断肢(指)再植的护理

断肢（指）再植的护理离断肢（指）的分类完全离断离断肢体的远端和近端完全分离，无任何组织相连，或仅有少量损伤的组织相连，但清创时必须给予切断后而后再植者。不完全离断伤肢有骨折或关节脱位，软组织大部分离断，残留相连的软组织少于断面软组织的1/4,重要的血管断裂或栓塞；肢体的远端无血运或严重缺血，如不吻合将引起肢体坏死者。二、离断肢体损伤性质1、整齐离断伤这种损伤常由于铡刀、切纸机、电锯、剪板机等造成。离断肢体的创源整齐或比较整齐，创面没有严重的组织捻搓或缺损。这种断指再植成功率高，再植后功能恢复好。2、不整齐离断伤这种损伤常由于搅拌机、和面机、冲压机、压砖机、交通事故等造成。多为绞断、撕脱、碾压损伤。由于组织损伤范围广泛，断指再植成功率较低，再植后功能恢复不理想。三、现场急救与断指（指）的保存1、急救措施现场急救包括止血、包扎固定、断肢（指）保存和迅速转运病人。在现场做急救处理时，首先应注意伤员有无休克情况，有无其他部位的合并损伤。如有休克或其他危及生命的创伤，要迅速进行抢救。工业操作中断指如还在运行的机器中，不能强行拉出，以免作用力相反，造成更大的伤害，应停止机器运转，拆开机器取出断指。断面用无菌纱布或清洁敷料加压包扎，包扎不易过紧，否则敷料粘连创面，再死打开敷料时有造成出血。如局面加压包扎仍不能止血时，可应用止血带，但必须记录止血带时间，每小时放松1次，放送时间为10~15分钟，以免止血带以下的组织缺血时间过长。对于较大的动脉断端出血，可用止血钳夹住血管残端止血，但需注意补应过多钳夹近端的血管，以免血管损伤过多。不完全离断的肢体，可用夹板制动，以免装运时加重损伤。2、断指（肢）保存①院外简易保存：断肢（指）用无菌或清洁敷料包扎好，放入塑料袋中，塑料袋外用冰块包裹，注意不能让肢体、断指直接与冰水接触，以免冻伤。②院内冷藏保存：病人如有严重并发症如休克，重要脏器损伤危及生命，需及时抢救，不能立即进行再植术，或医疗条件不允许，可以将断指刷洗、灭菌，用肝素盐水冲洗血管，适当保留生理盐水充盈血管腔，然后用无菌纱布包扎好，放入2〜4°C冰箱内保存，以期适当时间行再植术。③超低温保存：在科研技术雄厚，设备优良的机构，可用肝素生理盐水灌注血管，然后注入冷冻保护液，采用程序冷冻方法，可达到良好的肢体保存效果。（四）再植术的适应症1、患者全身情况允许时再进行再植手术。2、离断肢体必须有一定的完整性，对其血管、神经、骨骼、肌肉等重要组织无严重损伤。3、断肢缺血时间一般在8~10个小时，肢体经过冷藏或低位的断肢，时间可适当延长。4、再植的肢体预计其功能应比假肢好，才有再植的价值。断指再植的适应症是相对的。随着显微外科手术飞速发展，一些复杂、难度大、条件差的病例再植的成功率有明显调高。（五）断肢再植手术的技术操作断肢再植手术的顺序是先清创后修复。修复原则是，先修复深层组织，后修复浅表组织，即先修复骨骼，使离断的肢体恢复初步的连接，起到稳定肢体的支架作用。然后再重建肢体血运，这是肢体存活的关键。当血运恢复后，术者才有足够的时间依次修复主要肌肉、肌腱和神经，最后缝合浅静脉、皮下组织和皮肤。二、护理原则（一）术前护理1、急诊科病人入科，立即通知值班医生，查看病人。2、观察病人生命体征测量体温、脉搏、湖西、血压，如有低血容量者，应遵医嘱为病人输血补液。迅速进行全身检查，特别注意有无创伤性休克、颅脑损伤与主要脏器的损伤。多病人存在危机生命的并发症，请首先请相关科室协同处理，带病人病情稳定后在行手术。若病人一般情况许可、医生应立即制定手术方案，进款恢复上至的血液循环。3、患肢评估（1）、了解外伤史，如：受伤的原因和时间、现场急救与判断肢体的保存方法等。（2）、观察手部受伤情况、收治离断部位及端丽手指血运，观察皮肤的完整性、软组织损伤程度、出血、肿胀、伤口污染程度及有无畸形等。（3）、检查手指感觉和一扭动功能、上肢个关节活动情况，一判断手部意外又无受伤部位。（4）、对离断平面高、离断肢体损伤严重级离断时间上的病人观察肢体出血量大小，有无休克早期表现，及时止血。（5）、根据出血的情况才用手指根部或上臂缚止血带，对已用止血带者详细询问并记录上止血带的时间和使用后机体的情况。