医院感染的预防和控制

杭州市第一人民医院任淑华

手卫生＆

医院感染的预防和控制

?医务人员手卫生标准?WS/T313－2021

术语与定义手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称常居菌能从大局部人体皮肤上别离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦去除，如凝固酶阴性葡萄球菌等。一般情况下不致病暂居菌寄居在皮肤表层，常规洗手容易被去除的微生物。直接接触患者或被污染的物体外表时可获得，可通过手传播，与医院感染密切相关管理与根本要求医疗机构应制定并落实手卫生管理制度配备有效、便捷的手卫生实施医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性

手消毒标准卫生手消毒监测细菌菌落总数≤10cfu/cm2外科手消毒监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2洗手与手消毒设施设置流动水洗手设施手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母婴室、血透室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、CSSD等重点部门应配备非手触式水龙头有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头洗手与手消毒设施应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与枯燥。皂液容器宜为一次性使用；重复使用的应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换免二次污染的干手设施应配备合格的速干手消毒剂手卫生设施方便使用卫生手消毒剂要求应符合国家有关规定宜使用一次性包装医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等外科手消毒设施应配置洗手池。洗手池设置合理，防止溅出洗手池应每日清洁与消毒洗手池及水龙头的数量设置合理，水龙头开关应为非手触式清洁剂，如采用肥皂应保持清洁与枯燥。皂液容器宜为一次性使用；重复使用的应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换外科手消毒设施应配备清洁指甲用品，手卫生揉搓用品，配备手刷手消毒剂应有卫生部卫生许可批件，有效期内使用手消毒剂的出液器应采用非手触式。容器一次性使用；重复使用容器应每周清洁与消毒应配备干手物品。干毛巾一人一用；装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌应配备计时装置、洗手流程及说明图洗手与卫生手消毒原那么当手部有血液或其他体液等可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手手部没有可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手以下情况必须实施手部卫生〔1〕直接接触每位病人前后同一患者从污染部位移动到清洁部位时接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后以下情况必须实施手部卫生〔2〕穿脱隔离服前后，摘手套之后进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前以下情况先洗手后消毒接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污染物后外科手消毒原那么先洗手，后消毒不同患者手术之间，手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒外科洗手方法与要求洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖取适量的清洁剂清洗双手，前臂或上臂下1/3，认真揉搓，并注意清洗指甲下污垢与皮肤皱摺处流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3外科手消毒方法-冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓2min～6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干流动水应到达GB5749的规定。特殊情况下水质达不到要求，戴手套前先用含醇手消毒剂擦手后再戴手套外科手消毒方法-免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓至消毒剂枯燥免冲洗的手消毒剂用量、揉搓时间以及使用方法应严格按产品说明书外科手消毒本卷须知不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓手术后摘除手套后应肥皂〔皂液〕清洁双手卫生清洁用具一人一用一清洗消毒；或使用一次性用品；指甲剪每日清洗消毒手卫生效果监测要求医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、ICU、NICU、母婴室、血透室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员进行消毒效果的监测当疑心医院感染爆发与医务人员手卫生有关，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测现代医院感染预防与控制根底无菌技术手卫生技术医院内感染监测技术流行病学调查隔离技术医院内感染所造成的危害

据世界卫生组织2005年统计，全世界任何时候都平均有140万医院感染患者。美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年造成超过45—57亿美元的医疗费用损失；英国每年有32万病例，其中5000例是致命的，每年造成10亿英镑损失；墨西哥每年医院感染造成损失达15亿美元。医院内感染所造成的危害

2005年全国医院感染调查显示，我国医院内感染发生率大约为5%。研究结果显示：一位肺部出现感染的患者，平均需要延长住院日34.29天，多增加治疗费用3.2万元；一位泌尿道出现感染的患者，会因此延长住院日6.92天，增加7436元治疗费用；一位颅内感染的患者，需要延长住院日19.11天，多花费1.7万元。

手卫生:一个在150余前已被关注的课题Semmelweis’HandHygieneIntervention

~医务人员手消毒减少病人感染的几率~Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.手卫生的作用与医务人员手有关的感染占医院感染发生率约30%美国CDC评估，1/3的医院感染可通过更好的感染控制方案进行预防，而医务人员的手卫生就是防止医院内感染传播的重要措施。据报道，医务人员每天坚持高质量的洗手，可使手部的细菌数减少60%-90%；并使医院感染发生率降低25%-50%。手卫生的历史Semmelwis〔1818-1865〕维也纳的一家医院的产科医生Lister〔1827-1912〕英国著名的外科医生Pasteur〔1822-1895〕法国的微生物学家

