耳鼻咽喉科常用操作技术

耳鼻咽喉科常用操作技术耳鼻咽喉科常用操作技术耳鼻咽喉科常用操作技术xxx公司耳鼻咽喉科常用操作技术文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度外耳道冲洗术适应证：冲出外耳道深部不易取出的碎耵聍、已软化的耵聍栓及微小异物等。方法：1.侧头位，头向健侧偏斜，紧贴患侧耳垂下方皮肤置一弯盘。2.操作者左手牵耳廓向后上（小儿向后下），右手持冲洗器，将温水对着外耳道后、上壁注入，如此反复，直至耵聍或异物冲出。3.干棉签拭净外耳道，并检查有无损伤。注意事项：1.急、慢性化脓性中耳炎等有鼓膜穿孔者和鼓膜、外耳道急性炎症者忌用。2.冲洗液应接近体温，否则易引起迷路刺激症状。3.冲洗方向必须斜对外耳道后上壁。滴耳法适应证：急、慢性化脓性中耳炎、鼓膜炎等。方法：1.将患侧外耳道分泌物清洗干净。2.患者取坐位或卧位，患耳朝上。3.将耳廓向后上（小儿向后下）方向轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～5滴。4.手指轻轻按耳屏数次。对患有急、慢性化脓性中耳炎的患者，可使药液经鼓膜穿孔处流入中耳。～10分钟后可改变体位。注意事项：滴耳药尽可能与体温接近，避免引起眩晕等迷路刺激症状。外耳道异物取出术根据异物性质、形状和位置的不同，采取不同的取出方法。1.异物围越过外耳道的峡部、未塞紧外耳道者，可用耵聍钩直接钩出，或用外耳道冲洗法冲出。2.被水泡涨的豆类异物，应先用95%的乙醇滴耳，使其脱水收缩后，再行取出。3.小的昆虫，应先用70%乙醇、氯仿或杀虫醚等将昆虫杀死，再冲洗排出或用镊子取出。4.含铁的异物可用强磁铁将其吸出。5.异物较大，嵌顿于外耳道，需在局部麻醉或全身麻醉下做耳内或耳后切口，以取出异物。6.外耳道有继发感染者，应先行抗感染治疗再取异物或者取异物后积极治疗外耳道感染。7.幼儿和不合作者宜在短暂全身麻醉下取出异物。咽鼓管吹张术咽鼓管吹张术主要用于鼓膜无穿孔者。它可粗略估计咽鼓管是否通畅，亦可做治疗用。上呼吸道急性感染以及鼻腔和鼻咽部有脓液、溃疡、新生物者忌用。有下列三种常用方法：1.捏鼻鼓气法患者自己用拇、食指将鼻翼捏紧，闭口用力呼气，此时气体经咽鼓管冲入鼓室，如咽鼓管通畅，患者能感觉到气体进入耳内。检查可见鼓膜向外运动。2.波利策法适用于小儿。含水一口，检查者将波氏球上的橄榄头插入一侧鼻孔，并捏紧另一侧鼻孔。嘱患者将水吞下，与此同时迅速捏波氏球，球内压入鼻腔的空气即可逸入鼓室。3.导管吹张法此法最常用（1）鼻腔用1%麻黄碱溶液和1%丁卡因溶液收缩、麻醉。（2）清除受试者鼻腔及鼻咽部的分泌物。（3）操作者手持导管末端，前端弯曲朝下，插入前鼻孔，沿鼻底伸入鼻咽部。触到鼻咽后壁时，导管向受检侧转90o，并向外缓缓退出少许，此时导管前端越过咽鼓管圆枕，落入咽鼓管咽口处，再将导管向外上方旋转45o，或在导管触及鼻咽后壁后，将其向内旋转90o，缓缓退出至有阻力感时，表示已抵达鼻中隔后缘，此时再将导管向下，向受检侧旋转180，其前端即进入咽鼓管咽口。（4）固定导管，用橡皮吹张球经导管吹张，借听诊器了解咽鼓管的通气情况。（5）咽鼓管通畅者，可听到轻柔吹风声和鼓膜振动声；如狭窄或阻塞，则可闻及间断尖叫声。咽鼓管完全闭锁或导管未插入咽鼓管咽口，无声音可闻及。