术后恶心呕吐防治专家共识2020

术后恶心呕吐防治专家共识王英伟王国林田玉科（共同负责人）吴新民吴震罗爱伦俞卫锋徐建国黄宇光（共同负责人）裴丽坚（执笔人）薛张纲一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响术后恶心呕吐（PONV）在一般外科手术患者中发生率为30%,在高危患者中高达80%。PONV多发生在手术后24h〜48h，少数可持续至术后3〜5天。PONV可能导致患者经历不同程度的痛苦，包括水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎等，从而降低患者的满意度，延长住院时间并增加医疗费用。二、PONV的危险因素1、患者因素女性、PONV和/或晕动病史、非吸烟、年龄小于50岁。儿童发生PONV的危险因素包括年龄3岁及以上、POV/PONV/晕动病史、POV/PONV家族史、青春期后女性；行斜视手术、腺扁桃体切除术或耳整形术，手术时间30分钟及以上、术中使用吸入麻醉药、抗胆碱能药；术后使用长效阿片类药物。2、麻醉因素吸入麻醉药如氧化亚氮引起的PONV风险增加取决于持续时间。术后阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮和曲马多等也增加PONV的发生率。容量不足增加PONV发生率。丙泊酚TIVA、多模式镇痛及区域阻滞麻醉、阿片类药物用量减少等可降低PONV发生率。加速康复策略提出，午夜后禁食可能会增加PONV风险。3、手术因素手术时间长（大于3h）与PONV风险升高相关。腹腔镜手术、减重手术、妇科手术及胆囊切除术等手术类型的PONV发生率较高。Apfel依据成人PONV的4种主要危险因素：女性、非吸烟、PONV和/或晕动病史和术后使用阿片类药物，设计了简易的成人PONV风险度评分法：每个因素为1分,评分为0、1、2、3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%、20%、40%、60%和80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PDNV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有恶心史，评分为0、1、2、3、4和5分者，发生PDNV的风险性分别10%、20%、30%、50%、60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间＞30min.年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0、1、2、3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%、10%、30%、50%和70%。三、PONV评分视觉模拟评分法（VAS）:以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1〜4为轻度，5〜6为中度，7~10为重度）。四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。五、抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：□作用在皮层：苯二氮卓类；口作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；□作用在呕吐中枢：抗多巴胺能药（氨磺必利）、抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨若碱）；口作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；□其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。1、抗多巴胺能药氨磺必利为多巴胺D2和D3受体拮抗剂，是一种口服抗精神病药。在已予非抗多巴胺能药物预防PONV的患者中，氨磺必利10mg相较于安慰剂治疗PONV更有效。诱导前予氨磺必利5mg可预防术后恶心呕吐。2、抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨若碱贴剂防治PONV,副作用是口干和视力模糊。3、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是lmg/kg静注。异丙嗪可有效治疗PONV，6.25mg剂量即有效，且镇静作用小。4、丁酰苯类小剂量氟哌利多(0.625〜1.25mg)能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框(blackbox)警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时(10〜15瞄/kg)，也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静和锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50〜75pg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5〜2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药，副作用包括QT延长，类似5-HT3受体拮抗药。5、糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。诱导前甲强龙40mgIV可预防术后恶心呕吐。6、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。7、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铭细胞)，1%〜2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%〜97%和24h内83%〜87%的优良效果。昂丹司琼与4-8mg地塞米松和氟哌啶醇的疗效类似。0.3mgIV雷莫司琼或150mgIV福沙匹坦，疗效都优于昂丹司琼。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5%〜27%）,腹泻（V1%〜16%）,便秘（V1%〜9%）,发热（V1%〜8%）,不适或疲乏（0%〜13%）,肝酶增高（1%〜5%）。托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长（8〜12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1〜5.9h），有口服制剂。帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期长达40h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于与5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。8、NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前1〜3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。