抗菌药物合理应用PPT

抗菌药物的合理使用药剂科临床药学室石景瑜CONTENTS目录1

背景与政策3抗菌药物的分级管理4相关监控指标2简述各类抗菌药物1背景与政策抗菌药物的发展导致了细菌耐药性的变迁

细菌耐药性的变迁推动了抗菌药物的发展当前MDR致病菌感染已成为全球关注的焦点

耐药菌株全球广泛流行2010年超级细菌“NDM-1”在英美印度等国家小规模爆发2011年世界卫生日

—控制细菌耐药性“今天不采取行动，明天就无药可用”2011年2012年2015年2016年2018年卫生部办公厅发布抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）出台《抗菌药物临床应用管理办法》国家卫生计生委等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划》修订并重新颁布《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部开展为期3年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合发布《抗菌药物临床应用指导原则》2020年卫健委发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》2009年2004年国家卫生健康委办公厅发布持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知相关背景和政策2简述各类抗菌药物天然青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗PA青霉素（一）青霉素类青霉素G青霉素V普鲁卡因青霉素苄星青霉素甲氧西林苯唑西林氟氯西林双氯西林氨苄西林阿莫西林羧苄西林替卡西林哌拉西林美洛西林磺苄西林抗菌谱几乎一致，但各有特点临床使用较少口服吸收好，抗菌谱广，临床应用较多抗菌谱更广，抗PA和肠杆菌科效果强共性：对链球菌、敏感葡萄球菌有效；对MRSA在内的甲氧西林耐药的葡萄球菌均无效。抗菌谱：对G+球菌（链球菌、敏感葡萄球菌、粪肠球菌)有效对G-球菌（脑膜炎球菌）作用强对白喉杆菌、李斯特菌、螺旋体和部分拟杆菌有作用药动学：t1/2普遍短，时间依赖性，一日多次给药；大部分原型经肾脏排出，中重度肾功能不全酌情减量

青霉素G可透过血脑屏障(BBB)临床应用：敏感菌所致的上下呼吸道感染、皮肤软组织感染等

钩端螺旋体病、梅毒等首选药物不良反应：胃肠道反应、过敏反应◆青霉素G可用于草绿色链球菌和敏感肠球菌引起的心内膜炎◆青霉素V对酸稳定，可口服，适于敏感菌所致轻症感染◆普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素G相同，能明显缓解肌注疼痛◆苄星青霉素可用于预防风湿热发作、反复风湿热急性发作的治疗肌注、长效共性个性天然青霉素抗菌谱：对G+球菌、G-球菌、对白喉杆菌、李斯特菌、螺旋体和部分拟杆菌有效

对敏感粪肠球菌效果强对G-杆菌（大肠埃希菌、奇异变形杆菌等）有作用对沙眼衣原体有效药动学：t1/2短，建议一日多次给药；大部分原型经肾脏排出，中重度肾功能不全酌情减量

