新脑梗死-演示文稿

脑梗死渝北区人民医院神内科杨礼环新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第1页!脑血管病分类分为：慢性：脑动脉硬化症、脑血管性痴呆急性：短暂性脑缺血发作出血性脑卒中、缺血性脑卒中缺血性脑卒中又称为脑梗死新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第2页!一、概念

脑梗死是指各种原因致脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。是CVD中最常见，占急性脑血管病的70%。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第3页!新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第4页!1.颈内A系统依次分出：眼动脉→重要分支视网膜中央动脉后交通动脉→沟通颈内动脉和椎一基底动脉脉络膜前动脉大脑前动脉：穿通支→下丘脑、尾状核和豆状核及内囊前肢；皮层支→大脑半球内侧面顶枕裂以前皮质、大脑半球背外侧面额上回、额中回上半，中央前后回上1/4，旁中央小叶大脑中动脉；颈内A直接延续，穿通支(豆纹A)→豆状核、尾状核、内囊后肢前3/5→壳核出血→外侧型出血；皮质支→大脑半球外侧面的大部分新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第5页!2、椎一基底动脉系统

主要供应大脑后部2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部及部分间脑。（又称为脑后循环）锁骨下动脉→椎A→颈椎横突孔↑→枕大孔入颅→桥脑下缘合成基底A→终动脉大脑后动脉→枕叶、颞叶底面，枕叶内侧面和丘脑、脑干、小脑，其中丘脑膝体动脉供应丘脑后结节和丘脑后部的其它结构，及外侧膝状体，新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第6页!4、脑循环的特点：

1）、脑重量小，占体重2~3%，但供血量大800~1000ml/min,占心输出量20%。2）、氧、葡萄糖和糖元贮备甚微，但需量大，葡萄糖和氧耗量约占全身耗量20~25%。3）、脑深部吻合支少、代偿差、多为终动脉，缺血易发生梗塞，基底节、大脑皮层、小脑均为缺血易受损区。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第7页!2.按发病机制分为：1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）：动脉硬化、动脉炎，血液高凝、脑血管淀粉样变，血管大于500um）、2)脑栓塞：心源性和非心源性栓子（动脉源性、脂肪性、其他）3)腔隙性脑梗塞：高血压、动脉硬化、微栓子，血管在100—200um。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第8页!2.促发因素：1）.血流动力学因素：①高血压或低血压，②血容量改变，③心脏病2）.血液成分异常

①血粘度增高：高血脂、高血糖、高蛋白血症、脱水、RBC增多……

②凝血机制异常：抗凝剂、血小板减少、血友病、DIC脑动脉炎、烟雾性血管病、血流变学异常导致血液成高凝状态。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第9页!病理分期：①超早期（1—6小时）：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿②急性期（6—24小时）：局部水肿、神经细胞、胶质细胞缺血③坏死期（24—28小时）：神经细胞坏死，脑水肿明显；见中性粒细胞、淋巴细胞④软化期（3日—3周）：脑组织液化变软⑤恢复期（3周—4周）：胶质斑痕，中风囊可持续数月到2年，新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第10页!

缺血中断30秒→脑代谢紊乱→缺血1分钟→神经元功能活动停止→缺血>5分钟即造成脑梗死（称为缺血性级联反应），引起神经细胞膜去极化和突触前兴奋性递质大量释放（谷氨酸、天门冬氨酸）

→细胞外钙离子通过电压门控通道和NMDA受体门控通道进入细胞内；同时细胞内ATP不足、乳酸中毒，使细胞内结合钙大量释放，导致细胞内钙离子稳态失调（称为细胞内钙超载）→受钙调节的多种酶类被激化→致膜磷脂分解，细胞骨架破坏，大量自由基形成→造成细胞不可逆损伤，转录因子合成、炎性介质产生。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第11页!

半暗带的可逆性是缺血性脑卒中急诊溶栓的基础，但有时间限制，称为治疗时间窗（TTW,一般<6小时），包括：再灌注时间窗（RTW，指脑缺血后，若血供在一定时间内恢复，脑功能可恢复），神经保护时间窗(CTW，指时间窗内用神经系统保护药，可减少脑损伤)。再灌注损伤：脑血流再通超过TTW，主要通过引起自由基过度产生和其“瀑布式”连锁反应，导致细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用造成神经损伤，新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第12页!动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）发病最多，死亡率10%、致残率50%。多为中老年人，常在安静或睡眠中发病，部分有TIA前驱症状（肢麻、无力），局灶体征在病后10小时或者1—2日达高峰，神志多为清楚，其表现与发病部位有关。

基底动脉血栓或大面积脑梗死，有意识障碍，形成脑疝，危及生命。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第13页!