4、协助完善各项术前检查取标本送检，如急查血常规、凝血四项、血型、配血等，啥查心电图、拍X片。检查患者是否适应手术，一旦发现异常及时与医生联系，给予及时治疗或在手术过程中采取必要的治疗措施减少手术危险性，确保手术的安全性，加快手术康复。5、做好病人心里护理术前应全面收集病史，了解病人对手术的心理反应状态，结合系统的体格检查和实验室所提供的各种生理指标，综合分析判断进行针对性的心里护理。解除病人的思想顾虑，使病人以最佳的身心状态接受手术。6、术前病人准备（1）备皮脱去或剪去创伤部位的衣服，局部清洗、剃毛，以减少感染机会。（2）禁食术前常规禁饮食。成年人应术前6-8小时禁饮食，4-6小时禁饮水，喂乳期小儿在手术前4-6小时停止喂乳，应向病人做好健康教育指导，向病人讲明进饮食的目的、意义、时间。（3）备血预计术中输血的病人术前要抽血查血型和交叉配血试验。根据手术的需要配合检验科备好足够数量的全血。（4）药物过敏试验术前做好药物过敏试验，如青霉素皮试，破伤风皮试，为进一步药物治疗做准备。（5）按医嘱给予术前用药术前静脉点滴抗生素药物预防感染，术前30分钟肌肉注射镇静及抑制腺体分泌的药物，增强麻醉效果，利于手术。（6）准备好术中用药及病人的X线片、病历，同病人送入手术室。7、床单位的准备准备麻醉床，，根据病人情况准备手术后所需用物。（二）术后护理1、一般护理（1）环境要求手术后要为病人准备安静、清洁的环境，室内要空气流通、阳光充足，温度为20-25℃，湿度为50%-60%，病室空气每日进行消毒。（2）床单位准备根据不同手术和麻醉的需要，准备麻醉衣床，备好型号不同的垫枕。还要根据麻醉种类、手术大小及部位准备心电监护仪、氧气、输液泵、吸引器等器材。各种仪器设备调试至正常运转后备用。同时根据不同手术准备所需要的烤灯、皮枕、沙袋，对肢体有血管吻合口出血倾向的病人准备好电动止血仪。2、安置病人正确舒适卧位（1）正确搬运病人手术后麻醉作用尚未消失，肢体仍处于无自主状态，患肢常有石膏等外固定。搬运时应有专人扶持患肢、保持病人身体轴线平直不扭曲。搬动时上下一致将病人慢慢托起放置在病床上。（2）术后体位根据麻醉要求取正确卧位。如全麻后去枕平卧，头偏向一侧8小时，硬膜外麻醉后去枕平卧6小时。麻醉体位结束后，若再植病人取平卧位7-10天。（3）患指位置根据病情需要用肢体垫抬高患肢30°（即略高于心脏水平），促进静脉和淋巴回流，减轻肢体肿胀。要避免病人长期患侧卧位，以免影响血液循环。如果肢体动脉供血不足，可以遵医嘱将肢体放平。（4）患肢的保温和复温术后需要烤灯照射的病人，调置好烤灯距离与温度。一般灯距35-50cm,肢体局部温度37℃左右。3、详细了解手术情况（1）了解术中一般情况向手术医生详细了解手术的基本过程、麻醉方式、手术过程中病人的一般情况,输血、输液量,所用药物的名称,、剂量、时间,带回液体内所加的药物,术中出血量、排尿量等。观察有无清醒反应。做到心中有数,以便观察对比。（2）了解病人手术情况向手术医生详细了解病人手术情况,手术方式有无改变、供受区血管情况、术中吻合的动静脉数量及比率、血管痉挛及栓塞情况、术后重点观察部位及观察注意事项。4、严密观察生命体征安置好病人后立即测血压、体温、脉搏、呼吸,以后每15-30分钟观察一次,至病情稳定后可延长测量间隔,做好详细记录。必要时使用心电监护仪监护。5、移植（再植）组织血循环的观测（1）血循环观察指标移植（再植）组织血循环的观测是手足外科术后主要的护理观察内容,它包括组织的颜色、温度、张力、毛细血管充盈时间、针刺与小刀口放血试验、经皮氧分压测定、多普勒测听等内容。随着手足外科新业务新技术的不断开展,手术的复杂性、精细化的不断提高,对手术后的护理观察的要求越来越高。护士不仅要熟练掌握血循环观察的指标,还要正确判断血管危象的发生,才能提高手术成功率,配合医疗工作的不断开展。①皮肤颜色皮肤颜色是移植、再植术后观察血运的主要指标,也是最易观察到的客观指标,它反映了皮下血循环的状态。a、正常表现移植（再植）组织的皮肤颜色红润或接近健侧皮肤颜色。