氨苄西林、阿莫西林可透过BBB临床应用：敏感菌所致的上下呼吸道感染、泌尿道感染等不良反应：胃肠道反应、过敏反应(皮疹多见）、二重感染等◆阿莫西林抗Hp一线用药，口服吸收率高达80%◆阿莫西林是成人/儿童急性细菌性扁桃体感染和急性细菌性鼻窦炎的一线治疗◆对李斯特菌敏感性，氨苄西林强于阿莫西林，作为首选共性个性广谱青霉素抗菌谱：对G+球菌（MSSA、链球菌、敏感粪肠球菌）、G-球菌（脑膜炎奈瑟菌）作用好；对G+杆菌（白喉杆菌、李斯特菌）有效对G-杆菌（流感嗜血杆菌、肠杆菌科、抗铜绿假单胞菌）效果好药动学：t1/2短，建议一日多次给药；大部分原型经肾脏排出，中重度肾功能不全酌情减量临床应用：产酶肠杆菌科所致的泌尿道感染，单纯/复杂皮肤软组织感染等多种细菌混合感染；铜绿假单胞菌所致的呼吸、消化、生殖、泌尿等多系统感染不良反应：胃肠道反应多见、过敏反应(皮疹多见）、二重感染等◆抗铜绿作用：哌拉西林＞美洛西林、替卡西林＞羧苄西林◆临床常用：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸的复合制剂共性个性抗假单胞菌青霉素对青霉素G或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。《中华人民共和国药典临床用药须知》2015版：使用前均需做青霉素皮试《青霉素皮肤试验专家共识》2017版：无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用前均应进行皮试。治疗老年患者感染时宜适当减量应用。注意事项（二）头孢菌素抗菌作用强，对MRSA、肠球菌效果差；组织分布广，部分可透过血脑屏障。共性抗菌谱：抗G+菌活性强（如MSSA、链球菌等）抗少数G-杆菌（少部分敏感肠杆菌）药动学：t1/2短；大部分原型经肾脏排出；不用于中枢神经系统感染临床应用：适用于轻、中度呼吸道/尿路/皮肤及软组织等感染不良反应：胃肠道反应；剂量过大时肾毒性明显，甚至头孢菌素脑病；避免与氨基糖苷类、强利尿剂合用个性◆口服头孢(拉定、氨苄)作用效果差，仅用于敏感菌致的轻中度呼吸、尿路、皮肤感染◆一代头孢推荐围手术期预防用药，有循证医学证据的是头孢唑啉◆头孢硫脒：非主流一代头孢，并没有很好的证据表明该药比头孢唑啉更具优势，使用时需持谨慎态度第1代头孢菌素共性抗菌谱：G+菌较第一代略差；对金葡菌抗菌作用较头孢唑啉差G-菌较第一代强，对多数敏感肠杆菌有较好活性药动学：t1/2短；大部分原型经肾脏排出，肾毒性小于1代，部分可过血脑屏障临床应用：敏感菌所致的皮肤软组织、上下呼吸道等感染不良反应：胃肠道反应个性◆口服头孢通常用于轻度感染或作为序贯治疗大多生物利用度低◆头孢呋辛：能透过炎性血脑屏障

推荐围手术期预防用药，有循证医学证据◆头孢替安：非主流品种，二代头孢(头孢呋辛）备选。第2代头孢菌素抗菌谱：

G+抗菌活性较第1、2代弱G-菌抗菌活性强，厌氧菌感染需联合使用部分有强抗铜绿作用，头孢他啶>头孢哌酮对β-内酰胺酶稳定性高，但对ESBLs无效临床应用：用于G-菌感染的经验性治疗不良反应：胃肠道反应共性第3代头孢菌素第3代头孢菌素代表药物抗菌活性药动学特点不良反应与注意事项链球菌属铜绿假单胞菌头孢曲松+++—蛋白结合率高、t1/2长50%-60%以原形分泌于尿液中，40%-50%以原形分泌于胆汁中。胆汁、脑脊液浓度高警惕头孢曲松和含钙溶液的配伍FDA:建议不得在48小时内同时使用头孢曲松和钙剂头孢噻肟/唑肟+++—脑脊液浓度高大部分肾脏排出头孢他啶++++炎性脑膜炎可达有效浓度大部分肾脏排出头孢哌酮++++在体内不代谢，主经胆汁排泄，胆汁浓度高不易透过血脑屏障（BBB）关注凝血功能（用药期间观察出血症状、关注监测PT、APTT、INR等凝血功能指标），需要时应另外补充维生素K1抗菌谱：对G+菌、G-菌、厌氧菌均有效对G+菌抗菌活性较第3代强对β-内酰胺酶高度稳定，但对ESBLs效果不佳药动学：t1/2短，组织分布广，大部分原型经肾排出，对肾基本无毒性。临床应用：用于院内重症感染不良反应：胃肠道反应，CKD者警惕CNS不良反应共性第4代头孢菌素抗MRSA头孢菌素01030204对β内酰胺酶尤其是超广谱β内酰胺酶（ESBLs）稳定对大多数耐药G+菌、G-菌及厌氧菌有效，对铜绿、不动杆菌活性差无肾毒性第5代头孢菌素特点关注双硫仑反应阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦（三）β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂经典β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂抗菌作用差异注：++++示很强作用，+++示强作用，++示较强作用，+示有作用，—示无作用特殊人群常用药物相互作用作用特点不推荐头孢西丁用于＜3月的婴儿使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生双硫仑样反应头孢西丁头孢美唑头孢米诺头孢替坦1.与头孢菌素区别：抗脆弱杆菌等厌氧菌的作用好2.对β-内酰胺酶稳定；

