齐鲁医学谈谈儿童发热1

再谈小儿的发热汉中市妇女儿童医院儿科—李慎晔2016.8.16谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第1页!发热是什么？对机体是利是弊？发热的机理？？谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第2页!发热时人体免疫功能增强，可增强白细胞的动力及活性，刺激干扰素的产生及激活T细胞的功能。发热可使一些病原体生长受抑。这些均有利于清除病原体，促进疾病的好转。孩子发热，家长就着急，只想快退热。其实发热是机体的对病原微生物、免疫原等物质的一种免疫反应、炎症反应，是机体动员自身免疫系统抵抗病原微生物，抗感染的一个过程。体温升高可提高机体的防御功能，使机体合成免疫因子数量增加，增强吞噬细胞活性，提高机体的抗感染能力。如果退热不当，可挫伤机体的防御功能。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第3页!发热的免疫促进作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993导致发热的内生致热源发热过程本身增强免疫细胞和免疫因子的趋化性促进嗜中性粒细胞释放乳铁蛋白促进B-淋巴细胞的增殖和抗体生成促进辅助性T淋巴细胞增殖增强T-淋巴细胞杀伤力谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第4页!

发热的概念致热源体温调节中枢调定点上移调节性体温升高（>0.5℃）???谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第5页!体温升高的分类体温升高

生理性月经前期剧烈运动应激体温升高＝发热病理性

发热过热（调节性的，体温＝调定点）（被动性的，体温＞调定点)谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第6页!1.外源性致热源：是指能通过激活产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原(EP)而引起发热的物质（1）外致热原：（2）体内某些产物：细菌病毒等微生物、毒素，及其代谢产物、疫苗等。循环中持续存在的抗原-抗体复合物，是其主要的发热激活物。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第7页!

无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。EP调定点上移？发热中枢调节介质谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第8页!

正常成人体温维持在37℃左右；昼夜上下波动≤1℃；极端气温(严寒或酷暑)下，体温变化≤0.6℃概述高级中枢：视前区下丘脑前部

（preopticanteriorhypothalamus,

PO/AH）次级中枢：延髓、脊髓、大脑皮层体温调节中枢谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第9页!.pmph.三、发热时的体温调节机制正调节中枢负调节中枢视前区-下丘脑前部(POAH)冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热

中杏仁核，腹中膈，弓状核体温调节中枢

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第10页!调定点（setpoint，SP）学说调定点理论认为体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢（PO/AH）内有一个调定点，体温调节机构围绕着这个调定点来调控体温。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第11页!第三节第一节第五节第四节第二节发热激活物致热微生物及其产物内毒素、外毒素致炎物组织蛋白分解产物抗原—抗体复合物下丘脑PGEcAMPNa+/Ca2+体温调定点上移散热↓产热↑皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战体温上升发热发病学基本环节模式图EP单核细胞↑第七章发热谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第12页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第13页!.pmph.发热的时相三、发热时的体温调节机制谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第14页!.pmph.高峰期

症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热关系：中心体温与上升的调定点水平相适应特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡高峰期谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第15页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第16页!5岁以下儿童病因不明的急性发热指南解读汉中市妇女儿童医院儿科—李慎晔2016.8.16谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第17页!儿童发热有关指南2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）中国实用儿科杂志.2013,28(9)2013年11月NICE《5岁以下儿童病的评估与初步诊断指南》2016年4月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理若干问题询证指南》谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第18页!发热的相关词语发热的定义：体温升高超出1天中正常体温波动的上限。采用肛温,38℃为发热，临床工作中通常采用肛温>38℃或腋温多37.5℃定义为发热。急性发热：发热时间≤7d病因不明发热：经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。一般情况良好：有儿科床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。感染中毒症状：呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常(苍白或发给)，嗜睡，难以安抚的烦躁。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第19页!