注意事项：1.导管插入和退出时，动作应轻柔。2.吹气用力要适当，用力过猛可致鼓膜穿孔。3.鼻腔或鼻咽部有脓液及痂皮时，吹张前应清除。鼓膜穿刺术此法应用于中耳疾病的诊断和治疗。适应证：1.行鼓膜切开引流前做诊断穿刺。2.分泌性中耳炎排除鼓室积液。3.鼓室内注入药液。禁忌证：急性上呼吸道感染、急性外耳道炎。方法：1.用70%乙醇溶液或用5%活力碘溶液清洁消毒外耳道口及外耳道。2.局部麻醉，2%丁卡因溶液或鼓膜麻醉剂行鼓膜表面麻醉。3.用7号长针头从鼓膜前下方或后下方刺入鼓室。4.抽吸积液，必要时可注入药液。注意事项：1.针头不宜刺入过深。2.在急性上呼吸道感染时勿采用此法。3.鼓膜麻醉剂的组成由等量的纯苯酚、薄荷脑晶体、丁卡因结晶混合而成。鼓膜切开术鼓膜切开术的主要目的是引流中耳。适应证：1.分泌性中耳炎液体较粘稠，穿刺时无效。2.急性化脓性中耳炎，鼓膜红肿凸出，持续性耳痛和高热，虽经抗感染治疗而病情未控制者。3.小儿不合作，局部麻醉下无法做鼓膜穿刺者，应做鼓膜切开，或者婴幼儿急性中耳炎，经抗感染治疗无效，出现腹泻、呕吐、惊厥时，应及时做鼓膜切开。麻醉：用2%丁卡因溶液或用鼓膜麻醉剂做鼓膜表面麻醉，小儿用全身麻醉。方法：1.左手将外耳道拉直，右手持鼓膜切开刀，在鼓膜前下象限做放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁黏膜。2.吸尽鼓室内积液。3.消毒并擦干外耳道，用消毒棉花球置于外耳道口，每日或隔日复查。中耳置管术中耳置管术的目的在于利用中耳通气管使中耳与外界气压平衡，消除鼓室积液，以恢复中耳功能。适应证：1.分泌性中耳炎病情迁延、长期不愈或反复发作。2.胶耳3.头部放疗后，估计咽鼓管功能不能于短期内恢复者。置管时间一般为6～8周，最长勿超过半年至一年。方法：%乙醇溶液或5%活力碘溶液清洁、消毒外耳道。2.成人行鼓膜表面麻醉，小儿可用全身麻醉。3.在鼓膜前下象限做鼓膜切开，切口大小应相当于通气管中部外径。4.安装通气管，可在显微镜、放大镜或鼻内镜下进行。通气管有聚乙烯管、硅胶管及生物陶瓷管等，大小及形态应依病人情况而选择。下鼻甲硬化剂注射术适应证：主要适用于慢性肥厚性鼻炎、鼻甲黏膜肥厚者。在黏膜下穿刺注射，使局部黏膜下产生瘢痕组织，缩小下鼻甲。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠溶液、5%碳酸甘油溶液、80%甘油溶液、50%葡萄糖溶液等。方法：1.下鼻甲用2%丁卡因溶液做表面麻醉。2.用7号长针头自下鼻甲游离缘前端刺入黏膜下，向后达下鼻甲后端。注意勿穿破黏膜。3.回抽无血后，边退针边注射硬化剂，直至针头退出为止，量约1ml。4.进针处用棉球压迫止血。～10天可重复一次，三次为一疗程。鼻腔异物取出术应根据异物的大小、形状、部位和性质的不同，采用不同的取出方法。1.一般儿童鼻腔异物用钩状或环状器械，轻轻从前鼻孔进入，绕至异物后在向前钩出。勿将其推向深部，以免滑入鼻咽而吸入喉及气管内。2.动物性异物需用1%～2%丁卡因溶液将其麻醉后，再用鼻钳取出。3.因爆炸或战伤所致的金属异物，须明确定位后，选择相应的手术进路和方法取出。4.无症状的细小金属异物，若不处在危险部位，可不急于取出，但需定期观察。上颌窦穿刺术适应证：1.