部分ESBLs稳定

一般适用于产ESBLs的轻中度感染或降阶梯治疗中的应用3.该类药物通常对绿脓杆菌、肠球菌和阴沟杆菌等耐药。（四）头霉素类特点头孢西丁头孢美唑头孢米诺抗需氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋抗脆弱拟杆菌＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋抗其他厌氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋透过血脑屏障（BBB）不易难难常用头霉素类药物比较头霉素类药物可推荐用于需覆盖厌氧菌的围手术期预防用药。45459株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）%耐药率来源：CHINET2020年细菌耐药监测结果抗菌谱广：G+G-厌氧菌对ESBL稳定010203组织浓度高，易透过BBB对凝血功能有影响（五）拉氧头孢亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南厄他培南抗非发酵菌不抗非发酵菌（六）碳青霉烯类抗菌谱广，抗菌活性强，对G+、G-（含产ESBLs肠杆菌、产Ampc酶细菌）及厌氧菌均有抗菌作用MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。特例：厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药。应根据肾功能减退程度减量用药，具体剂量可参考《热病》注意CNS的不良反应，尤其是有癫痫史的患者，尤其使用亚胺培南能明显降低丙戊酸的血药浓度123456碳青霉烯类药物共同点654321半衰期长，可一天一次给药对厌氧菌效果好，对产ESBLs的G-菌有效主要用于腹腔感染、CAP、盆腔感染、泌尿系感染等高蛋白结合率95%，80%经肾排泄对铜绿假单胞菌、不动杆菌无效使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性厄他培南特点亚胺培南美罗培南比阿培南帕尼培南肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定稳定联合用药加酶抑制剂西司他丁无须用无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆抗G+菌+++～++++++～+++抗铜绿假单胞菌++～+++++++++++抗厌氧菌++++++++++++比阿培南用于重症感染临床证据有限治疗多重耐药菌、重症脓毒症等，增加剂量、频次、延长输注时间，可延长该类药物在体内的PK，使获得更长的T＞MIC时间常见抗非发酵菌的碳青霉烯类药物比较通常不单用于G+球菌治疗，需要与β-内酰胺类联合。G+菌G-菌厌氧菌其他病原体•对大多数肠杆菌科细菌敏感•部分对铜绿假单胞菌敏感•通常不覆盖鲍曼不动杆菌（除阿米卡星）通常不敏感覆盖结核、非结核分枝杆菌、诺卡菌、布鲁菌等抗菌谱（七）氨基糖苷类链霉素庆大霉素阿米卡星依替米星目前通常用于结核治疗。对G+球菌作用更好，联合治疗的证据较多氨基糖苷中的“佼佼者”•肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌的敏感性显著高于其他氨基糖苷•对鲍曼不动杆菌敏感性优于其他氨基糖苷无药敏数据，不建议重症患者使用同类药品差异前庭功能障碍、耳毒性肾毒性、神经肌肉阻滞重要不良反应万古霉素、1代头孢、呋塞米、非甾体抗炎药、顺铂等克林霉素、多粘菌素、肌松药、镇静催眠药等注意药物相互作用的安全性注意一日1次与一日多次的监测方法不同血药浓度监测有助于提高安全性及疗效34安全性

因为安全性问题，通常不单药治疗⚫与β内酰胺类等其他药物联合用于重症、耐药菌感染等情况沿用大环内酯类红霉素麦迪霉素乙酰麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素交沙霉素阿奇霉素克拉霉素

罗红霉素

新型大环内酯类G+球菌：对肺炎链球菌、溶血性链球菌、金葡菌耐药率高，肠球菌不敏感G-菌：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌敏感（红霉素除外），肠杆菌科通常不敏感非典型病原体：军团菌、支原体、衣原体其他病原体：非结核分枝杆菌、白喉、百日咳、空肠弯曲菌及性传播病原体等

