产后出血2课件

产房内…产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇科检查：阴道及宫颈无裂伤。问题：产妇出血的原因是什么？出血是否可以防止？将如何防止？

产后出血PostpartumHemorrhage(PPH)产后出血(PPH)定义(definition)病因(etiology)临床表现(clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)处理〔management)预防(prevention)

定义〔definition〕PPH：胎儿娩出后24小时内失血量＞500ml是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因。据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位，占分娩总数2%～3%中国孕产妇死亡原因分析

〔1989年-1995年5984例〕产后出血49%妊高征12%心脏病8%羊水栓塞5%

凝血机制机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素皆可致PPH。机能性：

1.血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。2.凝血机制：内、外凝系统产后止血机制

外凝系统内凝系统组织受到损伤组织因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ外表接触作用→血小板凝聚Ⅻ激活Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一阶段凝血酶原酶〔活动的凝血活素复合体〕第二阶段凝血酶原凝血酶第三阶段纤维蛋白原纤维蛋白释放激活病因〔etiology〕子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍子宫收缩乏力〔uterineatony〕全身因素：精神紧张，镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用，体质虚弱或合并慢性病产科因素：产程延长，前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、贫血、宫腔感染子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变植入胎盘因素粘连剥离不全残留完全剥离排出受阻嵌顿滞留无力排出膀胱充盈内口痉挛软产道裂伤会阴阴道宫颈子宫下段软产道损伤凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起DIC，凝血功能障碍合并血液系统疾病如血小板减少、再生障碍性贫血，可引起产后切口及子宫血窦出血中医病因病机认识营阴下夺气失依附素体虚弱产时失血过多血晕血虚气脱瘀阻气闭气血运行失度扰乱心神产后胞脉空虚感受风寒血晕宫腔积血临床特点时间特点颜色子宫其它I程宫缩乏力子宫损伤史产力或胎儿异常等软轮廓不清胎盘胎膜异常软产道裂伤暗红鲜红阵发性持续性胎盘剥离后胎盘娩出前胎儿娩出后宫缩乏力胎盘因素产道裂伤子宫收缩乏力

病症：间歇性阴道流血体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清诊断：病症，体征，收集阴道出血临床表现

临床表现胎盘因素：病症：胎盘娩出前阴道多量流血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。病症：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜。Ⅲ度：肛门外括约肌已断裂。临床表现软产道裂伤Ⅰ会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂Ⅱ裂伤达会阴体筋膜及肌层累及阴道后壁粘膜Ⅲ撕伤向下扩展肛门外括约肌撕裂凝血功能障碍病症：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查临床表现辨病要点根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系判断出血的主要原因子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10min胎盘未娩出，胎盘局部剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为主要原因软产道损伤：宫颈裂伤〔3、9点〕、阴道撕伤及会阴撕伤〔分四度〕凝血功能障碍：病史、出血特点及血小板计数，凝血功能检测产后出血量的测量方法称重法〔应用后重-应用前重〕÷1.05=出血的毫升数容积法10cm2≈10ml出血量面积法辩证要点区分虚实虚：出血量多，面色苍白、冷汗淋漓等实：恶露少，小腹痛，牙关紧闭，面色紫暗等处理〔management)针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染急那么治标，缓那么治本处理原那么1.子宫收缩乏力

手法按摩子宫

应用宫缩剂

宫腔填塞纱布血管结扎术介入栓塞

子宫切除〔1〕手法按摩子宫腹壁按摩子宫腹部-阴道双手压迫子宫法催产素麦角新碱前列腺素〔2〕宫缩剂

主要作用于宫底低量--子宫平滑肌收缩力频率张力>40u--收缩冠脉效果与受体有关催产素效应半衰期3’全身用药3’~4’达顶峰30’降解怡尽<80u/d(正常<40u/d)20uim/iv/局部20uivdrippostpartumHemorrhage胎儿娩出前只可静滴喔≤30gtt/min

麦角新碱全子宫强直性收缩胎儿胎盘娩出前禁用优选im或局部注射≤0.4mg/d心血管疾病者禁用

米索前列醇0.6mg卡孕栓1~2Tab阴道或肛门用药

宫腔纱布填塞术〔3〕〔4〕血管结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术

盆腔血管结扎术

经皮子宫动脉造影经皮双子宫动脉动脉栓塞(5)

〔6〕子宫切除

子宫次全切除子宫全切除子宫次切子宫全切2.胎盘因素假设胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫粘连滞留嵌顿残留人工剥离清宫胎盘因素导尿按摩子宫解除痉挛

3.软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤不留死腔超过顶端缝合软产道阴道裂伤修补术会阴裂伤修补术宫颈裂伤缝合

4.凝血机制障碍妊娠早期：人工流产妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因分娩期：1.针对病因治疗：成分输血2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原3.积极止血：宫缩剂介入子宫切除

失血量：<1000ml－Bp,HR正常1000-1500ml－Bp,HR正常，但已超负荷>1500ml－Bp下降至收缩压70－80，心率加快至100次/分处理〔management)5.出血性休克处理①正确估计出血量，判断休克程度②针对出血原因，止血同时积极抗休克③建立静脉通道，中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冰冻血浆等④给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心功能及注意肾衰⑤防治感染，应用有效抗生素中医辨证论治血虚气脱证治法：益气固脱方药：参附汤瘀阻气闭证治法：行血逐瘀方药：夺命散

没药血竭当归川芎

及时诊治高危因素减少子宫内膜损伤严密观察产程及时干预指导屏气分娩保护会阴胎肩娩出后使用催产素孕前及孕期保健第一二产程预防(prevention)正确估计出血量处理线10′病理线