手卫生的先驱-Ignazsemmelweis

1847年，Semmelwis医生发现：产科医生接生的产妇死亡率是助产士接生的9倍做过尸检的医生不洗手接生产妇与产褥热发生有关手卫生的先驱-Ignasemmelweis1847年在维也纳总医院的产科病房的实验分为两个临床组,每隔24h交互进入试验组:第1组:医生与实习生第2组:助产士实验证明医生在接生前采用漂白粉水洗手能有效的防止产褥热的传播产妇的死亡率由16%下降至1%院际运动目的:提高手部卫生依从性瑞士日内瓦的2万余名医务人员参与

特别是通过使用含醇擦手剂看其能否减少耐药金黄色葡萄球菌的传播和降低院内感染率。研究结果手卫生的依从性1994年～1997年由48%提高到66%〔肥皂和水洗手的状况虽无明显变化，使用含醇擦手剂者显著增加〕耐药金黄色葡萄球菌的感染率1994年～1998年由2.14人次/万例患者下降至的0.93人次/万例患者医院感染率1994年～1998年由16.9%降至9.9%

结论院际运动：使手部卫生依从性的持续改善，与医院内感染和耐药金黄色葡萄球菌感染率下降一致。手卫生的调查一般的护理操作如数脉搏，协助病人活动，手部污染的细菌数量可达103～105护士为病人做气管吸痰时手部沾染的细菌可达106给病人清洁会阴部后手部细菌污染可多达1010以上。手卫生的调查Ayliffe和其同事发现:15％隔离病房工作护士的手上平均带金葡菌1x104CFU。29％综合性医院的护士手上的金葡菌中位数为3.8x103CFU78％综合性医院护理皮肤病病人的护士手上的微生物中位数为14.3x106CFU。手卫生的研究实验说明:普通肥皂洗手15s可去除细菌达0.6～1.1log10〔30s那么可达1.8～2.8log10的细菌〕含醇擦手剂在30s内的杀灭细菌的量为3.2～5.8log10的细菌乙醇乙醇的抗菌活性主要使蛋白质变性。60－80％的乙醇最有效乙醇在体外实验中对G＋和G－细菌〔包括多种耐药菌如MRSA和VRE〕、结核菌和多种霉菌都有杀菌作用对芽孢和原生动物虫卵没有活性，对很多没有细胞膜的病毒活性较差乙醇乙醇可快速杀菌，但是没有持久〔残留〕活性。洗必泰、季铵盐或三氯生参加乙醇中形成复合配方，可产生持久抗菌活性。乙醇不是清洁剂，当手脏或有明显可视的蛋白质性液体时，不推荐使用乙醇。使用省时〔15s，可在走路时使用〕比起水池更容易得到皮肤刺激与枯燥作用小更有效地减少手部细菌数含醇擦手剂更容易被人接受

含醇擦手剂的优点干手干手是手清洁的重要步骤，湿手更适合微生物的传播。通常干手的方法包括纸巾、滚筒毛巾和烘干机。一项研究报告比较了4种干手方法：滚筒毛巾、水槽边的纸巾、烘干机和自然枯燥，4种方法没有显著性的差异。WHO手部卫生五个指征

接触血液等污物后AFTERB-FLUID

清洁与侵入性操作前BEFORECLEAN/INVASIVE接触病人后AFTERPAT

接触病人前BEFOREPAT

接触病人周围物品后AFTERPAT’sOBJECT采用普通或抗菌肥皂和水洗手：用水湿润双手(防止热水)适量肥皂〔3-5ml〕置双手双手“六步法〞相擦至少15s擦遍双手的手掌与手指外表在流水下彻底冲洗双手免污染的干手设备与用品有效洗手的本卷须知我国手卫生设施存在的问题洗手水龙头太少使用接触式水龙头使用固体肥皂很少配备抗菌皂液没有一次性擦手纸

国外医院病房的卫生设施手卫生的依从性在过去的数十年间，手卫生执行效率一直很低,手卫生的依从性一直是国际上难题:国外调查说明，日常洗手率在17%～75%国内报道，护士的洗手率平均仅为16.36%,在无菌操作和侵入性操作前仅为11.55%；Opportunitiesforhandhygieneperhourofpatientcare812162035455565ICUsurgeryinternalmedicineob/gynpediatricsCompliancewithhandhygiene(,%)RelationbetweenopportunitiesforhandhygienefornursesandcomplianceacrosshospitalwardsadaptedfromPittetDetal.AnnalsInternMed1999;130:126Onaverage,22opp/hourforanICUnurse医务人员洗手率仅为40%手卫生的依从性34个洗手研究工程的平均依从性为什么手卫生依从性如此低？主要原因如下:工作繁重(太忙)频繁接触肥皂与水造成皮肤刺激手部没有明显污染洗手池配备缺乏洗手耗时太长水池应安装在病床边医务人员去水池太远,欠麻烦本照片你能找到水池吗?