亚急性和慢性上颌窦炎的治疗经穿刺用生理盐水冲洗，取窦内脓液做细菌培养和药物敏感试验。冲洗后可向窦内注入抗生素、类固醇激素混合物。每周可冲洗两次，直至无脓液冲洗出为止。2.上颌窦造影穿刺后注入40%碘油，X线摄片做诊断用。3.穿刺活检上颌窦疑有恶性肿瘤者，可做穿刺，取抽出物做细胞学检查。禁忌证：岁以下儿童，因上颌窦发育尚为完善，不宜采用此法。2.血液病、高血压及血管硬化者。方法：1.先用1%麻黄碱棉片收缩下鼻甲和中鼻道黏膜，然后用1%～2%丁卡因棉片置下鼻道外侧壁的前1/3。2.穿刺在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针（带有针芯）尖端引入下鼻道外侧的穿刺部位（距下鼻甲前端约1～1.5cm的下鼻甲附着处稍下）并固定。一般穿刺患者左侧上颌窦时，右手固定患者头部，左手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针之尾端。针的方向对向同侧耳廓上缘。稍加用力钻动即可穿透骨壁，进入窦内，此时有“落空”的感觉。3.冲洗拔出针芯，插上注射器回抽检查有无空气和脓液，抽出的脓液送培养和做药敏。在证实针尖在窦内后，撤下注射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器间，再徐徐注入温盐水冲洗。必要时可注入抗生素。4.放回枕芯拔出穿刺针，穿刺部位用棉片压迫止血。注意事项：1.进针部位准确，方向正确，用力适中，一旦有“落空”感即停止进针。2.切忌注入空气。3.注入生理盐水时，如遇阻力较大，应调整针头的位置，如能判断针尖确在窦内，试冲仍有较大阻力，则应停止冲洗。4.冲洗时应密切注意患者的眼球和面颊部。5.穿刺过程中，患者出现晕厥时，应立即停止冲洗。6.如疑为发生气栓，应急置患者头低位和左侧卧位（以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），并立即给氧及采取其他急救措施（如立即送高压氧舱治疗）。鼻窦置换法适应证：鼻窦置换法是用负压吸引的方法使药液进入鼻窦。适用于鼻窦炎、筛窦炎和蝶窦炎，最适宜于慢性化脓性全鼻窦炎患者。此法每2～4天吸引一次，4～5次为一疗程。方法：%麻黄碱溶液收缩鼻黏膜，使窦口开放，吸尽鼻涕。2.取仰卧、垫肩或低垂位，使下颌缘部与外耳道口连线与水平线垂直。3.以%麻黄碱生理盐水为主，适当配入抗生素、类固醇激素和糜蛋白酶的混合液2～3ml，注入治疗侧鼻腔。4.用连续吸引器的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔（不漏气），同时指压另一侧鼻翼以封闭该侧前鼻孔。5.令患者连续发断续的“开、开、开”音，同步开动吸引器，负压不超过24kPa（180mmHg）。持续1～2秒即停，如此重复6～8次。6.如双侧鼻窦均需行此治疗，在一侧治疗完毕后进行另一侧。两侧治疗可交替进行。7.治疗结束后，患者起立，15分钟内勿捏鼻及弯腰。鼻腔填塞术（前鼻孔填塞术）适应证：1.鼻出血较剧，且出血部位尚不明确。2.外伤致鼻黏膜较大撕裂出血。3.鼻出血经用烧灼、明胶海绵、止血海绵、肾上腺素棉片压迫等方法仍不能止血者。4.