉采血针采集动脉血标本），203例作为对照组（n=498，采用普通2mL注射器采集动脉血标本），比较2组凝血标本数、不合格标本数、血气包堵塞次数、穿刺成功率及患者满意度。结果显示：与普通注射器相比，专业动脉采血器能显著降低凝血标本数、不合格标本数和血气包堵塞次数。P=0.001P=0.001P=0.004专业动脉采血器能显著降低血气分析标本的凝血标本数、不合格标本26及时混匀和充分混匀缺一不可，否则就会因抗凝不足而导致标本发生凝血1,2标本凝血的另一个重要原因是混匀不当[1]SoodP,PaulG,PuriS.Interpretationofarterialbloodgas[J].IndianJournalofCriticalCareMedicine,2010,14(2):57.[2]HigginsC.Theuseofheparininpreparingsamplesforblood-gasanalysis.MLOMedLabObs.2007;39:16–8.20.采血后混匀不当导致标本凝血，引发标本拒收、结果偏差甚至分析仪堵塞1,2抗凝剂无法迅速溶解阻断凝血标本抗凝不足未能及时混匀血样未能充分混匀血样肉眼可见凝血微小凝血块标本拒收结果偏差或分析仪堵塞抗凝剂无法均匀分散而阻断凝血及时混匀和充分混匀缺一不可，否则就会因抗凝不足而导致标本发生27采血后应尽快对标本进行充分混匀[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.[2]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.CLSI指南提示2：轻轻混匀样本至少1分钟应在垂直和水平两个轴向上进行混匀可以手动混匀，也可以使用机械装置进行混匀如果样本在1-2分钟后即进行检测，混匀时间可以缩短如果样本需放置一段时间才能检测，混匀时间则要延长5次5秒IFCC推荐的混匀方式：注射器翻转混匀5次，再放在掌心中搓动5秒1采血后应尽快对标本进行充分混匀[1]BurnettRW28标本充分混匀能有效降低分析前误差混匀充分能显著减少血红蛋白检测的差异不充分混匀充分混匀放置时间（min）血红蛋白差异（g/L）范围（g/L）106.01.0-55203.00-28306.00-27放置时间（min）血红蛋白差异（g/L）范围（g/L）100.40-5.0200.30-2.0300.20-1.0不充分混匀血红蛋白差异大充分混匀血红蛋白差异明显减小一项研究评估充分混匀的有效性及血气分析仪的系统误差，180份充分混匀样本及208份不充分混匀样本进行了血气分析。结果显示：充分混匀能显著减少血红蛋白检测的差异。标本充分混匀能有效降低分析前误差混匀充分能显著减少血红蛋白检29小结标本凝血是临床最常见的血气标本质量问题，会引发标本拒收、血气仪堵塞和分析结果偏差等问题为了避免血气标本凝集，应选取预置抗凝剂的采血器具，确保抗凝剂剂量充足，及时进行充分地混匀预置抗凝剂应使用固体喷雾状制剂，溶解迅速，抗凝活性和液态抗凝剂相当推荐采用专业动脉采血器，并加强规范操作，能显著降低血气标本的凝血率小结标本凝血是临床最常见的血气标本质量问题，会引发标本拒收、30谢谢观赏谢谢观赏31血气标本凝集规避的方法

血气标本凝集规避的方法CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因分析和对策目录CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因33动脉血气分析临床应用范围广用于诊断、评估和监测患者状态1,201评估患者的通气状况、酸碱状态、氧合状态02评估患者血液携氧能力、肺内血液分流情况03评估患者对治疗介入措施的响应（如氧疗、机械通气）04进行相关疾病的诊断评估，判断疾病的严重性05监测疾病的进展分类指标pH和血气指标pH、pO2、pCO2电解质指标Na+、K+、Cl-Ca2+、Mg2+代谢指标葡萄糖、乳酸其他指标血红蛋白、血细胞比容尿素氮、肌氨酸酐常见动脉血气分析项目1,2[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.动脉血气分析临床应用范围广用于诊断、评估和监测患者状态1,234[1].MetzgerLF,StaufferWB,KrupinskiAV,MillmanRP,CembrowskiGS,PackAI.Detectingerrorsinblood-gasmeasurementbyanalysiswithtwoinstruments.ClinChem.1987Apr;33(4):512-7.[2].CarraroP,PlebaniM.Errorsinastatlaboratory:typesandfrequencies10yearslater[J].ClinicalChemistry,2007,53(7):1338.