如颜色由潮红色转为苍白色,为动脉缺血表现,如转为暗红继而暗紫是静脉回流受阻的表现。b、异常表现皮肤颜色变灰白是动脉痉挛最早的表现，逐渐变为苍白，说明出现动脉栓塞,随着苍白皮肤上出现散在紫色淤点,为动脉栓塞已完全形成。皮肤颜色变暗是静脉早期栓塞的表现,随着暗紫皮肤上出现散在的黑紫斑点说明栓塞程度加重,之后黑紫斑点可相互融合成片,并扩展到整个再植组织表面,提示栓塞已近完成。当动、静脉同时发生栓塞时,再植组织的皮肤呈灰暗色,逐渐变为紫黑色。c、观察注意点在自然光下观察皮肤颜色比较可靠，在用旁照灯局部加温观察时，术后1-3d：颜色为潮红色或鲜红色，术后4-7d：颜色逐渐转为淡红色，7d后趋向正常指腹颜色。观察时应该注意皮肤色素的影响,随民族、地区及个体不同而有所差异。手术消毒剂的颜色也可影响术后皮肤颜色的观察,护士要清楚了解手术中情况并交班。了解具体伤情及离体组织的保存方式,如盐水等液体泡过的离体组织再植后皮肤呈苍白色有皱纹；深低温保存的断指再植手指颜色为灰红色；小儿再植手术后皮肤呈樱红色；小组织块再植后皮肤呈黄色,这些均为正常临床表现。②皮肤温度皮肤温度的变化是反应再植（移植）组织毛细血管床血循环的重要指标。再植（移植）组织的温度没有一个确定的温度值，皮温重要观测指标是再植（移植）组织与健侧组织的温度差。温差大于2℃提示动脉血流不畅，温度突然下降3℃，提示动脉栓塞。a、正常表现在全身置于同一温度下，再植或移植组织的温度通常在30-33℃左右。再植（移植）组织与健侧组织温差在+0.5--2℃以内呈均匀稳定变化。手术刚结束时皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。b、异常表现再植（移植）组织与健侧组织皮肤温度相差在0.5-2℃内时，说明动、静脉吻合口畅通，再植组织血液循环良好。再植（移植）组织与健侧组织皮肤温度突然相差3℃以上，此大多为动脉栓塞所致，应立即处理。再植（移植）组织与健侧组织皮肤温度差逐渐加大，先高后低，一般在24-48小时候皮肤温差达3℃，大多提示静脉回流不畅导致动脉栓塞。c、观察注意点再植（移植）组织为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别是局部有烤灯时，皮温的高低常出现假象。皮温随环境温度而变化，暴露时间越长，则皮温变化越大，因此还需要考虑再植（移植）组织是否被覆盖。减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。皮温易受以上因素干扰，现在已经不为血运观察的敏感指标。③组织张力张力是再植或移植组织通血后变为饱满或富有弹性。再植（移植）组织与受区吻合血管数量、管径大小基本匹配，张力大致同健侧或略高于健侧。供血不足，则张力降低，静脉回流不畅，则张力升高。a、正常表现再植（移植）组织均有轻微肿胀。弹性好，护理观察表述为“张力适中”（大致同健侧或略高于健侧）。b、异常表现再植（移植）组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在，用“张力略高”表示。再植（移植）组织皮肤肿胀明显，皮纹消失，用“张力高”表示。再植（移植）组织皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡，用“张力高，有张力性水泡”表示。再植（移植）组织弹性低于健侧，用“张力略低”表示。再植（移植）组织触之有塌陷感，用“张力低”表示。再植（移植）组织几乎无弹性，组织瘪塌，用“无张力”表示。c、观察经验血管发生痉挛时动脉血液供应不足则再植（移植）组织张力略低，如此时痉挛得不到缓解而动脉吻合口栓塞，则出现张力低到无张力，组织干瘪；静脉回流受阻，动、静脉吻合数比例失调导致栓塞时，组织张力高到有张力水泡，最终压迫动脉栓塞，张力由高降低到组织干瘪。当动、静脉同时发生栓塞时，早期张力不发生变化。d、观察注意点这是一项全凭护士主观感觉来检测的指标，因很少受外界因素的干扰，又是一种比较直接、简单、可靠的血液循环观察指标，但要求护士要具有高度的责任心和丰富的观察技能。