鼻腔手术（如鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术、鼻内筛窦开放术等）后出血较多者。方法：1.一般取坐位，出血严重、有休克前期表现者应卧位。%麻黄素棉片加数滴2%丁卡因溶液收缩鼻腔黏膜。3.将纱条一端双叠约8～10cm，将其折叠端用枪状镊夹住置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开，短段平贴鼻腔上部，长段平贴鼻腔底，形成一向外开放的“口袋”。4.另取纱条，将其填入“口袋“深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。5.复查口咽部，如仍有血液自后鼻孔流入咽部，则应重新填塞或改用后鼻孔填塞法。注意事项：1.操作应细致有效，避免损伤黏膜。2.凡士林纱条填塞时间一般为1～2天。用大量抗生素抗感染，一般也不宜超过3～5天。碘仿纱条填塞则可适当留置较长时间。3.出血多时可不用麻醉。后鼻孔填塞术适应证：1.患者虽行鼻腔纱条填塞未能奏效者。2.鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌术后，有时腺样体刮除后需用较大栓子行后鼻孔填塞。方法：1.患者取坐位或半坐位，有休克者取卧位。2.咽部用1%丁卡因溶液喷雾。3.用碘仿纱条（或凡士林纱条）做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球，其尖端系粗丝线两根，或与鼻咽部大小合适的的四方体（小被包形状），被包中部系粗丝线两根，底部都系粗丝线一根。4.用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔至口咽部，用血管钳从口腔将其头端拉出，其尾端仍留于前鼻孔处。5.将纱球尖端丝线缚于导尿管头端，然后回抽导尿管尾端，将导尿管和两根线自鼻腔拉出，用血管钳或另一手食指将纱球送入鼻咽部并拉紧。6.前鼻孔填塞7.前鼻孔处置小纱布卷，将两根线打一活结固定在前鼻孔。纱球底部的单线从口腔拉出并固定在同侧面颊部。注意事项：1.无菌操作，填塞期间给予抗生素。2.填塞时间一般不超过3天，最多5～6天。3.纱球取出方法先抽出鼻腔内填塞纱条，鼻腔滴液状石蜡使其润滑。再用止血钳夹住纱球底部之单线并松动之，观察3～5分钟，若无出血，将纱球迅速经口取出。鼻腔冲洗术适应证：鼻内镜术后，慢性化脓性鼻窦炎、慢性萎缩性鼻炎、干酪性鼻炎、鼻咽癌放疗后等鼻腔、鼻咽有大量脓性分泌物、痂皮或假膜者。方法：注射器抽满生理盐水，头端接30～40cm长的输液管或输液管和橄榄头。2.病人头向前倾，颊下接脸盆，将输液管头端或橄榄头塞入一侧前鼻孔，病人张口呼吸。3.医务人员或病人自己推注射器，使盐水注入鼻腔，让盐水自口或另一侧鼻孔流出，如此反复十数次。在冲洗过程中，可嘱病人由鼻腔向外吹气，以促进鼻内痂皮及分泌物随水冲出。4.一侧鼻腔冲洗后，可同法冲洗另一侧鼻腔。注意事项：1.在冲洗过程中，嘱病人勿做吞咽动作。2.在冲洗过程中，可调节塞入一侧前鼻孔输液管头端的方向。3.鼻腔有急性炎症时暂缓行鼻腔冲洗术。4.冲洗液除生理盐水外，还可使用高渗盐水、平衡液等。有报道高渗盐水、平衡液有促进鼻腔纤毛运动的功能。