但血气分析检测结果误差严重动脉血气分析检测结果误差问题严重，且主要发生在分析前阶段：即动脉血样本采集、处理、储存、运动和管理阶段6.1%血气分析检测结果误差一项关于血气分析检测结果准确性的研究显示，检测结果误差发生率高达6.1%。62%发生于分析前阶段一项关于实验室误差的研究，研究期间共产生160项实验室误差，62%来自于分析前过程。N=51746N=1601[1].MetzgerLF,StaufferWB,35可能与动脉血气标本缺陷率高相关范明亮,高玉琴,金爱慧,etal.2224例不合格标本的原因分析及分析前质量控制措施探讨[J].中国乡村医药,2016,23(2):61-62.一项回顾性分析探讨2014年10月-12月间，医院检验科122390份标本中2224份不合格标本的不合格原因。结果显示：检验科各类型标本中，用于血气分析的标本不合格率最高（16.5%）。在医院检验科各类型标本中，血气标本不合格率最高（16.5%）标本不合格率可能与动脉血气标本缺陷率高相关范明亮,高玉琴,金爱慧,36凝血是最常见的血气标本质量问题张敏,李瑞兰,郭晶,etal.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示[J].中国护理管理,2011,11(8):22-24.标本凝血在血气分析标本缺陷中最为常见（45.2%）一项回顾性分析探讨2007年1月-2010年12月间，314229份血气样本中2594份血气缺陷样本产生的原因，结果显示：血气标本缺陷原因占比依次为：标本凝固(45.2%)、标本量少(22.3%)、气泡多(18.9%)、标识问题(10.3%)、渗入污染(3.3%)。血液凝固是血气标本缺陷的主要原因，接近一半。标本缺陷原因占比（%）凝血是最常见的血气标本质量问题张敏,李瑞兰,郭晶,et37凝血标本可导致多种问题①凝血标本会导致：标本拒收、血气仪堵塞和分析结果偏差②在临床会引起：血气分析延误、检测成本增加、患者诊疗不当[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]SoodP,PaulG,PuriS.Interpretationofarterialbloodgas[J].Indianjournalofcriticalcaremedicine:peer-reviewed,officialpublicationofIndianSocietyofCriticalCareMedicine,2010,14(2):57.血气分析延误标本凝血肉眼可见凝血微小凝血块结果偏差血气分析结果不准确影响随后检测的样本3血气分析仪停机冲洗冲洗不成更换血气包分析仪堵塞2标本拒收1重新采集动脉血气标本检测成本增加患者诊疗不当凝血标本可导致多种问题①凝血标本会导致：标本拒收、血气仪堵塞38因凝血而导致的血气标本拒收在临床常见DikmenZG,PinarA,AkbiyikF.Specimenrejectioninlaboratorymedicine:Necessaryforpatientsafety?BiochemMed(Zagreb).2015Oct15;25(3):377-85.一项回顾性研究分析了2013年1月-12月间，Hacettepe大学医院急诊室送检的453171份标本。结果显示：有27067份样本被拒收，拒收率为6%。其中血气分析标本拒收率为9.2%，标本凝血（35%）和采血体积不足（13%）是血气分析标本拒收的主要原因。临床检测标本拒收比例（%）血气分析标本拒收主要原因35%13%标本凝血采血体积不足其他标本拒收率（%）因凝血而导致的血气标本拒收在临床常见DikmenZG,P39凝血导致标本拒收延误患者救治对于需要血气分析的急危重症患者，时间就是生命！[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.[3]

PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.[4]胥小芳,孙红,李春燕,等.《动脉血气分析临床操作实践标准》要点解读[J].中国护理管理,2017,17(9):1158-1161.①临床需要进行血气分析的患者常为急危重症患者1,2②动脉血气标本的拒收会导致检测延时而耽误此类急危重症患者的救治3,4采血前准备采血部位选择动脉穿刺采血标本排气&处理标本未凝血上机检测标本凝血拒收重采患者按压止血危急重症患者采血进行血气分析结果指导患者诊疗脓毒血症、多器官衰竭等大手术及危重症患者麻醉科气道阻塞、慢阻肺、哮喘、肺水肿、肺炎等呼吸科重症监护病房脑水肿、脑外伤、脑瘤、中枢神经系统感染等外科标本拒收重新釆血血气分析延误无法及时评估患者状态无法有针对性地进行诊疗临床需要进行血气分析的往往是急危重症患者凝血导致标本拒收延误患者救治对于需要血气分析的急危重症患者40标本拒收导致重新采血，增加时间成本还会增加不必要的额外支出同时对患者造成不良影响材料成本设备成本人员成本延迟治疗误诊误治疼痛不适诊疗成本增加凝血导致标本拒收额外增加采血成本曾妃,金静芬,高明榕,等.预设型动脉采血器与普通注射器采集动脉血标本的成本效益分析[J].护理学杂志,2016,31(16):52-55.标本凝血导致的标本拒收，不仅增加重新釆血的时间成本，还会额外支出人力成本、材料成本等，同时对患者造成不良影响患者准备采血前准备采血部位选择采血按压止血标本排气&处理标本拒收意味着需从最初的患者准备开始重新采集血样标本拒收导致重新采血，增加时间成本还会增加不必要的同时对患者41微小凝血块可导致血气分析仪堵塞[1]曾妃,金静芬,高明榕,等.预设型动脉采血器与普通注射器采集动脉血标本的成本效益分析[J].护理学杂志,2016,31(16):52-55.[2]赖东珍.Gempremier3000血气分析试剂包故障分析及自行解决方法[J].中国医疗设备,2013,28(4):144-147.①若标本存在肉眼不可见的微小凝血块，上机检测会导致分析仪堵塞1,2②堵塞后需停机冲洗，有时还需更换试剂包，导致检测延迟及成本增加1,2血气包堵塞会导致血气分析某个或多个项目失败需使用疏通针疏通堵塞的吸样针，并进行多次冲洗冲洗会导致试剂包的使用次数减少若仍无法疏通，需要更换试剂包若冲洗时凝血块粘附在传感器上，还有可能造成更多后续影响堵塞导致检测延迟及成本增加1,2冲洗成功率低40

%平均冲洗次数多8

次平均冲洗时间长30

min更换试剂包成本高173

元/次堵塞需停机冲洗，耗时耗力1,2微小凝血块可导致血气分析仪堵塞[1]曾妃,金静芬,高明榕42标本凝集还可造成血气分析结果偏差例如：凝血时血小板会释放钾离子，导致结果假阳性升高1凝血时激活的血小板释放钾离子进入血清血液凝固时，

每1,000ⅹ109/L血小板能释放0.7mmol/L钾离子1钾离子结果血清全血肝素锂血浆检测值（mmol/L）参考值（mmol/L）3.8-5.13.5-4.83.5-4.8研究显示凝血时钾离子结果会假性升高2一项病例报告研究如何排除假性高钾血症。结果显示：患者血清中的钾离子浓度远高于血浆和全血。提示在血液凝固时，钾离子从血小板中释放出来，进入血清。[1]StankovicAK,SmithS.Elevatedserumpotassiumvalues:theroleofpreanalyticvariables.AmJClinPathol.2004Jun;121Suppl:S105-12.[2]Tomᚊálek.Pseudohyperkalemia-Potassiumreleasedfromcellsduetoclottingandcentrifugation-acasereport[J].BiochemiaMedica,2018,28(1).标本凝集还可造成血气分析结果偏差例如：凝血时血小板会释放钾离43①70%-85%的临床诊断及60-70%的医学决策根据实验室检测结果做出1,2②问题样本会导致检测结果的不准确，而结果的误差会影响患者诊治3偏差的检测结果可影响患者诊疗[1]尹畅,董四平,隋霞.医院检验标本分析前质量-成本模型初步研究[J].中华检验医学杂志,2013,36(4):380-381.[2]PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.[3]

PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.[4]PlebaniM,CarraroP.Mistakesinastatlaboratory:typesandfrequency[J].ClinChem,1997,43(8Pt1):1348-1351.结果误差影响26%的患者诊疗4一项前瞻性研究，监测帕多瓦大学医院3个月进行的40490项分析，评估了发现的实验室错误的频率和类型。在发现的189个错误中，26%对患者的进一步诊疗产生了影响。70%-85%的临床诊断根据实验室检测结果做出160%-70%的医学决策根据实验室检测结果做出270%-85%60%-70%实验室结果决定临床诊断与治疗①70%-85%的临床诊断及60-70%的医学决策根据实验室44CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因分析和对策目录CONTENTS临床血气标本凝集的现状影响血气标本凝集的原因45PT（凝血酶原时间）外源性通路共同通路+PT通常为9-15秒血液抽离血管后凝血过程一触即发[1]RiddelJrJP,AouizeratBE,MiaskowskiC,etal.Theoriesofbloodcoagulation[J].JournalofPediatricOncologyNursing,2007,24(3):123-131.[2]LinandSelbyetal.ORBCON.BloodyEasy,CoagulationSimplified.2013.[3]DeCaterinaR,HustedS,WallentinL,etal.Generalmechanismsofcoagulationandtargetsofanticoagulants(SectionI)[J].Thrombosisandhaemostasis,2013,109(04):569-579.[4]何美霞,贺石林.凝血理论的修正及其意义[J].生物学通报,2000,35(11):4-6.血液凝固过程包括内源性通路、外源性通路和共同通路，在很短时间内即可启动1-4APPT(活化部分凝血酶原时间)内源性通路共同通路+纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性通路（组织损伤）组织因子因子VII内源性通路（表面接触）因子XII因子XI因子IX因子VIII因子X因子V共同通路因子IIAPPT通常为25-35秒血液抽离血管后，接触到某些带负电的表面，包括玻璃、高岭土、某些塑料和织物等，会激活因子XII，在几十秒内即可启动内源性凝血过程1,2采血后启动内源性凝血PT外源性通路共同通路+PT通常为9-15秒血液抽离血管后46肝素抑制多个凝血因子激活阻碍血液凝集OduahEI,LinhardtRJ,SharfsteinST.Heparin:Past,Present,andFuture.Pharmaceuticals(Basel).2016Jul4;9(3).pii:E38.纤维蛋白原凝血酶原纤维蛋白稳定的纤维蛋白凝块凝血酶XIIaXIaIXaXa外源性通路（组织损伤）内源性通路（表面接触）共同通路肝素的主要作用机制是与抗凝血酶(AT)结合，灭活凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa等，从而发挥抗凝血作用肝素的作用靶点由图可见：肝素可以抑制凝血过程中的内源性通路和共同通路的多个凝血因子的激活，阻碍血液凝集，可用作血气标本的抗凝剂肝素抑制多个凝血因子激活阻碍血液凝集OduahEI,L47血液标本离体后，短时间内即已启动凝血过程抗凝剂剂量/活性不足、样本不能及时充分混匀，会导致肝素抗凝失败，因而可能成为血液标本凝集的关键因素1-3因此标本凝集与肝素抗凝失败密切相关不同的剂型可能会影响肝素的溶解和分配导致起始浓度低而凝血不同的器具材质需要的肝素起始浓度不同而造成凝血抗凝剂剂量/活性不足标本抽取后后未能及时进行混匀抗凝剂和血液混匀不够充分样本混匀不及时、不充分[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.[3]张敏,李瑞兰,郭晶,etal.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示[J].中国护理管理,2011,11(8):22-24.红细胞、白细胞、血小板和纤维蛋白链开始形成凝血块血液标本离体后，短时间内即已启动凝血过程抗凝剂剂量/活性不足48应采取以下措施避免血气标本凝集[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]DavisMD,WalshBK,SittigSE,etal.AARCclinicalpracticeguideline:bloodgasanalysisandhemoximetry:2013[J].Respiratorycare,2013,58(10):1694-1703.[3]张敏,李瑞兰,郭晶,etal.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示[J].中国护理管理,2011,11(8):22-24.[4]]HigginsC.Theuseofheparininpreparingsamplesforblood-gasanalysis.MLOMedLabObs.2007;39:16–8.20.