④毛细血管充盈时间是反映组织成活状况的最实际的指标之一。该时间增快则表示静脉回流不畅，减慢则表示动脉供血不足，血管栓塞时，血循环停止，则毛细血管充盈现象消失。a、正常表现供血的再植（移植）组织皮肤色泽红润，轻压时呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区域在1-2秒内由苍白为红润，这称为毛细血管充盈时间正常。b、异常表现动脉痉挛时毛细血管充盈时间缓慢，栓塞时毛细血管充盈时间消失；静脉不完全栓塞时的早期毛细血管充盈时间变快，完全栓塞后毛细血管充盈现象消失。c、观察经验观察毛细血管充盈时间正常为广2秒，动脉供血不足皮肤颜色差，毛细血管充盈缓慢；栓塞时没有血供，组织无血色，皮肤压迫后无褪色现象，毛细血管充盈现象消失；静脉栓塞时，此时间前期增快，后期消失。但无论动脉痉挛还是静脉痉挛，指腹毛细血管充盈现象都不会消失，故毛细血管充盈存在与否是临床鉴别栓塞与痉挛最重要的指标。d、观察注意点毛细血管充盈时间是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断有无血循环存在有最价值，但要根据再植（移植）部位、个人的肤色不同而具体观察。指体再植（移植）最好选取甲床观察甲下毛细血管充盈时间。⑤针刺与小切口放血试验针刺与小切口放血观察切口出血情况是一项既简单又明确的反应再植（移植）组织血供的最可靠的指标，也是鉴别、静脉循环障碍的一种直接有效的方法。血供好，则涌出鲜红色的血液；动脉血供不足时不出血或挤出少许血；静脉回流障碍时则流出暗紫色的血液。a、正常表现用针刺或做0.3〜0.5cm小切口，观察出血情况。皮肤切开，在血循环正常的情况下局部有出血，数分钟后自行停止，用生理盐水棉球边擦拭边流，则说明血循环正常，可用“针刺或小切口渗血活跃”来描述。b、异常表现动脉供血不足用“针刺或小切口渗血缓慢或不渗血”表示。静脉危象早期，用“针刺或小切口快速流出紫红色血液”描述。c、观察经验此方法一般在复杂性的血管危象诊断中起决定作用。如果切口不出血，用力挤压可从切口挤出少量血液，说明动脉供血障碍，“针刺或小切口渗血缓慢”为动脉痉挛，切开后切口处缓慢渗出暗紫色少量血液，逐渐减少，系指体组织内反流的静脉血，提示动脉已栓塞。“针刺或小切口快速流出紫红色血液”后逐渐变鲜红，提示动脉血供良好，静脉回流障碍或动、静脉比例失衡。如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，后又流出一些血浆样液，说明发生了静脉危象后又发生了动脉危象，动、静脉同时危象预后很差。针刺或小切口放血也是静脉危象早期处理的第一选择。皮瓣的放血是在皮瓣动脉吻合口的侧缘。d、观察注意点此项试验为侵入性操作，一般不宜采用。应用时必须严格执行无菌操作技术，手法要轻，防止因粗暴而引起动脉痉挛。再植（移植）组织血循环情况主要从皮肤色泽、温度、毛细血管充盈时间、组织张力、小切口出血或皮瓣皮缘渗血等五项指标来观察。每项指标都要进行动态观察，综合判断，切不可依据一项指标异常就盲目进行处理。⑥超声多普勒测听多普勒测听是一项既简单又明确的反映再植（移植）组织血循环最可靠的一项指标，特别是观察者无法通过颜色、张力、毛细血管充盈时间这三项基本的监测指标准确判断移植、再植组织的血循环，如在观测深低温保存断指再植时，病人术后早期手指颜色灰红，指腹张力高，毛细血管反应不明显，无法判断手指血运。但用多普勒检查发现，指动脉通血良好，从而准确地判断出了再植手指的血循环情况。a、正常表现血流情况良好时可听到吹风样清晰的动脉血流声。b、异常表现当音调变高表示血流速度变高，音调变低则血流速度变低。如果听不到血流声，表明无血流通过。c、测听注意点测定时探头与血管要具有很好的角度关系，当探头位置不合适时，就不易测出。测定时使用耦合剂易引起感染。对小块组织测定不敏感。⑦经皮氧分压测定经皮氧分压测定对于再植、移植组织术后的血液循环的监测比较准确。当观察者无法通过常规的监测指标如颜色、张力、毛细血管充盈时间来准确判断移植、再植组织的血液循环时，可以采用经皮氧分压测定来判断血循环。