体温测量

体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部和耳道。体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪和化学标点。水银体温计为传统的工具，但因其易破碎且导致玻璃碎片损伤并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿；电子体温计与水银体温计测量温度差异很小，且准确和快速，是替代水银体温计的理想工具之一。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第20页!二、发热的临床评估谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第21页!婴儿发热=难题谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第22页!如何正确评估发热患儿诊断要点年龄中毒性表现详细问病史仔细查体征选择性化验是否住院？如何查验？如何治疗？转院不？谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第23页!发现儿童具有以下任何症状时，则可判断高危-红灯苍白、皮肤花纹、灰白、青紫的皮肤、嘴唇或舌头无社会性应答（对父母或医务人员唤其名字、微笑和出声笑无反应）病态面容不醒或唤醒后不保持觉醒状态虚弱，高调或持续地哭泣呻吟呼吸频率高于每分钟60次中度或重度吸气凹陷皮肤弹性降低前囟饱满。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第24页!

发现儿童体征为以下条目同时无高危或中危体征时，则可判断低危—绿灯：

皮肤、嘴唇及舌头颜色正常正常社会性应答愉悦/微笑清醒状态或可快速唤醒哭声响亮或不哭泣眼睛与皮肤无异常黏膜湿润。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第25页!发热患儿的临床评估毛细血管再充盈时间长于3秒或以上为中危

毛细血管再充盈试验方法：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。

如果毛细血管再充盈时间异常且有设备的情况下测量患儿血压。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第26页!发热患儿的临床评估6月龄以上儿童体温的高度不能来判断病情的危重

3月龄以下儿童体温为38℃或以上则可判断为高危

3月龄至6月龄儿童体温39℃或以上时可判断至少中危请勿以发热持续时间来判断病情的危重程度，但是发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第27页!发热患儿的临床评估评估发热患儿是否发生脱水，可观察是否具有以下体征：毛细血管再充盈时间延长皮肤弹性异常呼吸模式异常脉弱四肢冰凉。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第28页!三、发热相关的某些常见疾病谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第29页!发热相关的疾病单纯疱疹脑炎当发热患儿具有以下任意症状时，考虑单纯疱疹脑炎

局限性神经系统损害局灶性癫痫意识水平下降

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第30页!发热相关的疾病-泌尿系感染

2013年11月NICE儿童发热指南所有3月龄以下发热儿童均应考虑泌尿系感染

当3月龄以上发热儿童具有下列症状一个或以上时，考虑泌尿系感染呕吐进食少

昏睡激惹腹部疼痛或压痛尿频或排尿困难

-----谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第31页!发热相关的疾病-化脓性关节炎或骨髓炎当发热患儿具有以下任意症状时，考虑化脓性关节炎或骨髓炎

关节或四肢肿胀肢体活动受限不可负重

-----谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第32页!四、发热与血常规、CRP及PCT检查谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第33页!发热与CRP检查的时间及价值一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）病因不明急性发热儿童，取CRP>临界值20mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取CRP>临界值40mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大，取CRP>临界值80mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第34页!五、发热的处理谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第35页!根据危险程度进行检查无禁忌症的情况下，对下列发热儿童实施腰椎穿刺：1月龄以下婴儿所有有不适表现的1-3月龄婴儿白细胞计数低于5×109/L或高于

15×109/L的1-3月龄婴幼儿。有指征时，立即实施腰椎穿刺，并尽可能在使用抗生素前谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第36页!根据危险程度进行治疗对以下送往儿科医生或急诊科的发热患儿使用静脉注射抗生素：休克无反应有流行性脑膜炎的症状。对伴有意识水平下降的发热患儿，应考虑立即静脉使用抗生素谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第37页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第38页!治疗.