诱导前予卡索匹坦150mg口服也可预防术后恶心呕吐。9、麻醉药小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。10、联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。推荐联合用药预防PONV，例如5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+地塞米松，5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+阿瑞匹坦，阿瑞匹坦+地塞米松，5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+氟哌利多，昂丹司琼+氟哌啶醇，昂丹司琼+倍他司汀，雷莫司琼+加巴喷丁，地塞米松+氟哌啶醇，氨磺必利+1种非多巴胺能止吐药，地塞米松+茶苯海明。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。11、穴位刺激穴位刺激疗法可能通过增加体内。-内啡肽的释放，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-HT3的传递，以及抑制迷走神经和胃酸的分泌，以防治PONV。穴位刺激可分为有创刺激和无创刺激，有创刺激包括针刺、电针、穴位注射、疤痕灸与埋线等，无创刺激包括穴位按压、经皮电刺激、间接灸、超激光照射等。针灸穴位可选择内关穴（P6穴位），内关穴与双侧合谷、足三里、和三阴交等穴位组合，以及耳穴贴压刺激法。穴位药物注射可用于小儿等难于或不适合留置针刺的患者。例如，小儿内关穴注射50%的葡萄糖0.2ml防治PONV的效果与氟哌利多10瞄/kg相当。12、其他术前予加巴喷丁可减少腹部手术患者的PONV。催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。六、防治PONV原则1、一般原则应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。PONV高危患者的麻醉选择包括：麻醉方式方面，硬膜外麻醉、连续局麻药伤口浸润、丙泊酚静脉麻醉有利于减少PONV。麻醉药方面，切皮前予右美托咪定可降低PONV的发生率，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神经肌肉阻滞剂；术后使用非甾体抗炎药（NSAIDs）镇痛。NSAIDs可显著降低PONV风险，但非选择性NSAIDs可能与胃肠道手术吻合口痿相关，应谨慎使用。2、选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前l〜3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨若碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2〜4h给予。3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗。患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果患者没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼O.lmg和托烷司琼0.5mg。也可给予地塞米松2〜4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25〜12.5mg。患者在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。4、中西医结合防治联用止吐药和经皮穴位电刺激或针灸与单用一种方法相比，能进一步降低恶心呕吐的发生率，且减少止吐药副作用的发生率。参考文献：PeytonPJ,WuCYNitrousoxide-relatedpostoperativenauseaandvomitingdependsondurationofexposure.Anesthesiology,2014,120:1137-1145.SinghBN,DahiyaD,BagariaD,etal.Effectsofpreoperativecarbohydratesdrinksonimmediatepostoperativeoutcomeafterdaycarelaparoscopiccholecystectomy.SurgEndosc,2015,29:3267-3272.LeeJ,FaraoniD,LeeS,etal.Incidenceandriskfactorsforpostoperativevomitingfollowingatrialseptaldefectrepairinchildren.PaediatrAnaesth,2016,26:644-648.EfunePN,MinhajuddinA,SzmukP.Incidenceandfactorscontributingtopostdischargenauseaandvomitinginpediatricambulatorysurgicalcases.PaediatrAnaesth,2018,28:257-263.GanTJ,KrankeP,MinkowitzHS,etal.Intravenousamisulprideforthepreventionofpostoperativenauseaandvomiting:twoconcurrent,randomized,double-blind,placebo-controlledtrials.Anesthesiology,2017,126:268-275.SinghPM,BorleA,RewariV,etal.Aprepitantforpostoperativenauseaandvomiting:asystematicreviewandmeta-analysis.PostgradMedJ,2016,92:87-98.LiuM,ZhangH,DuBX,etal.Neurokinin-1receptorantagonistsinpreventingpostoperativenauseaandvomiting:asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine(Baltimore),2015,94:e762.LiuG,GongM,WangYXiangZ.Effectofmethylprednisoloneonpainmanagementintotalkneeorhiparthroplasty:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ClinJPain,2018,34:967-974.SinghPM,BorleA,GoudaD,etal.Efficacyofpalonosetroninpostoperativenauseaandvomiting(PONV)-ameta-analysis.JClinAnesth,2016,34:459-482.XiongC,LiuG,MaR,XueJ,WuA.Efficacyofpalonosetronforpreventingpostoperativenauseaandvomiting:asystematicreviewandmeta-analysis