（八）大环内酯类抗菌谱窄（不覆盖流感嗜血杆菌等），目前较少用大环内酯类中抗G+球菌代表药是CYP3A4强抑制剂，注意药物间相互作用红霉素对流感嗜血杆菌作用强于克拉霉素用于某些性传播疾病（沙眼衣原体、梅毒密螺旋体、淋球菌、杜克嗜血杆菌）药物间相互作用少阿奇霉素可用于幽门螺旋杆菌感染非结核分枝杆菌感染时首选的大环内酯类药物是CYP3A4强抑制剂，注意药物间相互作用同类药品间差异克拉霉素⚫肺炎（注意肺链和支原体耐药率高）⚫流感嗜血杆菌相关（鼻窦炎、中耳炎，慢性支气管炎急性加重）⚫非结核分枝杆菌感染（克拉霉素、阿奇霉素）⚫性传播疾病（阿奇霉素）临床应用⚫抗菌以外作用：囊性纤维化、支气管扩张(超说明书)恶心、腹泻、厌食、便秘、消化不良是导致停药的主要原因胃肠道不良反应QT间期延长等心律失常心血管不良反应38安全性注意阿奇霉素的输注时间2mg/ml（0.5g/250ml）：1h1mg/ml（0.5g/500ml）：3h抗菌谱G+球菌厌氧菌其他病原体金葡菌敏感（包括CA-MRSA）链球菌目前耐药高肠球菌固有耐药作用强，但脆弱拟杆菌耐药率高丙酸痤疮杆菌有效耶氏肺孢子菌的治疗（与伯氨喹联合）39（九）林可酰胺类——克林霉素0102030405头孢菌素过敏患者外科手术预防用药皮肤软组织感染（金葡菌或痤疮）骨关节感染金葡菌、化脓性链球菌引起的中毒休克综合征妇科感染（局部用药多）临床应用40临床应用安全性：引起艰难梭菌腹泻的风险较高快速给药可能引起神经肌肉阻滞，严重时可导致呼吸骤停。药物浓度低于6mg/ml，输注速度低于1.2g/h，不得加药入壶或推注代表药物药动学特点抗菌谱抗菌强度临床应用现状第一代萘啶酸、吡咯酸血药浓度低组织浓度低大多数G－菌＋泌尿道感染已淘汰第二代吡哌酸、西诺沙星血药浓度低尿药浓度高大多数G－菌、部分G＋菌、铜绿＋＋肠道感染尿路感染较少应用第三代诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星血药浓度高组织分布广半衰期长G－、G＋、铜绿、衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌＋＋＋广泛广泛应用第四代莫西沙星、吉米沙星、加替沙星吸收快组织分布广半衰期长G－、G＋、铜绿、衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌、厌氧菌＋＋＋＋广泛广泛应用（十）喹诺酮类环丙沙星通常不用于社区获得性呼吸道感染临床应用由于疾病自限性及喹诺酮的安全性问题，不推荐喹诺酮用于以下疾病的一线治疗：急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染呼吸道、胃肠、尿路、腹腔、皮肤软组织等部位的感染莫西沙星不用于尿路感染肌肉：肌痛、肌无力、肌腱炎、肌腱断裂骨骼：影响软骨发育肝肾损害神经：晕厥、癫痫、周围神经病变精神：兴奋、焦虑、激越、躁动、幻觉等局部：静脉炎安全性皮肤：严重过敏、光过敏胃肠道：恶心、腹泻味觉障碍心血管：QT间期延长等心律失常，主动脉夹层内分泌：血糖异常、血脂异常、尿酸升高不良反应较多，涉及多个系统避免联合其他延长QT间期的药物唑类抗真菌大环内酯胺碘酮多潘立酮等避免与镁、铝等高价阳离子接触左氧氟沙星用药前或用药后2小时以莫西沙星用药前4小时或用药后8小时以上输注时间环丙沙星：60分钟左氧氟沙星：0.5g60分钟，0.75g90分钟莫西沙星：90分钟注意事项儿童用药18岁以下禁用在利大于弊时可使用喹诺酮类药物抗菌谱010203040506G+球菌金葡菌敏感，包括CA-MRSA链球菌耐药率高肠球菌天然耐药G-杆菌肠杆菌存在不同程度的耐药问题厌氧菌不覆盖李斯特菌等其他诺卡菌首选耶氏肺孢子菌菌首选