3个月以上儿童常用退热剂剂量为：

对乙酰氨基酚10—15mg/kg(每次<600mg)，口服，间隔时间≥4h，每天最多4次(最大剂量为2.4g/d。)，用药不超过3d。

布洛芬5～10mg/kg,(<400mg/d)，口服，每6h1次，每天最多4次。.3个月以下儿童退热药：

主要物理降温，必要时对乙酰氨基酚较安全。

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第39页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第40页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第41页!CompanyLogo谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第42页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第43页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第44页!发热对机体的影响可能有害2改变神经系统功能影响消化功能增加心肺负荷可能有益1增强免疫反应增加不适症状增加基础代谢率谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第45页!体温升高对病原体的抑制作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993体温升高减少体内病毒负载抑制肺炎链球菌等病原体的增殖减少病毒排出量缩短病毒排出时间谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第46页!被动性体温升高（非调节性）体温调节中枢损伤体温调节障碍散热障碍中暑、无汗腺症、鱼鳞病产热增多甲亢过热（hyperthermia）：脑出血、下丘脑部严重脑外伤等（体温＞调定点）谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第47页!

发热的原因发热的原因：致热源外源性致热源1内源性致热源EP2谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第48页!.pmph.内源性致热原（EP）

产EP的细胞在EP诱导物的作用下，产生和释放的能作用下丘脑体温调节中枢引起体温升高的物质。外源性致热IL-1TNFINFIL-6EPs单核巨噬细胞其它细胞淋巴细胞脂肪细胞？？？

脂肪细胞能分泌包括IL-1,TNF-α在内的众多cytokine肥胖患者体温较正常人高谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第49页!.pmph.前列腺素E((PGE)

PGE注入动物脑室引起发热，潜伏期比EP短

EP诱导发热期间，动物CSF中PGE水平升高

PGE合成抑制剂解热的同时也降低了CSF中PGE水平

Na＋/Ca2＋比值

脑室内灌注Na＋升高体温，Ca2＋降低体温

EP先引起体温中枢内Na＋/Ca2＋比值升高，促使体温调定点上移环磷酸腺苷(cAMP)促肾上腺皮质激素释放素（CRH）一氧化氮（NO）

发热中枢调节介质谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第50页!纵切面-----体温调节高级中枢视前区下丘脑前部（POAH）谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第51页!

通过下丘脑终板血管器

(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)

通过刺激迷走神经(viastimulationofvagusnerve)经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier)

、致热信号传入中枢的途径

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第52页!POAH

散热产热体温=37℃

产热散热调定点=37℃T>37℃T<37℃谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第53页!发热的发病机制感染T,B细胞单核细胞/巨噬细胞内皮细胞等内热源细胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘脑体温调定点产热增加散热减少发热引用自复旦大学附属儿科医院临床免疫研究室主任王晓川，《发热论述》.谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第54页!发热的病理生理的关系体温上升期高热期体温下降期体温调定降回到正常水平体温逐渐上升到上移的温度调定点水平体温上升达到或略高于上移的体温调定点水平体温中枢发出冲动体温中枢停止发出“冷反应”冲动体温中枢发出冲动交感N皮肤血管收缩浅层血流↓皮肤苍白皮温↓散热↓产热>散热体温↑刺激皮肤冷觉感受器畏寒运动N传至运动终版骨骼肌收缩寒战及竖毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮”产热↑寒战消失皮肤血管舒张心跳↑呼吸↑出汗渐多皮肤发红并有灼热感皮温↑R↑体表水蒸发↑皮肤口唇干燥产热

散热

引起散热反应出汗多皮肤潮湿散热>产热体温下降谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第55页!.pmph.体温上升期症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白关系：体温调定点上移，中心温度<调定点特点：产热>散热，体温上升体温上升期谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第56页!.pmph.退热期症状：皮肤血管舒张、出汗关系：体温调定点回降，中心温度>调定点特点：散热>产热，体温下降退热期谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第57页!谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第58页!一、发热的引言及概述谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第59页!Fever引言*≤1周的发热为急性发热发热是儿科疾病最常见的症状之一。发热在儿童群体中非常常见.儿童发热通常提示有潜在感染，家长焦急，同时也是其关心的一大原因。发热可能是孩子去看医生的最常见原因。同时也是儿童入院的第二原因。对于一个医生，包括儿科医生而言，小儿发热常常会成为一个诊断难题，有的很难找到发热的病因。多数发热是由自限性病毒感染所致，但也可能是严重细菌感染，如脑膜炎及肺炎等的临床症状，对5岁以下儿童来说感染依旧是头号死亡原因。要鉴别是单纯病毒感染还是潜在的致命细菌感染十分困难。对于一个小儿的发热，至关重要的是做好临床诊断、风险评估、及时治疗。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第60页!

