妊娠合并心脏病2020(复旦)课件

妊娠合并心脏病张莺复旦大学附属妇产科医院妊娠合并心脏病张莺1知识点要求复习妊娠期母体循环系统的生理变化，以及心脏负担最重的三个时期；掌握妊娠合并心脏病的临床表现；掌握心脏病与妊娠二者间的相互影响；掌握影响母儿预后的因素；熟悉妊娠合并心脏病的处理。知识点要求复习妊娠期母体循环系统的生理变化，以及心脏负担最重2中国孕产妇死亡原因构成1996年产科出血妊娠期高血压疾病羊水栓塞现在产科出血心脏病2010年产科出血妊娠期高血压疾病心脏病中国孕产妇死亡原因构成1996年现在2010年3妊娠合并心脏病发病率发病率：1-4%2019总体死亡率：5%上海妊娠合并心脏病死亡率平均0.48%妊娠合并心脏病发病率发病率：1-4%上海妊娠合并心脏病死亡率4心脏血管方面的变化妊娠期分娩期心脏负担最重，特别是2nd

产程产后心脏血管方面的变化妊娠期5分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环外周循环子宫血液回流内6心脏病患者最危险的时期妊娠32-34周分娩期产褥期最初3天内极易发生心衰心脏病患者最危险的时期妊娠32-34周7分类和对妊娠的影响先天性心脏病风湿性心脏病心肌炎心律失常妊娠期高血压性心脏病围生期心肌病分类和对妊娠的影响先天性心脏病8先天性心脏病左向右分流房间隔缺损20%室间隔缺损动脉导管未闭常见小的缺损能耐受妊娠，大的缺损不能耐受先天性心脏病左向右分流9先天性心脏病右向左分流法洛四联症艾森曼格综合征复杂的心脏畸形，往往无法耐受妊娠母儿死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心脏病右向左分流10先天性心脏病无分流肺动脉狭窄肺动脉高压，右心衰竭为主主动脉狭窄：少见马方综合征（Marfansyndrome）结缔组织遗传病能否耐受取决于病变程度和心脏代偿功能先天性心脏病无分流11风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见，轻者（心功能Ⅰ-Ⅱ级）可耐受妊娠二尖瓣关闭不全主动脉瓣病变者狭窄/关闭不全少见风湿性心脏病二尖瓣狭窄12妊娠期高血压心脏病孕前无心血管疾病史妊娠并发妊娠高血压疾病左心衰竭为主的急性全心衰竭产后病因消除，病情缓解诱因冠状动脉痉挛，心肌缺血，小动脉阻力增加，水钠潴留，血粘度增加妊娠期高血压心脏病孕前无心血管疾病史13围生期心肌病以往无病史发生于妊娠晚期至产后6月原因不明临床表现心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大心电图：心律失常、ST段和T波异常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常围生期心肌病以往无病史14心肌炎心肌本身病变可发生于妊娠任何阶段主要为病毒感染临床表现发热、咽痛、心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大心电图：心律失常、早博、房室传导阻滞心肌炎心肌本身病变15心脏病对孕妇的影响心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧静脉栓塞和肺栓塞恶性心律失常心脏病对孕妇的影响心力衰竭16预后主要死亡原因：心衰和感染其预后与下列因素有关

心脏代偿功能：Ⅲ-Ⅳ级预后较差

孕妇年龄、胎次及心衰史：35岁以上预后较差

有无合并症：贫血、感染、心律失常

急性风湿活动

子痫预后主要死亡原因：心衰和感染17心脏病对胎儿的影响不宜妊娠/妊娠后心功能恶化流产、早产、死胎、FGR、围产儿死亡多基因遗传心脏病药物心脏病对胎儿的影响不宜妊娠/妊娠后心功能恶化18诊断病史症状呼吸困难和端坐呼吸体征心脏听诊实验室检查心电图、心超、X射线诊断病史19心功能评级（NHYA）两种方法

