正确认识化疗中的血象变化课件

正确认识化疗中的血象变化复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华正确认识化疗中的血象变化复旦大学附属华山医院肿瘤科1白细胞减少症和粒细胞缺乏症各种病因引起的一组综合征白细胞减少症：白细胞持续低于4.0×109/L粒细胞缺乏症：中性粒细胞低于0.5×109/L白细胞减少症和粒细胞缺乏症各种病因引起的一组综合征2粒细胞的细胞动力学

骨髓期周围血液期组织期增殖池(干细胞－分裂池)储存池（分裂后池）总血细胞池成熟池－储备池循环池边缘池干细胞－原粒－早幼粒－中幼粒－晚幼粒－杆状核－分叶核－杆状核及分叶核－组织,体腔,炎症４～６天５～７天６～１２小时２～３天粒细胞的细胞动力学骨3（一）骨髓损伤正常成人骨髓每日生成粒细胞1011以上IL-3,GM-CSF促使G0期干细胞进入增殖周期G-CSF诱导粒系祖细胞进一步增殖和分化致病因素导致骨髓CFU-GM数量和质量异常（一）骨髓损伤正常成人骨髓每日生成粒细胞1011以上4病因原因不明继发性：药物理化因素某些病原微生物的感染造血系统疾病免疫系统疾病肿瘤骨髓转移病因原因不明5骨髓粒细胞储备池功能测定致热原：泼尼松（或氢化可的松），初胆烷醇酮，脂多糖方法：泼尼松40mg，5小时后WBC增加2×109/L；氢化可的松200mg静注3~4小时后，WBC增加4~5×109/L骨髓粒细胞储备池功能测定致热原：泼尼松（或氢化可的松），初胆6（二）周围循环粒细胞分布异常½循环池½边缘池全身感染和过敏反应可致获得性假性粒细胞缺乏症（二）周围循环粒细胞分布异常½循环池7肾上腺素试验皮下注射0.1%肾上腺素0.2ml后20分钟白细胞增加2×109/L或较原水平增高1倍以上粒细胞过多聚集在边缘池如无脾肿大，考虑假性粒细胞减少症

肾上腺素试验皮下注射0.1%肾上腺素0.2ml后20分钟8（三）组织内粒细胞消耗增多严重感染自身免疫性粒细胞减少脾亢（三）组织内粒细胞消耗增多严重感染9混合因素慢性特发性粒细胞减少症：中青年女性多见，无明确用药史和化学品接触史，血细胞和骨髓涂片无特殊发现周期性粒细胞减少症：幼时起病，累及家庭中几个成员，发作期4~14天，间隙期12~35天混合因素慢性特发性粒细胞减少症：中青年女性多见，无明确用药史10白细胞减少症的确定血象：白细胞计数及分类不同程度减少，红细胞和血小板大致正常