.CanJAnaesth,2015,62:1268-1278.SomA,BhattacharjeeS,MaitraS,AroraMK,BaidyaDK.Combinationof5-HT3antagonistanddexamethasoneissuperiorto5-HT3antagonistaloneforPONVprophylaxisafterlaparoscopicsurgeries:ameta-analysis.AnesthAnalg,2016,123:1418-1426.BalaI,BhartiN,MurugesanS,GuptaR.Comparisonofpalonosetronwithpalonosetron-dexamethasonecombinationforpreventionofpostoperativenauseaandvomitinginpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy.MinervaAnestesiol,2014,80:779-784.ChoE,KimDH,ShinS,KimSH,OhYJ,ChoiYS.Efficacyofpalonosetron-dexamethasonecombinationversuspalonosetronaloneforpreventingnauseaandvomitingrelatedtoopioid-basedanalgesia:aprospective,randomized,double-blindtrial.IntJMedSci,2018,15:961-968.SinhaAC,SinghPM,WilliamsNW,OchrochEA,GoudraBG.Aprepitanfsprophylacticefficacyindecreasingpostoperativenauseaandvomitinginmorbidlyobesepatientsundergoingbariatricsurgery.ObesSurg,2014,24:225-231.ChoiEK,KimDG,JeonYComparisonoftheprophylacticantiemeticefficacyofaprepitantpluspalonosetronversusaprepitantplusramosetroninpatientsathighriskforpostoperativenauseaandvomitingafterlaparoscopiccholecystectomy:aprospectiverandomized-controlledtrial.SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2016,26:354-357.KawanoH,MatsumotoT,HamaguchiE,etal.Antiemeticefficacyofcombinedaprepitantanddexamethasoneinpatientsathigh-riskofpostoperativenauseaandvomitingfromepiduralfentanylanalgesia.MinervaAnestesiol,2015,81:362-368.deMoraisLC,SousaAM,FloraGF,GrigioTR,GuimaraesGMN,AshmawiHA.Aprepitantasafourthantiemeticprophylacticstrategyinhigh-riskpatients:adoubleblind,randomizedtrial.ActaAnaesthesiolScand,2018,62:483-492.MatsotaP,AngelidiM,PandaziA,TzirogiannisKN,PanoutsopoulosGI,KostopanagiotouG.Ondansetrondroperidolcombinationvs.ondansetronordroperidolmonotherapyinthepreventionofpostoperativenauseaandvomiting.ArchMedSci,2015,11:362-370.HuX,TanF,GongL.Higherdoseofpalonosetronversuslowerdoseofpalonosetronplusdroperidoltopreventpostoperativenauseaandvomitingaftereyeenucleationandorbitalhydroxyapatiteimplantsurgery:arandomized,double-blindtrial.DrugDesDevelTher,2017,11:1465-1472.Veiga-GilL,Lopez-OlaondoL,PueyoJ,CallejasR,DuqueP,CarrascosaF.Lowdosesofhaloperidolcombinedwithondansetronarenoteffectiveforprophylaxisofpostoperativenauseaandvomitinginsusceptiblepatients.CirEsp,2015,93:110-116.ChoJS,KimEJ,LeeJH,etal.Betahistinereducespostoperativenauseaandvomitingafterlaparoscopicgynecologicalsurgery.MinervaAnestesiol,2016,82:649-656.KimKM,HuhJ,LeeSK,ParkEY,LeeJM,KimHJ.Combinationofgabapentinandramosetronforthepreventionofpostoperativenauseaandvomitingaftergynecologiclaparoscopicsurgery:aprospectiverandomizedcomparativestudy.BMCAnesthesiol,2017,17:65.JooJ,ParkYG,BaekJ,MoonYE.HaloperidoldosecombinedwithdexamethasoneforPONVprophylaxisinhigh-riskpatientsundergoinggynecologicallaparoscopicsurgery:aprospective,randomized,double-blind,doseresponseandplacebo-controlledstudy.BMCAnesthesiol,2015,15:99.CandiottiKA,KrankeP,BergeseSD,etal.Randomized,double-blind,placebo-controlledstudyofintravenousamisulprideastreatmentofestablishedpostoperativenauseaandvomitinginpatientswhohavehadnopriorprophylaxis.AnesthAnalg,2019,128:1098-1105.KizilcikN,BilgenS,MendaF,etal.Comparisonofdexamethasone-dime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