非发酵菌嗜麦芽窄食单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌敏感鲍曼不动杆菌部分敏感（十一）磺胺类01耶氏肺孢子菌肺炎（旧称卡氏肺孢子菌肺炎，PCP）02金葡菌引起的皮肤软组织感染（包括CA-MRSA）03嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、诺卡菌首选04大肠埃希菌、志贺菌、沙门菌等引起的旅行者腹泻05弓形虫脑炎临床应用药代动力学：生物利用度好，通常口服可以替代静脉广泛分布组织与体液中，包括脑脊液SMZ和TMP部分经肝脏代谢，原型和代谢物主要经肾脏排泄注意事项：用药期间需保证充足饮水，避免形成结晶尿损伤肾脏因可替代药有限，磺胺药物过敏是PCP治疗中最棘手的问题（十二）四环素及甘氨酰环素类抗菌谱多西环素米诺环素替加环素G+MSSA＋＋＋CA-MRSA＋＋＋HA-MRSA＋＋＋凝固酶阴性葡萄球菌S＋＋＋凝固酶阴性葡萄球菌R±±＋粪肠球菌±±＋屎肠球菌±±＋肺炎链球菌±±＋草绿色链球菌±±＋G-大肠埃希菌±±＋肺炎克雷伯菌0±＋钩端螺旋体＋＋＋？立氏立克次体＋＋＋？解脲脲原体＋＋＋？不动杆菌0±＋洋葱伯克霍尔德菌0±0铜绿假单胞菌000嗜麦芽窄食单胞菌＋＋＋厌氧菌脆弱拟杆菌±±＋其他衣原体属＋＋＋＋＋肺炎支原体＋＋＋＋＋药代动力学多西环素米诺环素替加环素口服生物利用度（%）93%95%/蛋白结合率（%）927671-89分布在大多数组织和体液中，如肺、胆汁、前列腺、女性生殖器官中浓度较高在肺泡细胞、肺泡上皮称液、胆囊和结肠中的药物浓度分别为血药浓度的78/1.3/38/2.3倍脑脊液穿透性否可以否半衰期（h）8-91642胆汁排泄率（%）20-40%20-34%59%肾脏排泄率（%）35-40%5-10%33%四环素类适应症与注意事项适应症：CAP联合用药，覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体盆腔炎等生殖系统感染用于多重耐药鲍曼不动杆菌感染联合用药痤疮嗜麦芽窄食单胞菌感染少见疾病如回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫、兔热病对青霉素类药物过敏患者的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病和钩端螺旋体病的替代治疗注意事项：不可用于8岁以下儿童如出现腹泻，应考虑艰难梭菌相关性腹泻的可能长期治疗时应监测造血功能、肝肾功能四环素类应避免与含有多价阳离子的药物同时服用多西环素配置浓度在0.1mg/ml-1mg/ml之间，100mg以0.4-0.5mg/ml浓度滴注时，推荐滴注时间不少于2h多西环素、米诺环素口服应以足够的液体送服，以减少食管刺激和胃溃疡发生的风险。适应症：复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者多重耐药鲍曼不动杆菌感染（不包括：中枢神经系统和尿路感染）碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染（不包括：中枢神经系统和尿路感染）注意事项：治疗广泛耐药革兰阴性菌感染不宜单药治疗不推荐用于：有铜绿风险的复杂性腹腔感染；铜绿假单胞菌为主导的cSSTI常见胃肠道症状，有引起胰腺炎(包括死亡)的报道，若用药后疑似出现胰腺炎，应考虑停药替加环素的适应症与注意事项痤疮生殖道感染多西环素痤疮多重耐药鲍曼不动杆菌联合用药替加环素米诺环素重症腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染、重症CAP、HAP/VAP（增加剂量）、CRE/CRAB（增加剂量）多重耐药鲍曼不动杆菌感染（MIC≥2mg/ml