多次重复检验，才能确定骨髓检查：粒系增生情况成熟度有无形态学异常白细胞减少症的确定血象：白细胞计数及分类不同程度减少，11血小板减少多次重复检验，才能确定生成减少：骨髓巨核细胞减少或成熟障碍或肿瘤细胞浸润破坏过多：免疫性，消耗性再分布：巨脾血小板减少多次重复检验，才能确定12血小板减少的危险性BPC>50*109/L是安全的BPC<20*109/L出血的风险明显增高血小板减少的危险性BPC>50*109/L是安全的13明确血小板减少的原因比单纯计数血小板数更重要有时针对BPC减少的原因采取针对性的措施，方法简单，却有实效明确血小板减少的原因比单纯计数血小板数更重要14肿瘤细胞浸润所致BPC减少不是化疗的禁忌推测肿瘤细胞对化疗比较敏感者，应该尽可能早地开始化疗肿瘤细胞浸润所致BPC减少不是化疗的禁忌15对于中度BPC降低者，化疗前输注单采BPC以提升BPC计数的做法不妥输注的BPC在体内寿命很短，不能起到预防出血的作用对于中度BPC降低者，化疗前输注单采BPC以提升BPC计数的16病例一病例一17男性，64岁，小细胞肺癌，局限期手术切除后持续白细胞1~2*109/L达3月余血红蛋白和血小板正常男性，64岁，小细胞肺癌，局限期18问题如何处理？继续等待？化疗？风险？问题如何处理？19关键：确定骨髓造血功能，特别是粒系关键：确定骨髓造血功能，特别是粒系20骨髓穿刺涂片增生正常，粒红比例正常，粒系形态正常结论：粒系造血功能基本正常骨髓穿刺涂片增生正常，粒红比例正常，粒系形态正常21临床处理惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L目的：证实骨髓检查结论两天后EP方案化疗化疗结束后10天WBC计数仍正常临床处理惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L22下一疗程前WBC1.8*109/L惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L再次EP方案化疗下一疗程前WBC1.8*109/L23病例二病例二24女性，61岁腰痛１月，全身疼痛３天Wbc7.77,Hb98g/L,BPC40AKP3109u/LCA125,CA153,AFP,CEA正常CA19-9940u/L,CA72455.95u/LIgG,IgA,IgM正常，免疫电泳无单克隆组分PET全身骨骼弥漫性FDG代谢性增高女性，61岁25肺CT：双肺下叶斑片影，双侧胸腔少量积液Ｂ超：浅表淋巴结(－)，双乳腺病伴多发腺瘤盆腔CT：肠管扩张，骨盆弥漫性骨质破坏胃镜：胃体后壁小弯侧黏膜片状出血糜烂灶，胃窦黏膜粗糙，４~５个２*２mm平坦糜烂灶肺CT：双肺下叶斑片影，双侧胸腔少量积液26骨穿：１%异常细胞,成簇分布,考虑肿瘤浸润骨髓活检：转移性低分化腺癌，部分印戒细胞样，CK+,Vim-,EMA+,Kp-1-,CD1a-,AB-PAS+05-10-14WBC6.82,Hb81,BPC20伴有出血倾向骨穿：１%异常细胞,成簇分布,考虑肿瘤浸润27问题可能的诊断是什么？问题可能的诊断是什么？28问题如何处理？化疗？方案？问题如何处理？29临床处理05-10-18OXA200mgd1CF200mgd1~35FU500mgd1~305-11-09WBC7.38,Hb62,BPC29出血倾向控制，骨痛明显减轻05-11-10OXA200mgd1CF200mgd1~55FU500mgd1~5临床处理05-10-18OXA200mgd13005-12-06WBC8.01,Hb63,BPC5705-12-07FOLFOX606-01-13WBC6.92,Hb80,BPC16106-01-13FOLFOX606-02-17WBC9.34,Hb86,BPC18906-02-21HELF以后Xeloda两疗程（３#,bid）06-05-10复发，贫血出血。总生存期7.5月05-12-06WBC8.01,Hb63,BPC31共识？WBC，BPC减少不是化疗的绝对禁忌症分析血细胞减少的原因和机理，综合评估化疗的耐受性，对于决定是否化疗何时化疗准确性更高使用G-CSF后立即化疗的做法欠妥共识？WBC，BPC减少不是化疗的绝对禁忌症32正确认识化疗中的血象变化复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华正确认识化疗中的血象变化复旦大学附属华山医院肿瘤科33白细胞减少症和粒细胞缺乏症各种病因引起的一组综合征白细胞减少症：白细胞持续低于4.0×109/L粒细胞缺乏症：中性粒细胞低于0.5×109/L白细胞减少症和粒细胞缺乏症各种病因引起的一组综合征34粒细胞的细胞动力学

骨髓期周围血液期组织期增殖池(干细胞－分裂池)储存池（分裂后池）总血细胞池成熟池－储备池循环池边缘池干细胞－原粒－早幼粒－中幼粒－晚幼粒－杆状核－分叶核－杆状核及分叶核－组织,体腔,炎症４～６天５～７天６～１２小时２～３天粒细胞的细胞动力学骨35（一）骨髓损伤正常成人骨髓每日生成粒细胞1011以上IL-3,GM-CSF促使G0期干细胞进入增殖周期G-CSF诱导粒系祖细胞进一步增殖和分化致病因素导致骨髓CFU-GM数量和质量异常（一）骨髓损伤正常成人骨髓每日生成粒细胞1011以上36病因原因不明继发性：药物理化因素某些病原微生物的感染造血系统疾病免疫系统疾病肿瘤骨髓转移病因原因不明37骨髓粒细胞储备池功能测定致热原：泼尼松（或氢化可的松），初胆烷醇酮，脂多糖方法：泼尼松40mg，5小时后WBC增加2×109/L；氢化可的松200mg静注3~4小时后，WBC增加4~5×109/L骨髓粒细胞储备池功能测定致热原：泼尼松（或氢化可的松），初胆38（二）周围循环粒细胞分布异常½循环池½边缘池全身感染和过敏反应可致获得性假性粒细胞缺乏症（二）周围循环粒细胞分布异常½循环池39肾上腺素试验皮下注射0.1%肾上腺素0.2ml后20分钟白细胞增加2×109/L或较原水平增高1倍以上粒细胞过多聚集在边缘池如无脾肿大，考虑假性粒细胞减少症

