第55章上消化道大出血的诊断和外科处理原则吴志勇

55第55章上消化道大出血的诊断和外科处理原则吴志勇第一页，共四十二页。常见病因胃、十二指肠溃疡(gastric

&duodenalulcer)食管胃底静脉曲张破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)急性胃黏膜病变(acutegastricmucosallesions)胃癌(gastriccarcinoma)胆道出血(hemobilia)少见病因

贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome）恒径动脉破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)上血病因第二页，共四十二页。约占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血胃、十二指肠溃疡(gastroduodenalulcers)

第三页，共四十二页。胃溃疡第四页，共四十二页。约占上消化道大出血的20%出血突然，多表现为大量呕吐鲜血黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以自止的大出血原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差食管胃底静脉曲张破裂出血第五页，共四十二页。食管胃底静脉曲张第六页，共四十二页。又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占20%多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅平坦的溃疡或多发大小不等的糜烂位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血急性胃黏膜病变第七页，共四十二页。急性糜烂出血性胃炎第八页，共四十二页。癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血出血量通常不大癌肿侵蚀血管可引起大出血胃癌

(carcinomastomach)第九页，共四十二页。肿块型和溃疡型胃癌第十页，共四十二页。肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血胆道出血(hemobilia)第十一页，共四十二页。肝左动脉假性动脉瘤出血第十二页，共四十二页。约占上消化道出血的3%～15%系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血过量饮烈性白酒是高危因素之一贲门黏膜撕裂综合征

（Mallory-Weisssyndrome）第十三页，共四十二页。贲门黏膜撕裂综合征第十四页，共四十二页。占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变恒径动脉破裂出血第十五页，共四十二页。胃恒径动脉破裂出血第十六页，共四十二页。胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的60％～70％和3％～5％肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血胃、十二指肠间质瘤第十七页，共四十二页。胃间质瘤第十八页，共四十二页。对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施考虑出血原因和部位的思路第十九页，共四十二页。出血的临床特点如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色第二十页，共四十二页。食管胃底静脉曲张破裂出血的特点一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000m1，可引起休克临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张第二十一页，共四十二页。胃和十二指肠球部出血的特点溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少临床上可以呕血为主，也可以便血为主消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血第二十二页，共四十二页。胆道出血特点量一般不多，一次为200～300m1，很少引起休克临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1～2周第二十三页，共四十二页。体征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为胆道出血第二十四页，共四十二页。血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比积肝功能血氨凝血功能实验室检验第二十五页，共四十二页。上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等）胃镜第二十六页，共四十二页。选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血数字减影血管造影（DSA）第二十七页，共四十二页。B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等影像学检查第二十八页，共四十二页。处理非手术治疗手术治疗第二十九页，共四十二页。开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的2～3倍人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标非手术治疗：复苏第三十页，共四十二页。维生素Kl、纤维蛋白原H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效非手术治疗：药物止血第三十一页，共四十二页。应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块冰盐水加肾上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法 非手术治疗：留置胃管第三十二页，共四十二页。对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间非手术治疗：三腔二囊管第三十三页，共四十二页。通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血非手术治疗：内镜止血第三十四页，共四十二页。食管静脉曲张套扎治疗第三十五页，共四十二页。胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征第三十六页，共四十二页。适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的非手术治疗：ＤＳＡ治疗第三十七页，共四十二页。十二指肠出血栓塞前十二指肠出血栓塞后第三十八页，共四十二页。上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗剖腹探查第三十九页，共四十二页。急诊手术适应证难以控制的急性大出血持续出血或出血停止后再出血出血同时伴有腹膜炎，怀疑有某种脏器穿孔存在引起出血的病变需要及时外科治疗内镜检查发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现较大动脉性出血第四十页