a、正常值血氧饱和度正常应不低于94%。b、异常值94%以下为供氧不足。c、注意事项监测期间如发现读数突然下降，及时检查探头是否松脱，每隔4h检查探头处手指皮肤情况，注意观察是否有红、肿、皮肤受损，并更换另一手指检测。血管活性药物的应用、病人剧烈活动、静脉搏动、严重的电干扰、传感器放在安有血压袖带、动脉导管或血管内点滴的肢臂、传感器未放在正确位置都会影响测量值准确性。（2）血循环危象的观察与处理①动脉痉挛动脉痉挛好发于术后1~7天，多发于术后1~3天。完全性离断的断指或游离组织移植，远侧指段已失去神经控制，所以断指的动脉处于松弛状态，一般不会导致痉挛。血管痉挛大部分发生于近端，对于有神经相连的不完全性断指，远近两端指体内血管均有神经支配，故均可发生动脉痉挛。临床实践证明，不完全性断指再植后的动脉痉挛发生率高于完全性离断，临床护理观察中要特别引起注意。a、动脉痉挛的发生原因常因为血容量不足、寒冷、疼痛、精神紧张、情绪紧张或低落、哭闹、机械刺激】药物作用等。b、动脉痉挛的临床表现移植皮瓣或再植指体苍白或呈浅灰色，皮温下降，张力低，毛细血管充盈现象延长或消失，针刺或小切口切开不出血或仅有少量淡红色血液流出，多普勒测听无血流声，经皮氧分压测定血氧饱和度低于94%。c、动脉痉挛的处理方法第一，控制室温，室温一般保持在22〜25°C。对室温偏低，病人感觉寒冷时应立即加强保温措施，冬季室内可加设电暖气或空调，以提高室内温度。第二，对于疼痛所致的经脉痉挛可预防性或治疗性使用镇痛剂，亦可视情况给予臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉止痛。第三，外伤不仅从肉体上给病人造成疼痛，而且从精神上对病人常有情绪上的波动，针对此类病人，应做好心理护理及心理疏导工作，稳定病人的情绪，避免和减少由于情绪紧张而引起的动脉痉挛。第四，小儿再植后往往因哭闹不安而引起血管痉挛，可采用冬眠或应用少量镇静剂使其安静入睡。对小儿出现的烦躁不安，应认真观察是否有憋尿、饥饿、睡眠不适或强制仰卧过久、劳累不适而引起，应针对患儿的特殊情况，采取相应的措施，使其解除不适，防止发生动脉痉挛。第五，罂粟碱的应用。在采取上述方法处理的同时，护士应遵医嘱为病人静脉注射或肌肉注射罂粟碱30~60mg，或使用其他解痉挛即可缓解，皮色由苍白转为红润，组织张力恢复，皮温回升，出现毛细血管充盈反应，切开或针刺处重新开始出现渗血。如果经上述处理仍无变化，应怀疑为动脉栓塞，应立即进行手术探查。第六，手术探查痉挛动脉。局部应及时采用3%罂粟碱注射或2%普鲁卡因湿热敷，一般5-10分钟后痉挛能够缓解。当发生顽固性痉挛时，可于血管外膜下注射少量罂粟碱，并做持续湿热敷等综合处理，一般痉挛均可缓解。②动脉栓塞动脉栓塞大部分发生于手术后1-3天，而在手术后24小内最为多发。a、动脉栓塞的发生原因常系血管清创不彻底，血管吻合质量欠佳或吻合口张力过大引起，也可因为血肿压迫、局部感染或长时间痉挛引起。根据一般规律，于术后3内发生的血管栓塞，大部分系血管清创不彻底或血管缝合质量差引起；3天后发生栓塞可因局部血肿压迫及局部感染刺激所引起。栓塞发生于吻合口者，多系血管缝合质量差之故；栓塞发生于吻合口以近、以远，多系血管清创不彻底引起。b、动脉栓塞的临床表现动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后指腹或移植组织仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞的可能。c、动脉栓塞的处理办法第一，若在手术24小时后，皮温、皮色及毛细血管充盈时间无改变，而肿胀严重、观察中出现毛细血管充盈障碍，即可能发生血管栓塞，应及时处理。若皮温突然升高，而其他三方面没有改变，提示有感染的可能，应采取适当的措施。第二，手术探查适应症：术后发生动脉危象，且有以下情况指一者，应予探查。