肾上腺素试验皮下注射0.1%肾上腺素0.2ml后20分钟40（三）组织内粒细胞消耗增多严重感染自身免疫性粒细胞减少脾亢（三）组织内粒细胞消耗增多严重感染41混合因素慢性特发性粒细胞减少症：中青年女性多见，无明确用药史和化学品接触史，血细胞和骨髓涂片无特殊发现周期性粒细胞减少症：幼时起病，累及家庭中几个成员，发作期4~14天，间隙期12~35天混合因素慢性特发性粒细胞减少症：中青年女性多见，无明确用药史42白细胞减少症的确定血象：白细胞计数及分类不同程度减少，红细胞和血小板大致正常

多次重复检验，才能确定骨髓检查：粒系增生情况成熟度有无形态学异常白细胞减少症的确定血象：白细胞计数及分类不同程度减少，43血小板减少多次重复检验，才能确定生成减少：骨髓巨核细胞减少或成熟障碍或肿瘤细胞浸润破坏过多：免疫性，消耗性再分布：巨脾血小板减少多次重复检验，才能确定44血小板减少的危险性BPC>50*109/L是安全的BPC<20*109/L出血的风险明显增高血小板减少的危险性BPC>50*109/L是安全的45明确血小板减少的原因比单纯计数血小板数更重要有时针对BPC减少的原因采取针对性的措施，方法简单，却有实效明确血小板减少的原因比单纯计数血小板数更重要46肿瘤细胞浸润所致BPC减少不是化疗的禁忌推测肿瘤细胞对化疗比较敏感者，应该尽可能早地开始化疗肿瘤细胞浸润所致BPC减少不是化疗的禁忌47对于中度BPC降低者，化疗前输注单采BPC以提升BPC计数的做法不妥输注的BPC在体内寿命很短，不能起到预防出血的作用对于中度BPC降低者，化疗前输注单采BPC以提升BPC计数的48病例一病例一49男性，64岁，小细胞肺癌，局限期手术切除后持续白细胞1~2*109/L达3月余血红蛋白和血小板正常男性，64岁，小细胞肺癌，局限期50问题如何处理？继续等待？化疗？风险？问题如何处理？51关键：确定骨髓造血功能，特别是粒系关键：确定骨髓造血功能，特别是粒系52骨髓穿刺涂片增生正常，粒红比例正常，粒系形态正常结论：粒系造血功能基本正常骨髓穿刺涂片增生正常，粒红比例正常，粒系形态正常53临床处理惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L目的：证实骨髓检查结论两天后EP方案化疗化疗结束后10天WBC计数仍正常临床处理惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L54下一疗程前WBC1.8*109/L惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L再次EP方案化疗下一疗程前WBC1.8*109/L55病例二病例二56女性，61岁腰痛１月，全身疼痛３天Wbc7.77,Hb98g/L,BPC40AKP3109u/LCA125,CA153,AFP,CEA正常CA19-9940u/L,CA72455.95u/LIgG,IgA,IgM正常，免疫电泳无单克隆组分PET全身骨骼弥漫性FDG代谢性增高女性，61岁57肺CT：双肺下叶斑片影，双侧胸腔少量积液Ｂ超：浅表淋巴结(－)，双乳腺病伴多发腺瘤盆腔CT：肠管扩张，骨盆弥漫性骨质破坏胃镜：胃体后壁小弯侧黏膜片状出血糜烂灶，胃窦黏膜粗糙，４~５个２*２mm平坦糜烂灶肺CT：双肺下叶斑片影，双侧胸腔少量积液58骨穿：１%异常细胞,成簇分布,考虑肿瘤浸润骨髓活检：转移性低分化腺癌，部分印戒细胞样，CK+,Vim-,EMA+,Kp-1-,CD1a-,AB-PAS+05-10-14WBC6.82,Hb81,BPC20伴有出血倾向骨穿：１%异常细胞,成簇分布,考虑肿瘤浸润5