洗手池在何处?水池处于病床的后面，即几个输液泵的后面

(见箭头处)

水池安装在不方便的地方由于频繁接触肥皂，常引起皮肤疼痛与枯燥冬季，有一些医务人员手部甚至会发生干裂，出血如果发生此现象，为了避免手痛，他〔她〕就不会去洗手。

频繁使用肥皂使双手枯燥相关研究Won等报道，洗手依从性由43%增加至80%，院内感染率由15.13/1000病人·日下降至10.69/1000病人·日,尤其是呼吸道感染率由3.35/1000病人·日下降至1.06/1000病人·日医务人员手卫生依从性的明显改善，能有效降低医院相关性感染率的发生。手卫生的依从性手卫生是预防、控制和降低医院感染最有效,最简便,最经济的方法如何提高医务人员的手部卫生依从性成为当前国内外医院感染控制所迫切需要解决的问题提高手卫生依从性的措施大量的研究说明:改善洗手条件研发新型的手部卫生用品加强培训与行政管理开展洗手医患互动运动,等都有助于提高手部卫生的依从性，但单项措施均不能明显提高其依从性。美国CDC手卫生监测内容监测医疗机构医务人员的手卫生依从性改进情况，可遵循以下推荐的监测内容：A.按手卫生时机的人/次、病房或效劳，定期开展监控和记录医务人员手卫生依从性的实施情况，并将结果反响给有关人员。B.监控每1000患者/床日使用含醇擦手剂(或洗手清洁剂或手消毒剂)的用量。C.监控有关涉及戴人工指甲制度的执行情况。D.当发生感染爆发时，评估医务人员的手卫生执行是否适当。美国CDC手卫生监测内容设立课题---拟解决问题手部污染程度与表达；工作时间手卫生理论频数；洗手时间与用力程度对洗手质量的影响；分析局部医务人员在洗手后出现细菌数倒置现象的原因。197名医务人员手部面积〔右手〕部位男性(n=81)女性(n=116)手掌(cm2)85.14±9.070.31±5.68手指表面(cm2)46.64±4.6539.24±3.85全手指(cm2)139.92±13.96117.72±11.55手总面积(cm2)225.07±21.07188.03±16.08研究结果：151名有效调查对象，洗手前双手细菌污染的中位数为1.07cfu/cm2，洗手后细菌菌落数明显下降至0.17cfu/cm2〔P=0.000〕洗手后较洗手前手部细菌平均下降对数值为0.9022〔95%CI：0.7807～1.0237〕结果显示，采用抗菌液皂加流水洗手，能有效去除医务人员手部污染的细菌。研究结果：目前国内外文献有关医务人员手部污染的报道，均采用cfu/手，或cfu/双手来表示本研究首次采用“cfu/m2〞来观察医务人员手部污染的细菌数量为医务人员手卫生在预防与控制医院内感染提供更科学的根底研究方法医务人员手卫生理论频数研究方法采用直接观察研究的方法，对本院20个内、外、妇、儿科等病区的护士手卫生时机进行调查每位对象被观察1h，即1个白昼工作时间段医务人员手卫生理论频数研究结果自2021年3月10日至11月21日，20个病区共观察了1020个白昼工作时间段，记录了12,845次的手卫生时机，需采用皂液加流水洗手6528次，可采用含醇手消毒剂搓手6317次平均每个工作小时需实施手卫生的频次为12.6±4.04次/h〔95%CI：12.3～12.8次/h〕医务人员手卫生理论频数以此估算按每位护士工作7h计，每日手卫生频次范围59.9～116.5次，平均为88.2次按手卫生依从性100%估算，皂液用量〔1.5ml/次〕约为67.2ml/人·日,含醇手消毒剂用量〔1.5ml/次〕约为65.1ml/人·日。医务人员手卫生理论频数按洗手需时1min，含醇手消毒剂搓手需时20s计，每位护士每日手卫生平均耗时约为59.7min20个病区在岗的护士平均人数:病床为0.36±0.27，护士:病床比例系数与手卫生频次经相关性检验，结果显示具有非常显著的相关性〔r=0.154，p=0.000〕全院20个科室手卫生理论频数各类手卫生构成比项目观察频次百分比接触患者前272321.2无菌操作前295723.0接触体液后12049.4病人接触后273621.3接触周围物表后217416.9个人卫生10518.2合计12845100.0各类手卫生工程构成图杭州市市级医院手卫生用品使用量〔2007年度〕

洗手时间与用力程度对洗手质量的影响

用力分组洗手六步法完成时间15sed30sed60sed轻柔※调查有效人数32（27）40（30）30（23）细菌减少对数值1.070.920.8395%CI0.70～1.450.63～1.220.58～1.12用力※※调查有效人数30（24）30（20）35（27）细菌减少对数值0.451.720.8995%CI0.27～0.630.90～1.650.63～1.14※方差分析：F=0.503，P=0.607；※※方差分析：F=9.367，P=0.000；细菌倒置现象洗手质量调查共进行了10次，每次都有两个或两个以上的洗手时间与用力程