经保温、解痉、镇痛、镇静等处理后观察20-30分钟循环仍无改善；再植时仅吻合一侧动脉或行血管移植者；术后局部出血并有血肿压迫；绞扎性断指再植；手术者操作技能较差，吻合质量无把握。对需进行手术探查者应立即遵医嘱进行术前准备。③静脉栓塞静脉管壁中层平滑肌稀少，而口径相对较大，痉挛常不引起回流严重障碍，因而临床所见的静脉血管危象大多是栓塞所致。a、静脉栓塞的发生原因吻合口质量差，静脉损伤处清创不彻底，吻合皮肤过紧引起压迫。b、静脉栓塞的临床表现皮肤颜色由红润变为紫红或暗红，皮肤温度下降，毛细血管充盈时间由过速而逐渐小时，组织张力明显增高，肿胀有水泡，创缘出血呈暗红色，指端侧方切开或针刺移植组织先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。c、静脉栓塞的处理办法第一，局部换药：首先打开敷料，观察有无敷料包扎过紧、皮下有无引流不畅、及血肿压迫血管等，组织肿胀造成皮肤张力过大者可拆除部分缝线并抬高患肢（指）。第二，手术探查，：于术后3天内发生栓塞者，在局部无明显感染时，应行手术探查，并做再次修复。第三，滴血治疗：手术后5天内发生栓塞，且局部伤口已有感染时，可采取指端小切口滴血治疗来暂时保持断指的血液循环平衡状态，以等待侧支循环的建立。指端滴血术的具体做法是：无菌消毒后，在指端侧方做一长5mm、宽1mm、深3mm的梭形切口，任其滴血。做梭形切口的目的是为防止切口边缘自行闭合。切开后从伤口中首先流出紫红色血液，继之流出鲜红色血液，断指色泽随之由紫变红，毛细血管充盈试验也变为阳性，说明动脉是通畅的。滴血的速度为3-5滴/分钟。切忌太快，以免造成大量失血。当滴血切口处血凝块阻塞不滴时，需用肝素生理盐水冲洗。一般用肝素12500U加生理盐水10-20ml，并用无菌针头拨开血凝块，亦可用肝素盐水湿棉球置于滴血口处，使渗出血液吸于棉球而不凝集。这种方法一般1-2小时进行一次，尽量避免全身应用肝素制剂。采用滴血疗法治疗过程中，应严密观察记录出血及全身情况，若出现出血量较多，除停用肝素抗凝药外，应及时输血。采用滴血疗法一般经过5-7天，侧支循环可以建立，伤口滴血停止。若指端色泽仍能保持红色，此时即可停止滴血及用药。④血管吻合口破裂出血断肢（指）再植术后血管吻合口破裂出血是手足外科一种严重的并发症，若处理不当，轻则导致肢（指）体坏死，重则危及生命。a、血管吻合口破裂的主要原因有以下几点。第一，血管质量或吻合质量差。是术后发生吻合口破裂出血的重要原因之一，此出血常发生在术后24~48小时内。第二，感染。再植手术的时间长，创面长时间暴露；受区创面及移植组织止血不彻底，血肿未能充分分流；开放性损伤或感染创面清创不彻底等均可导致手术后伤口感染，使吻合血管周围缺乏健康的组织床保护。感染灶还可侵蚀血管壁，使血管壁腐烂破溃，感染引起的吻合口破裂出血多发生在术后7~14天。第三，使用抗凝药物。断肢（指）再植术后常规使用大量抗凝药物，可造成体内凝血功能抑制或障碍，严重者可导致自发性伤口出血，尤其使用肝素、链激酶和尿激酶者多见。b、观察与护理第一，肢体妥善固定，严格制动。手术后7~10天内再植血管张力高，脆性大，吻合口易发生痉挛或栓塞。因此，肢体应严格制动，尤其是组织损伤严重的肢体或桥接血管的肢体，更应妥善固定好肢体，防止再植指体扭曲，受压。第二，了解手术情况。密切观察出血先兆。护士详细了解病人的伤情与手术过程，能够有预见性的做好血管出血的防范。对于肢体挫伤重、污染重、离断肢体缺血时间长、手术时间长、移植血管或术中大量使用抗凝药物的病人，术后应高度重视出血倾向。术后7~14天内应定时观察再植指体的血循环情况，尤应注意观察再植肢体伤口敷料的渗出情况，发现敷料上有鲜红色的渗出液，应考虑是否血管破裂，立即打开敷料观察伤口出血情况，并做好应急准备。第三，做好急救准备，正确进行止血。断肢再植术后病人根据病情床位防止醒目标志，严格床头交接班，并填写观察卡。床边常规备电动止血仪、无菌清创包、无菌敷料包，一旦发生血管吻合口的破裂出血，应根据出血部位立即采取不同的止血措施：肢体远端的出血，应采取局部止血仪加压止血；裸露伤口的血管出血，可采用止钳压止血。