体温测量及方法

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第61页!体温测量的标准

准确体温建立在核心体温的准确测量上。1.对于0-5岁的儿童，口腔温度和直肠温度不作为测量体温的常规方式2.新生儿最佳测体温方式为腋窝下使用电子体温计3.4周龄至5岁儿童可采用：腋窝下使用电子体温计腋窝下使用水银温度计红外线耳膜温度计4.额部化学温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。

患儿父母感知的发热应该是认为可靠的，应被医疗保健人员认真对待谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第62页!发热的风险评估纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热临床医生需要通过早期评估识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害，并减少过度的医疗行为谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第63页!如何评估发热患儿谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第64页!如何进行危重疾病风险评估？针对发热儿童现有和缺乏的症状，可以用交通灯系统(红、黄、绿灯)来预测危重疾病风险。红灯—高危；黄灯—中危；绿灯—低位首先，医疗保健专业人员应该识别任何危及生命的体征，包括气道通畅度、呼吸、循环以及意识水平下降。将体温、心率、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间作为发热儿童常规评估的一部分进行测量并记录。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第65页!发现患儿具备下列症状，则可判断至少中危-黄灯家长或养育人报告皮肤、嘴唇或舌头苍白无正常社会性应答无笑容只有长时间刺激才会保持清醒活动减少鼻翼扇动粘膜干燥婴幼儿进食少尿量减少寒战。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第66页!发热患儿的临床评估心动过速是中危标准

年龄心率(次/分)

<12月>16012月龄到24月龄>1502到5岁>140文献检索中未发现＜5岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高1℃，心率增加9.6次/分。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第67页!毛细血管充盈时间（CRT）谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第68页!发热患儿的临床评估＜6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少＞50%）、尿量减少（＜4片尿布）和胆汁性呕吐。谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第69页!儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白、花纹、苍灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸鼻翼扇动气促：6－12个月呼吸频率为>50/min，>12个月呼吸频率为>40/min，氧饱和度≤95％，闻及湿罗音呻吟气促：呼吸频率为>60/min，中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块>2cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温>39℃+血WBC>20×109·L-1）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第70页!发热相关的疾病—肺炎当发热患儿具有以下任意症状时，考虑肺炎呼吸急促：0-5月龄R>60次/分

6-12月龄R>50次/分

12月龄以上R>40次/分胸部听诊闻及啰音鼻翼煽动吸气凹陷发绀呼吸空气时血氧浓度95%或以下

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第71页!发热相关的疾病-细菌性脑膜炎当发热患儿具有以下任意症状时应考虑细菌性脑膜炎颈项强直前囟饱满意识水平降低癫痫持续状态

----谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第72页!发热相关的疾病-泌尿系感染

2016中国儿童发热询证指南<3岁病因不明急性发热儿童，发热时间≥2d泌尿系统感染的风险较高（1C）≤1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查（2D）

病因不明急性发热儿童尿常规检查和尿试纸筛查诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度均好（1B）

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谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第73页!发热相关的特殊疾病当发热儿童发热时间长达5天或以上同时具有以下5个症状中的四个时，考虑川崎病：球结合膜充血咽喉充血、唇充血皲裂、草莓舌手足症状（水肿、红斑、脱屑）多形性皮疹颈部淋巴结肿大在有些罕见病例中，不足4个症状也可诊断不完全/不典型川崎病

谈谈儿童发热1共86页，您现在浏览的是第74页!发热与血常规检查的时间及价值一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）<3岁病因不明急性发热儿童WBC<临界值15×109•L-1或中性粒细胞绝对计数<临界值10×109•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性小（1B）

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