咽部异物取出术麻醉：口咽部异物、咽反射不敏感者，可不用麻醉直接取出；对咽反射敏感者或喉咽部异物者，可用1%丁卡因溶液喷雾做咽及喉咽的表面麻醉。方法：1.口咽部异物常集留在扁桃体上极和咽侧壁上，少数在扁桃体下极，多为鱼刺。（1）用牙舌板将舌压下（2）看清异物后用枪状镊或扁桃体止血钳取出。2.喉咽部异物常位于舌根部、会厌谷、梨状隐窝等处。（1）病人用右手将舌拉出。（1）手术者左手持间接喉镜看清异物后，右手持异物钳，依异物刺入的方向，选用不同开口的异物钳，沿舌根向下，靠近异物取出。（3）间接喉咽镜下取出有困难时，也可在直接喉镜或麻醉咽喉镜下取出。3．穿入咽壁而并发咽后或咽旁脓肿者，经口或颈侧切开排脓，取出异物。扁桃体周脓肿切开引流术适应证：成熟的扁桃体周脓肿，当穿刺抽吸确定有脓肿时即可实施。方法：（一）前上型%丁卡因溶液涂布于切口处，或1%利多卡因溶液同侧腭大孔注射做神经阻滞麻醉，2.在脓肿最高突出点，或取悬雍垂底与最后磨牙连线的中点用粗长针穿刺抽脓。3.沿穿刺点切开黏膜及浅层组织后，用一止血钳想后外方顺肌纤维走向分离软组织直至脓腔，并用负压吸尽脓液。4.用生理盐水、硼砂溶液漱口，将口腔血脓清楚干净。5.术后第二日复查伤口，必要时再次用血管钳撑开伤口排脓，直至无脓为止（二）后上型1.麻醉方法同上2.在脓肿最膨隆处或腭咽弓处穿刺抽脓。3.以穿刺点为中心，切开腭咽弓黏膜及黏膜下组织，再按上法排脓及复查伤口。注意事项：1.忌用全身麻醉进行手术。2.防止排脓时突然大量脓液涌出，吸入气道而致窒息。故先穿刺抽脓减压，并准备负压吸引。3.穿刺点切开不能太深，勿损伤颈部大血管。咽后脓肿切开引流术适应证：咽后脓肿一经确诊，应及早切开排脓。方法：（一）经口腔切开1.经口腔切开，小儿可不用麻醉，成人可用1%的丁卡因溶液行表面麻醉。2.取仰卧低头位，用麻醉喉镜或直接喉镜充分暴露脓肿部位。3.在脓肿最隆起处，用长粗针穿刺抽脓，使脓腔压力减小。4.用长柄小尖刀在穿刺点纵向切开脓腔1～2cm。5.将长血管钳伸入脓腔并撑开，用吸引器吸尽脓液，不需放置引流条或缝合伤口。（二）经颈外侧切开1.平卧位，头偏向健侧，在切口区及深部用1%利多卡因溶液做局部浸润麻醉。2.沿胸索乳突肌后缘做一5～7cm的切口，切开皮肤及皮下组织。3.分离胸索乳突肌后方脓肿表面的包膜。4.暴露颈动脉鞘，向前牵引，即达咽后隙。5.探清脓肿部位，以止血钳分离、撑开脓肿。6.吸尽脓液，如有肉芽、死骨、异物等亦应清除。7.放置引流，不缝合切口。注意事项：1.术前要充分做好气管切开及心肺复苏的准备，吸引管要通畅有力。2.经口切开不可太深，勿损伤椎前筋膜。经颈外侧切开，勿伤及颈交感神经节。3.经口切开者，每日分离伤口一次，吸出积存的脓血。经颈外切开者，应每日换药一次。4.不论经口或经颈外侧切开引流，一旦遇有脓肿突然破裂，应立即将病人置头低位或倒置，并用吸引器吸引。5.结核性咽后脓肿可经咽部穿刺，但不能经口腔切开，只允许经颈外侧切开排脓。有颈椎骨质破坏者，不可将头过分后仰，以防颈椎脱位引起死亡。咽喉部局部麻醉法常用%～1%丁卡因溶液，其最大用量为60mg。（一）喷雾法先喷少量麻醉药于口腔，观察数分钟，如无不适或过敏反应，即可嘱患者拉出舌头，将麻醉药喷于口咽、舌根及喉咽。在患者交替发“衣”音和深吸气时，将麻醉药一部分喷于喉腔、声带及声门下，反复3～5次，间隔3～5分钟。（二）喉内滴入法1.用1%丁卡因溶液