）治疗失败率增加临床定位MSSA（15946株）与MRSA（7170株）对抗菌药的耐药率（%）目前未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株MSSA用苯唑西林、头孢唑林杀菌作用更强万古霉素替考拉宁利奈唑胺MSSA＋＋＋CA-MRSA＋＋＋＋＋HA-MRSA＋＋＋＋＋＋抗菌谱（十三）糖肽类及恶唑烷酮类MSSE（808株）与MRSE（3618株）对抗菌药的耐药率（%）万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药率低凝固酶阴性葡萄球菌要注意排除污染万古霉素替考拉宁利奈唑胺凝固酶阴性葡萄球菌（S）＋＋＋凝固酶阴性葡萄球菌（R）＋＋＋＋＋＋抗菌谱粪肠球菌(9555株)和屎肠球菌(10931株)对抗菌药的耐药率（%）屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌万古霉素替考拉宁利奈唑胺粪肠球菌（非VRE）＋＋＋＋＋屎肠球菌（非VRE）±±＋＋抗菌谱万古霉素替考拉宁利奈唑胺口服生物利用度（%）几乎不吸收不吸收接近100%蛋白结合率（%）10-55%90-96%31%分布血浆、心包、胸膜、腹膜、腹水、滑膜液及心、肝、肺、肾中均能达到有效抗菌浓度皮肤、骨组织浓度高肺上皮细胞称液、皮肤及软组织药物浓度高脑脊液穿透性脑膜炎时可渗入脑脊液并达到有效浓度少较多半衰期（h）4-6h，肾衰延长47-100h5h肾脏排泄率80-90%（原形排出）70%（原形排出）30%（原形排出）65%（非肾途径）药代动力学耐药G+球菌感染（败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、肺炎等）口服用于甲硝唑治疗无效的伪膜性肠炎万古霉素肺部感染、复杂性皮肤及软组织感染、复杂尿路感染；骨及关节感染、感染性心内膜炎注意不用于脑膜炎利奈唑胺替考拉宁万古霉素耐药肠球菌感染、耐药G+球菌所致的医院获得性肺炎、社区获得性肺炎、皮肤软组织感染超说明书：结核、MRSA骨髓炎、MRSA所致的中枢神经系统感染等适应症注意事项万古霉素输注浓度应不高于5mg/ml，最大输注速度不超过10mg/min，滴注时间不低于1h。在使用麻醉药前60min滴注万古霉素，可有效降低低血压、荨麻疹发生率鞘内注射风险较高，美国安全用药规范研究院（ISMP）定为高警讯普通血透不能清除，但高通量血透连续4h透析可清除10-60%替考拉宁需要负荷剂量，治疗初期起效慢利奈唑胺与SSRI（如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀等）合用可能引起中枢神经系统毒性或高5-羟色胺综合征，建议间隔14d服药期间避免摄入富含酪胺的食物或饮料（腌渍、泡制、烟熏、发酵食品），可能引起显著的升压反应应用利奈唑胺可能会出现骨髓抑制，血小板减少,对于重症感染患者，伴血小板减少，尤其是血小板低于5x109/L者不宜使用。血液透析3h约可排出30%给药量，应在血透结束后给药临床定位MRSA菌血症首选万古霉素（MIC＜2ug/ml）或达托霉素利奈唑胺不用于导管相关性血流感染MRSA脑膜炎万古霉素静脉/鞘内注射利奈唑胺静脉（超说明书用药）MRSAHAP/VAP的经验治疗万古霉素、利奈唑胺同等推荐主要参考患者血细胞计数、当前处方药物（是否合用SSRI）、肾功能、经济学因素等（十四）硝基咪唑类抗菌谱临床定位：厌氧菌一线治疗地位，组织穿透力好，生物利用度高抗滴虫、阿米巴原虫、阴道炎幽门螺旋杆菌联合治疗方案安全性注意事项（十五）抗真菌药抗真菌药浅部抗真菌药深部抗真菌药咪唑类多烯类丙烯胺类棘白霉素类多烯类嘧啶类其他酮康唑咪康唑克霉唑制霉菌素特比萘芬灰黄霉素三唑类氟康唑伏立康唑伊曲康唑泊沙康唑米卡芬净卡泊芬净阿尼芬净两性霉素氟胞嘧啶