2.椎基底动脉系统（后循环脑梗死）：

1）大脑后动脉：对侧偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍，丘脑综合症。2）椎动脉：延髓背外侧综合症：眩晕、恶心、呕吐，眼震后组颅神经症状，小脑性共济失调，交叉性感觉障碍，同侧Hornor征。3.特殊类型脑梗死：包括：

分水岭脑梗死：供血交界区；边缘带脑梗死，大面积脑梗死：易发生脑水肿、脑疝死亡；出血性脑梗死；多发性脑梗死。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第14页!八、诊断与鉴别诊断：诊断评估的目的:（1）判断患者的功能缺损是由缺血性卒中而不是其他系统或神经疾病(特别是出血性卒中)引起的（2）判断患者是否适合进行溶栓治疗（3）判断患者有无卒中的早期内科或神经系统并发症（4）提供可用来确定卒中的血管分布的既往史或其他信息以及可能的病理生理学和病因学线索

新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第15页!有几种情况酷似卒中：未被认识的癫痫、意识模糊状态、晕厥、中毒性或代谢性疾病(包括低血糖)、脑肿瘤和硬膜下血肿。

新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第16页!2、与脑栓塞鉴别：起病急，局部体征在数秒或数分钟达高峰，有栓子的来源基础（心源性或非心源性），大脑中动脉多见，3、与颅内占位病变鉴别：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第17页!九、治疗：

治疗原则：卒中单元（实施治疗、护理、康复一体化）超早期治疗（<6小时,溶解血栓、脑保护个体化治疗、整体性治疗1、一般治疗：对症治疗，维持生命体征，处理并发症。1）卧床休息：防深静脉血栓、肺栓塞，用肝素或低分子肝素抗凝。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第18页!3）控制血糖：缓慢减低血糖升高，>11.1mmol/L（EUSI10mmol/L，ASA16.63mmol/L）,立即给予胰岛素，→血糖<8.3mmol/L，改为1u/h维持。生理盐水；低血糖纠正，静脉推注或滴注10-20%葡萄糖，低张溶液。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第19页!药物选择：

小于6小时,不用脱水剂,可用Steroid;6-48小时,甘露醇，Steroid;大于48小时,甘油果糖，白蛋白;Steroid应用时间:甘露醇(半量)，小于3天;甘油果糖,7-10天.新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第20页!5）防止感染：均建议应用抗生素6）防上消化道出血：常规用H2受体拮抗剂。7）发热：予物理降温。8）纠正电解质紊乱。9）保护心脏损伤。10）抗癫痫：卒中后第1天癫痫的发病率为4%~43%卒中后最初24h最为多见，20%~80%的患者会复发。11）对吞咽困难者予鼻饲管新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第21页!制剂：rtpA0.85--0.9mg/kgU.K150万u用法:

10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10天。途径：静脉溶栓和动脉溶栓新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第22页!溶栓禁忌:口服抗凝药或PT>15s,国际标准化比值>1.748h内使用过肝素PLT计数<100*10E9/L.3个月前发生过卒中或颅脑损伤。14天前做过较大的外科手术。SBP>185mmHg,DBS>110mmHg.神经症状迅速改善。孤立的、轻微的神经功能缺损。卒中开始伴有抽搐发作。血糖<50mg/dL(or>400mg/dL).21天内发生过胃肠出血或血尿新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第23页!指南间的差别：EUSI建议阿司匹林100-300mg/d，ASA未做强制规定一般建议：阿司匹林160-300mg/d减少早期复发13%（95%CI3-21），减少死亡和依赖5%（1-9%）新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第24页!4）脑保护剂：自由基清除剂、阿片受体阻断剂、镁离子、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂。5).血管内治疗（支架、介入）新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第25页!3.二级预防指已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找原因，预防复发。包括：病因预防：干预危险因素抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗：有房颤者用华法林治疗干预短暂性脑缺血发作新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第26页!

二、脑的血液循环

一）、脑血管应用解剖

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二）、脑的血液供应

来自颈内动脉系统和椎一基底动脉系统，经静脉、静脉窦和颈内脉静，最后回流到右心房新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第28页!

颈内动脉主要供应眼部，大脑半球前3/5血液（以顶枕沟为界）及部分间脑。（称为脑前循环）。上述动脉在颅底均有深穿支供应皮质下，特别基底节区，这些A吻合支少急性卒中常致脑梗死形成。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第29页!3、脑动脉的侧支循环脑底动脉环(又称Willis环)：由双侧颈内动脉末端、大脑前动脉起始段、大脑后动脉和前、后交通动脉连接而成。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第30页!三、分型：1.按起病方式、病程进展分为：可逆性缺血性神经功能缺损：症状体征2周内完全恢复完全性缺血性脑卒中：6小时以内达高峰进展性缺血性脑卒中：6小时到2周达高峰新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第31页!三、病因:1.基本病因：

1）.血管壁病变：高血压，动脉粥样硬化，血管先天性发育异常（动脉瘤、畸形），动脉、静脉炎，中毒、代谢性及全身疾病导致的血管壁病变2）.心脏病：各种心脏病、房颤3）.其他病因：空气、脂肪栓子