患者主观功能量I级

一般体力活动不受限

II级一般体力活动轻度受限III级一般体力活动明显受限或有心衰史

IV级一般体力活动严重受限客观检查方法A级无心血管病的客观依据

B级客观检查表明属于轻度心血管病患者

C级客观检查表明属于中度心血管病患者

D级客观检查表明属于重度心血管病患者心功能评级（NHYA）两种方法患者主观功能量客观检查方法20孕前咨询根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术、心功能、医疗条件可以妊娠：心脏病变轻，心功能1-2级不宜妊娠：心脏病变重，心功能3-4级2016年的中国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》孕前咨询根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术、心功能、医21孕期管理加强监护，增加产检次数及早发现心衰早期症状轻微活动后出现症状休息时HR>110次/m，呼吸>20次/m。夜间端坐呼吸肺底部出现湿罗音提前住院待产孕期管理加强监护，增加产检次数22预防心力衰竭治疗原则同非妊娠患者休息、情绪饮食控制体重(<12kg)预防治疗心衰诱因感染、贫血、心律失常、高血压等动态监测心功能预防心力衰竭治疗原则同非妊娠患者23治疗心力衰竭半卧休息,镇静处理通过酒精吸氧强心药物：洋地黄利尿：速尿、双克,同时补充钾扩血管先控制心衰，再产科处理严重心衰，内科治疗无效，可边控制心衰，边终止妊娠。治疗心力衰竭半卧休息,镇静处理24阴道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ级无头盆不称放松产钳助产指证剖宫产放宽剖宫产指征产科因素心功能Ⅲ-Ⅳ级围术期注意事项麻醉补液分娩方式阴道分娩剖宫产分娩方式25分娩期处理第一产程：使用镇静剂，使产妇放松第二产程：避免屏气，缩短第二产程第三产程：腹部放置沙袋，预防产后出血分娩期处理第一产程：使用镇静剂，使产妇放松26产褥期的处理

休息，严密监护心功Ⅲ-Ⅳ级者不宜哺乳预防感染产褥期的处理休息，严密监护27心脏手术一般不主张孕期心脏手术心脏手术后的妊娠心脏手术一般不主张孕期心脏手术28小结妊娠期心脏病的分类妊娠期心脏负担最重的三个时期评估心功能，确认是否可以妊娠早期心衰的征象心衰的处理产科处理小结妊娠期心脏病的分类29思考题试述妊娠、分娩期心脏负担最重的几个阶段试述心衰早期征象试述合并心脏病孕产妇妊娠、分娩期的管理思考题试述妊娠、分娩期心脏负担最重的几个阶段30妊娠合并心脏病2020(复旦)课件31妊娠合并心脏病张莺复旦大学附属妇产科医院妊娠合并心脏病张莺32知识点要求复习妊娠期母体循环系统的生理变化，以及心脏负担最重的三个时期；掌握妊娠合并心脏病的临床表现；掌握心脏病与妊娠二者间的相互影响；掌握影响母儿预后的因素；熟悉妊娠合并心脏病的处理。知识点要求复习妊娠期母体循环系统的生理变化，以及心脏负担最重33中国孕产妇死亡原因构成1996年产科出血妊娠期高血压疾病羊水栓塞现在产科出血心脏病2010年产科出血妊娠期高血压疾病心脏病中国孕产妇死亡原因构成1996年现在2010年34妊娠合并心脏病发病率发病率：1-4%2019总体死亡率：5%上海妊娠合并心脏病死亡率平均0.48%妊娠合并心脏病发病率发病率：1-4%上海妊娠合并心脏病死亡率35心脏血管方面的变化妊娠期分娩期心脏负担最重，特别是2nd