无论采用哪一种止血方法，都要注意既要保证止血效果，又要放置肢体远端缺血坏死。对出血严重，非手术不能达到止血效果者，应在采取临时有效止血措施的同时，积极做好手术准备。稳定病人情绪，做好心理安抚工作，以免病人因精神紧张和恐惧而加重出血。6、用药的观察术后常规“三抗”治疗，注意观察药物的疗效及不良反应。①抗感染除依靠再植时严格彻底的清创外，术后常规应用抗生素来防治感染，其用药种类及给药途径应根据组织的挫伤轻重和污染程度来选择。对大肢体及多指离断和污染较重的病人应用光谱抗生素，并行感染创口分泌物的细菌培养和药敏试验，合理应用有效地药物治疗。尽量避免应用对血管和胃肠道有刺激作用的抗生素，并注意对肝、肾功能的损害。应用抗生素时，注意观察刀口愈合情况，根据伤口表面细菌培养结果评估所用抗生素的效果。②抗凝解痉治疗术后为减少各种因素对血管的刺激和影响，避免和预防血管痉挛及栓塞的发生，维持血管的通畅，常规应用抗生素和解痉药物7~10天。a,低分子右旋糖酐40是一种解聚抗凝剂和血浆增量剂。能改变红细胞和白细胞的电荷，使其互相排斥，防止红细胞互相凝聚，减少红细胞与血管壁的附着作用，抑制血小板黏附聚集和释放血小板第三因子,对纤维蛋白溶解系统有一定激活作用。并能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，降低血液粘稠度，增加血液流速。用法：500ml静滴，q12h,7〜10天停药,儿童根据体重给药。b,肝素能阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血酶活酶的形成，阻止凝血酶原变为凝血酶，抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。用法：12500u加入0.9%NS500ml24h内缓慢静滴，7d~10d停药。为了使药物匀速滴入患者体内，一般用输液泵输液。c，阿司匹林能抑制凝血酶原在肝内形成，使血中凝血酶原含量降低，抑制血小板凝聚，降低血细胞凝聚作用，从而改善微循环。用法：成人75mg，qn，口服，7d〜10d停药。d，罂粟碱有解除平滑肌痉挛的作用。用法：30mg，q6h，im，7d~10d停药。e，妥拉苏林直接松弛血管平滑肌，扩张周围血管，使周围血容量增加。用法：25mg，q6h，im，7d~10d停药。应用抗凝解痉药物，易发生出血不良反应，如伤口出血量多、皮下血肿、鼻衄、出血点、淤血淤斑等。预防发生严重的不良反应，应及时化验检查血常规及凝血四项是否在正常范围内。一般可允许凝血四项结果略高于正常，但不可高于正常值两倍；血容量不足或贫血时，应考虑输血，保证全身血流量。如发生出血情况应减量或停用此类药物，禁用血管收缩药物，如去甲肾上腺素，以防止血管痉挛。可采用冷敷疗法，严重时可用鱼精蛋白中和。7.刀口情况的观察①刀口渗血的观察观察刀口的出血情况，注意敷料渗出、有无异味。手术后切口有渗血是正常情况，但是要注意观察出血的量、颜色与性质，石膏固定病人应注意观察血迹是否扩大，了解出血情况。如果渗血不多病人生命体征稳定，可继续观察或用绷带加压包扎；伤口渗血较多时，要及时通知医生，遵医嘱给予输血，给予止血药物。②刀口疼痛的处理手术后刀口疼痛一般发生在麻醉作用消失后，疼痛逐渐缓解，在安静不动的状态下可以忍受。疼痛给病人造成痛苦，还影响病人的舒适、休息与睡眠，因此必须有效地解除。一般情况下，给予止痛片、强痛定等既能镇痛，必要时需要杜冷丁、吗啡类镇痛剂，也可以给病人安装镇痛泵，但镇痛泵不宜使用过多以免成瘾。目前，麻醉师可根据病人的需求，术后为病人安置麻醉泵带回病房。麻醉泵内的止痛药物，经过麻醉师的设置，可以在术后48小时内匀速泵入病人体内，达到止痛作用。③刀口感染征象的观察刀口感染多在术后3~7天表现明显，如刀口局部出现红、肿、热、痛反应，伴有体温升高则考虑有刀口感染征象的可能，应结合实验室检查白细胞计数有无增高来判断；怀疑刀口感染时要及时通知医生，以便早期处理，给予无菌更换敷料治疗并增加抗生素的使用量，调节病人饮食，加强营养，提高全身抵抗力。.饮食护理与输液手术后饮食的调配应根据手术的大小、麻醉的种类和病人对手术、麻醉的反应来决定。