新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第32页!四、病理：脑梗死80%在颈内动脉系统，20%在椎基底动脉系统。闭塞好发血管依次为：颈内动脉>大脑中动脉>大脑后动脉>大脑前动脉>椎基底动脉。

闭塞血管内见动脉粥性硬化斑块、炎症、血栓或栓子→白色梗死（缺血）、红色梗死（有出血，出血性脑梗死）表现为神经细胞坏死、凋亡，新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第33页!五、发病机理：钙超载，兴奋性氨基酸及NO毒性，自由基损伤，酶障碍，能量代谢衰竭，微小血管障碍：病灶周边血管通透性增加，内皮细胞损害，血管壁破坏，微血栓或栓子，血管床减少，侧支循环及自动调节障碍。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第34页!

急性脑梗死病灶由中心坏死和周围的缺血半暗带组成。坏死区细胞已死亡，但半暗带存在侧支循环，有成活的神经元，故是可逆的。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第35页!六、临床表现：主要症状体征：起病突然全脑症状（头痛、呕吐、意识障碍）局灶症状和体征（与病变部位有关）颈内动脉系统：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。椎-基底动脉系统：眩晕和呕吐，复视，构音、吞咽困难，交叉性瘫痪或感觉障碍，小脑性共济失调，皮质盲新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第36页!分为：1.颈内动脉系统（前循环脑梗死）：

1）颈内动脉：30-40%无症状，多为单眼失明，偏瘫，Horner征。2）大脑中动脉：“三偏”征3）大脑前动脉血栓形成：可因对侧代偿无症状，对侧轻偏瘫、下肢瘫或双下肢瘫、二便失禁、意识丧失等。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第37页!七、实验室检查：血常规、血流变、血脂、血粘度、肾功电解质、心电图、CT、MRI、TCD：CT多在24小时后逐渐显示，2—5天更明显，血管造影：腰穿超声心动图。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第38页!诊断要点：中年以上高血压及动脉硬化患者，在安静或睡眠中急性发病，部分有TIA前驱症状（肢麻、无力），数日出现局灶性脑损害症状和体征，用某一动脉供血区功能损伤解释，CT或MRI发现梗塞灶新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第39页!1、与脑出血鉴别脑梗死脑出血发病年龄>60岁<60岁起病状态安静或睡眠中发病动态活动中或激动时发病起病速度10小时或1—2天达高峰10分钟或数小时达高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡等高颅压症状意识障碍无或较轻多且较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑动脉主干皮质分支）多为均等性偏瘫（基底节区）CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液无色透明可呈血性新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第40页!

紧急诊断检查：疑为急性缺血性卒中患者的评估所有患者脑CT(有条件时可行脑MRI)心电图血糖血清电解质肾功能全血细胞计数，包括血小板计数凝血酶原时间/国际标准化比值部分凝血活酶时间有指征者肝功能毒理学筛查血液酒精试验妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析(如怀疑低氧)胸片(如怀疑肺疾病)腰穿(如怀疑SAH但CT阴性)脑电图(如怀疑癫痫)新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第41页!

2）调节血压：

大多数情况下，不需要常规降低血压；血压>200/120Hmmg，需降压。需紧急降压治疗的情况：高血压脑病；主动脉夹层分离；急性肾衰；急性肺水肿或急性心肌梗死；可微量泵入硝普钠，避免舌下含硝苯吡啶。血压减低的标准：有高血压者180/100-105mmHg（目标压）；无高血压者160-180/90-100mmHg新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第42页!4）控制脑水肿：A.脱水剂应用:梗塞后30分钟，缺血区就有水肿；6小时形成缺血水肿区；24-48小时达顶峰，持续时间视梗塞大小而异。大面积脑梗死3-5天达高峰。应予甘露醇125-250ml/次，q6—8小时，速尿20-40mg，q6—8小时，同时甘油果糖250ml或七叶皂甙、白蛋白。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第43页!B.头和上身抬高20-30度C.不用糖水和低渗盐水静滴D.保持正常血容量，使MABP控制在110mmHg以上E.保持呼吸道通畅，CO2分压维持35-40mmHg，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第44页!2、特殊治疗：1）超早期溶栓：（缺血脑的再灌注）EUSI和ASA均推荐静脉rt-PA溶栓治疗.溶栓治疗指征：发病在3小时内；年龄小于75岁；头颅CT排除出血,最好PW1/CW1证实存在半暗区；无出血倾向;近半年内无手术、中风、心梗史。新脑梗死-演示文稿共50页，您现在浏览的是第45页!推荐:

A.脑梗塞发病3小时内可溶栓治疗,rtpA0.9mg/kg(I级证据);B.发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好(I级证据);C.发病时间不肯定或在清醒时发作