血液抽离血管后，凝血迅速开始，应使用肝素化的采血器具防止凝集确保抗凝剂剂量充足活性高保证及时充分地混匀标本使用肝素化采血器具防止凝血132剂型应确保迅速溶解分配，剂量应确保血中终浓度能达到抗凝效果及时混匀确保抗凝剂起效，充分混匀确保抗凝剂在血中均匀分散应采取以下措施避免血气标本凝集[1]CLSIC46A249指南要求采血后立即使用抗凝剂避免凝血[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]BurnettRW,etal.JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.IFCC采血指南要求2:动脉血样采集后，必须立即进行充分抗凝，以避免形成血凝块而堵塞分析仪CLSIC46A2指南要求1：动脉血应在厌氧条件下采集，并立即混合，使肝素抗凝剂溶解，并及时进行分析。①采血后凝血几乎即刻发生，因此指南要求立即使用抗凝剂避免凝血1,2②肝素化的采血器具，可满足指南要求，有效防止标本凝集指南要求采血后立即使用抗凝剂避免凝血[1]CLSIC450抗凝剂必须保证足够剂量防止标本凝集BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.器具的材质：玻璃表面比塑料表面能更快激活凝血因子和血小板，因此玻璃采血器具需要更高的肝素浓度，用以补偿加速的凝血过程肝素的剂型：为了补偿肝素溶解和分配所需的时间延迟，固体肝素的初始剂量必须大于液体肝素，以防止凝血IFCC指南指出肝素的终浓度浓度取决于应用方式以及分配速度:容器材质肝素剂型血中肝素的终浓度（IU/mL）玻璃固体肝素40-60玻璃液体肝素8-12塑料固体肝素12-50塑料液体肝素4-6IFCC指南推荐的不同采血器具材质和不同肝素剂型所适宜的动脉血肝素终浓度抗凝剂必须保证足够剂量防止标本凝集BurnettRW,51①液体抗凝剂在血液中肝素的溶解和活性上优势明显②但液体肝素存在稀释效应，显著影响多项血气分析检测结果1液体肝素溶解快活性好但存在稀释效应[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.ApprovedIFCCrecommendationsonwholebloodsampling,transportandstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgasesandelectrolytes[J].Europeanjournalofclinicalchemistryandclinicalbiochemistry,1995,33(4):247-253.[2]ChhapolaV,KumarS,GoyalP,etal.Useofliquidheparinforbloodgassamplinginpediatricintensivecareunit:Acomparativestudyofeffectsofvaryingvolumesofheparinonbloodgasparameters[J].Indianjournalofcriticalcaremedicine:peer-reviewed,officialpublicationofIndianSocietyofCriticalCareMedicine,2013,17(6):350.稀释效应对电解质有显著影响，特别是对于参考区间很窄的电解质，如：钠和游离钙离子电解质、pH和pO2、pCO2、葡萄糖、乳酸和血红蛋白数值随稀释程度线性降低稀释10%血浆0.55ml血细胞0.45ml液体肝素0.05ml1.05ml0.6ml稀释5%血气指标稀释5%电解质指标稀释10%稀释效应会影响血气分析结果1,2：①液体抗凝剂在血液中肝素的溶解和活性上优势明显液体肝素溶解快52[1]CLSIC46A2BloodGasandpHAnalysisandRelatedMesurements;ApprovedGuideline.[2]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.Recommendationsonwholebloodsampling,transport,andstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgases,andelectrolytes.InternationalFederationofClinicalChemistryScientificDivision[J].JournaloftheInternationalFederationofClinicalChemistry,1994,6(4):115-120.因此指南推荐冻干肝素且终浓度为50IU/mLIFCC推荐2:使用冻干肝素，常选择钙平衡肝素锂，以减少对钙离子和钠离子检验结果的影响采用塑料采血器和冻干肝素时，推荐最终血液样本中肝素浓度为50IU/mLCLSIC46A2指南推荐1：动脉采血的理想采集设备为1mL到3mL的一次性塑料预充盈式注射器，其中含有适量抗凝剂，如冻干肝素[1]CLSIC46A2BloodGasandp53①固体抗凝剂没有稀释作用，不影响电解质和血气分析检测结果1②喷雾状抗凝剂溶解迅速且肝素活性高，能避免血液凝固，是合适的选择2专业动脉采血器选用固体喷雾态抗凝剂[1]BurnettRW,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.ApprovedIFCCrecommendationsonwholebloodsampling,transportandstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgasesandelectrolytes[J].Europeanjournalofclinicalchemistryand