局部麻醉和小手术病人，对胃肠道功能干扰不大，手术后6小时病人可以进食。早期进食不仅能保证必须的水分和营养摄入，也避免了静脉输液时可能引起的各种并发症。鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，少食辛辣食物，多饮水。护理人员要做好解释，讲清饮食对手术后康复的重要意义，征求病人对饮食的需求，帮助病人逐渐进食，直至恢复到正常饮食量。.预防尿潴留手足外科手术后尿潴留，多发生在腰麻或硬膜外麻醉后，排尿反射尚未恢复或不习惯与卧位排尿，或因病室人多等原因都会造成术后尿潴留。尿潴留可导致病人发生血管危象，又可引起尿路感染，要积极采取以下护理措施进行预防：①手术前要训练病人卧床排尿，特别是术后需要卧床7~10天的病人。病人去手术室前，嘱病人排净尿液，以免术后麻醉效应尚未消失时膀胱就已经过度充盈。术后及早排尿。②对于因精神紧张引起的尿道括约肌痉挛，首先应安定病人情绪，疏散室内多余人员，如无禁忌症可以让病人取坐位排尿。③利用流水声诱导，或湿热敷会阴部、膀胱区，引起排尿反射。④按摩排尿。⑤如果以上措施均无效时，行导尿术。.便秘的预防和处理手足外科行血管吻合术的病人术后长期卧床，活动减少、肠蠕动缓慢，再加上术后不习惯于卧床排便，极易引起便秘。便秘不仅给病人带来痛苦，也容易导致血管危象的发生。所以护士应注意观察术后患者的排便情况，采取以下护理措施预防便秘的发生。①术后应保持足够的饮水量，注意饮食搭配，在保证营养摄入的基础上，进食新鲜水果和含纤维多的素材，如芹菜、韭菜等青菜。②嘱病人口服适量蜂蜜，必要时可间断服用润肠片，以起到润肠通便的作用。但应注意润肠药物不能长期服用，因可引起药物依赖，一旦停药，可以加重便秘。③培养病人养成定时排便的习惯，在不影响病情的条件下，改变体位，以利排便。④对长期卧床病人，可一日数次按摩腹部：护士以一手示、中、无名3指放于病人右下腹，另一手3指重叠于上，按顺时针方向、沿升结肠、横结肠、降结肠方向依次按摩，促进肠管蠕动。⑤采取上述方法无效时，可用开塞露、灌肠等方法，解除便秘。.术后并发症的防治手足外科病人大部分行血管吻合手术，需要卧床7~10天，加上其他原因，极易引起并发症，应采取积极预防措施。1、休克断指再植后休克有两种原因。①因创伤大、出血量多出现的血容量不足引起的低血容量性休克。早期表现为精神烦躁或表情淡漠，皮肤湿冷、苍白、尿量减少，脉压减小，脉搏细弱，脉率快。因此术后对病人应每10~15分钟测量一次血压和脉搏，留置导尿管，观察并记录每小时尿量和性质；观察黏膜皮肤色泽改变、精神情绪的变化，从而及时采取有效措施，如输液，输血，使收缩压维持在周围血管收缩作用，导致再植手指和肾脏的缺血，增加肢体坏死和发生急性肾功能衰竭的机会，因此不应采用。②因肢体损伤严重，高平面离断，缺血时间长，大量组织肌肉坏死、感染，使得大量毒素被吸收，导致中毒性休克，出现一系列神经系统异常表现，如神志不清，四肢痉挛、抽搐，口吐白沫、牙关紧闭等。因此除应注意观察有无一般休克症状外，还应密切注意有无情绪变化、神经刺激症状。如发生中毒性休克危及生命，应行断肢离断术。2、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是断肢再植术后最严重的并发症，也是导致病人死亡的主要原因之一。引起急性肾功能衰竭的主要原因是肾缺血和肾中毒。早期表现为少尿或无尿，尿比重降低，高钾血症，氮质血症，水中毒和代谢性酸中毒。因此应密切观察病人神志，有无水肿、心律失常及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等尿素刺激症状。严密观察尿量，测定尿比重、血钾、非蛋白氮、尿素氮、血Ph值及取。3等，并详细记录液体出入量。预防措施①伤后应首先补充血容量，预防和纠正休克，保证肾血流量。②术中彻底清创，清除一切失活组织，尤其是失活肌肉。③保证肢体有良好的血液循环，减少肢体肿胀，防止筋膜间室综合症的发生。如有肢体肿胀，应及早进行预防性筋膜切开减压术，清