克霉唑、咪康唑、酮康唑手廯、足廯、体廯、股廯、花斑廯及皮肤念珠菌病特比萘芬由皮肤廯菌如毛廯菌、犬小孢子菌和絮状表皮廯菌引起的皮肤、毛发真菌感染，皮肤念珠菌病制霉素念珠菌病灰黄霉素表皮廯菌属、小孢子菌属和毛廯菌属引起的皮肤、甲床真菌感染临床常用浅部抗真菌药适应症临床常用深部抗真菌药氟胞嘧啶（无PAE或很短）两性霉素B棘白霉素类三唑类（长PAE)时间依赖深部抗真菌药浓度依赖抗菌谱药代动力学注意事项两性霉素B有较强抑菌作用：新型隐球菌、念珠菌属、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌属、孢子丝菌属天然耐药：赛多孢子菌、葡萄牙念珠菌、土曲霉菌敏感度欠佳：季也蒙念珠菌、放线菌、黄曲霉蛋白结合率＞90%不易透过血脑屏障不易被透析清除肾组织浓度高血消除半衰期约24h用药前予以对乙酰氨基酚、布洛芬等，抗组胺药或止吐药治疗可以改善患者耐受性哌替啶（25-50mgiv）可减少两性霉素B输注时发生颤抖和发烧的时间在使用两性霉素B前用500ml生理盐水水化和补钠，可以降低肾毒性的风险严重肝病患者禁用肾功能中度减退时，半衰期仅轻度延长氟胞嘧啶较高抗菌活性：隐球菌、念珠菌（除克柔念珠菌）有一定抗菌活性：着色真菌、少数曲霉菌属抗菌作用均差：其他真菌蛋白结合率低脑脊液中药物浓度可达血药浓度的100-500%胆汁、支气管分泌物中浓度较低与两性霉素B具有协同关系骨髓抑制的发生率和严重程度与血药浓度正相关，与两性霉素B合用更多见药物过量可补充液体加速排泄，必要时予以血液透析两性霉素B与氟胞嘧啶的比较氟康唑伏立康唑棘白霉素类白色念珠菌＋＋＋＋＋热带念珠菌＋＋＋＋＋近平滑念珠菌＋＋＋＋葡萄牙念珠菌＋＋＋＋＋季也蒙念珠菌＋＋＋＋＋＋克柔念珠菌0＋＋＋光滑念珠菌±±＋＋新型隐球菌＋＋＋0烟曲霉0＋＋±黄曲霉0＋＋±土曲霉0＋＋±念珠菌属（克柔念珠菌、光滑念珠菌除外）氟康唑=棘白霉素类＞伏立康唑克柔念珠菌棘白霉素类＞伏立康唑光滑念珠菌棘白霉素类＞氟康唑=伏立康唑近平滑念珠菌氟康唑＞棘白霉素类=伏立康唑隐球菌氟康唑＞伏立康唑棘白霉素类天然耐药曲霉菌伏立康唑＞棘白霉素类++推荐+敏感±不确定0不推荐三唑类与棘白霉素类抗菌谱比较药代动力学氟康唑伏立康唑伊曲康唑卡泊芬净米卡芬净蛋白结合率11-12%58%99.80%97%99.8%代谢肝少量代谢主要经肝脏代谢主要经肝脏代谢肝脏代谢，通过水解和N-乙酰化代谢肝脏代谢，通过芳香基硫酸酯酶及邻苯二酚-o-甲基转移酶的作用清除/排泄80%以原型通过肾脏排出肾排出可通过透析清除肾和胆汁排泄尿41%，粪34%尿11.5%，粪71%不良反应氟康唑轻度消化道反应、头痛、肝功异常、皮疹、过敏、中性粒细胞和血小板减少、肾功异常、头晕、肝毒性、眩晕、抽搐、味觉异常、脱发、剥脱性皮肤病、淋巴细胞和血小板减少、代谢营养异常、QT间期延长等伏立康唑一过性视觉障碍、转氨酶升高、发热、头痛、恶心、腹泻、皮疹、败血症、呼吸障碍、低钾、注射部位反应、腹痛、周围性水肿、心血管系统、神经系统卡泊芬净组胺介导的输液反应，消化道不良反应，偶见肝酶胆红素升高，血清肌酐升高、贫血、心动过速、皮疹、瘙痒、低蛋白、低钾、低镁、高钙血症、嗜酸增多、白细胞、中性粒细胞减少、凝血酶原时间延长、血清总蛋白降低、尿蛋白增多伏立康唑治疗窗较窄，为1-5.5mg/L，浓度过高容易发生药物不良反应，浓度较低会导致治疗失败，因此，患者接受伏立康唑治疗期间应进行血药浓度监测。关注药物之间相互作用：三唑类药物对P450酶中CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4均有不同程度抑制作用，与经P450酶代谢的药物合用，可增加这些药物的血药浓度，需要谨慎联合，密切监测。避免与可导致QT间期延长的药物同时使用，如西沙比利、特非那定、阿司咪唑、红霉素等。棘白霉素类输注时间＞1h；监测肝肾功能。抗菌药物的分级管理3抗菌药物轻度与局部感染病人首选