产程产后心脏血管方面的变化妊娠期36分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环外周循环子宫血液回流内37心脏病患者最危险的时期妊娠32-34周分娩期产褥期最初3天内极易发生心衰心脏病患者最危险的时期妊娠32-34周38分类和对妊娠的影响先天性心脏病风湿性心脏病心肌炎心律失常妊娠期高血压性心脏病围生期心肌病分类和对妊娠的影响先天性心脏病39先天性心脏病左向右分流房间隔缺损20%室间隔缺损动脉导管未闭常见小的缺损能耐受妊娠，大的缺损不能耐受先天性心脏病左向右分流40先天性心脏病右向左分流法洛四联症艾森曼格综合征复杂的心脏畸形，往往无法耐受妊娠母儿死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心脏病右向左分流41先天性心脏病无分流肺动脉狭窄肺动脉高压，右心衰竭为主主动脉狭窄：少见马方综合征（Marfansyndrome）结缔组织遗传病能否耐受取决于病变程度和心脏代偿功能先天性心脏病无分流42风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见，轻者（心功能Ⅰ-Ⅱ级）可耐受妊娠二尖瓣关闭不全主动脉瓣病变者狭窄/关闭不全少见风湿性心脏病二尖瓣狭窄43妊娠期高血压心脏病孕前无心血管疾病史妊娠并发妊娠高血压疾病左心衰竭为主的急性全心衰竭产后病因消除，病情缓解诱因冠状动脉痉挛，心肌缺血，小动脉阻力增加，水钠潴留，血粘度增加妊娠期高血压心脏病孕前无心血管疾病史44围生期心肌病以往无病史发生于妊娠晚期至产后6月原因不明临床表现心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大心电图：心律失常、ST段和T波异常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常围生期心肌病以往无病史45心肌炎心肌本身病变可发生于妊娠任何阶段主要为病毒感染临床表现发热、咽痛、心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大心电图：心律失常、早博、房室传导阻滞心肌炎心肌本身病变46心脏病对孕妇的影响心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧静脉栓塞和肺栓塞恶性心律失常心脏病对孕妇的影响心力衰竭47预后主要死亡原因：心衰和感染其预后与下列因素有关

心脏代偿功能：Ⅲ-Ⅳ级预后较差

孕妇年龄、胎次及心衰史：35岁以上预后较差

有无合并症：贫血、感染、心律失常

急性风湿活动

子痫预后主要死亡原因：心衰和感染48心脏病对胎儿的影响不宜妊娠/妊娠后心功能恶化流产、早产、死胎、FGR、围产儿死亡多基因遗传心脏病药物心脏病对胎儿的影响不宜妊娠/妊娠后心功能恶化49诊断病史症状呼吸困难和端坐呼吸体征心脏听诊实验室检查心电图、心超、X射线诊断病史50心功能评级（NHYA）两种方法

患者主观功能量I级

一般体力活动不受限

II级一般体力活动轻度受限III级一般体力活动明显受限或有心衰史

IV级一般体力活动严重受限客观检查方法A级无心血管病的客观依据

B级客观检查表明属于轻度心血管病患者

C级客观检查表明属于中度心血管病患者

D级客观检查表明属于重度心血管病患者心功能评级（NHYA）两种方法患者主观功能量客观检查方法51孕前咨询根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术、心功能、医疗条件可以妊娠：心脏病变轻，心功能1-2级不宜妊娠：心脏病变重，心功能3-4级2016年的中国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》孕前咨询根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术、心功能、医52孕期管理加强监护，增加产检次数及早发现心衰早期症状轻微活动后出现症状休息时HR>110次/m，呼吸>20次/m。夜间端坐呼吸肺底部出现湿罗音提前住院待产孕期管理加强监护，增加产检次数53预防心力衰竭治疗原则同非妊娠患者休息、情绪饮食控制体重(<12kg)预防治疗心衰诱因感染、贫血、心律失常、高血压等动态监测心功能预防心力衰竭治疗原则同非妊娠患者54治疗心力衰竭半卧休息,镇静处理通过酒精吸氧强心药物：洋地黄利尿：速尿、双克,同时补充钾扩血管先控制心衰，再产科处理严重心衰，内科治疗无效，可边控制心衰，边终止妊娠。治疗心力衰竭半卧休息,镇静处理55阴道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ级无头盆不称放松产钳助产指证剖宫产放宽剖宫产指征产科因素心功能Ⅲ-Ⅳ级围术期注意事项麻醉补液分娩方式阴道分娩剖宫产分娩方式56分娩期处理第一产程：使用镇静剂，使产妇放松第二产程：避免屏气，缩短第二产程第三产程：腹部放置沙袋，预防产后出血分娩期处理第一产程：使用镇静剂，使产妇放松57产