细菌培养及药敏试验证实对其他两级药物效果不佳或耐药非限制使用级

限制使用级

特殊使用级

1.疗效肯定，2.不良反应小3.对细菌耐药性影响较小4.价格相对较低5.货源充足1.疗效好但毒性较大2.价格昂贵3.新研制上市的抗菌药物4.一旦耐药即会产生严重后果的品种1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时

1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速临床疗效药物特点不良反应

细菌耐药性、药品价格分级管理原则我院特殊使用级抗菌药物会诊流程：临床申请—→会诊通过—→组长（副组长）批准—→患者（家属）同意—→临床药学室归档，并开具回执单—→中心药房发药—→病历归档

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、检验科等具有高级专业职称的医师和抗感染专业临床药师担任。我院特殊使用级抗菌药物会诊人员名单：组长：王陈达副组长：张榕华王丽丽成员：罗中明苏仁美黄恢长周旭瑜周少波舒丹石景瑜郭华春1）门急诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。2）一般情况下，特殊使用级抗菌药物不能作为预防用药；3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前应送检微生物标本。如未送检，应在病程中记录正当的理由。4）特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制级抗菌药物敏感，则不选用特殊使用级抗菌药物。使用特殊级抗菌药物注意事项：76非限制级抗菌药物处方权限制级抗菌药物处方权特殊级抗菌药物处方权抗菌药物调剂资格住院医师主治医师副主任医师药师明确处方权限医师要经抗菌药物培训和考核，合格后方可授予相应级别的抗菌药物处方权。抗菌药物分级管理与授权名单一致率≥95%4相关监控指标010203040506深部抗真菌类不超过5个品种三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规头霉素类不超过2个品规同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各不超过4个品规碳青霉烯类注射剂型不超过3个品规一、医院抗菌药物品种原则上不超过35种1.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；3.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。二、三级综合医院抗菌药物使用率

DefinedDailyDosesWHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），确定了将DDD作为用药频度分析的单位。DDDDefinedDailyDose:限定日剂量DDD三、抗菌药物使用强度（DDD）DDD的意义：

测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。DDDs大，对该药的选择倾向性大DDDs小，对该药的使用较少抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。抗菌药物使用强度-计算公式抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDDs）×100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDDs）＝所有抗菌药物DDD数之和。2.3.DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量4.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）计算举例：上饶市广信区人民医院××科抗菌药物使用强度统计日期：2020-5-1至2020-5-31品名规格单价数量零售金额总量DDDDDDS头孢噻肟钠注射剂0.5g／瓶19.1100819252.85044126奥硝唑氯化钠注射剂0.5g／瓶38.71726656.486186注射用头孢呋辛钠1.25g／瓶13.6820273.62538.33乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液／100ml0.2g／袋24.715370.530.56头孢他定注射剂1g／瓶9.6814135.521443.5哌拉西林钠舒巴坦钠注射剂1.5g／瓶26.2614367.6421141.5注射用头孢唑肟钠0.75g／支17.98143.2641.5合计