无创正压通气在呼吸衰竭中应用

无创正压通气(NIPPV)在呼吸衰竭中的应用吴峰扬州市第一人民医院呼吸科概念无创通气(Non-InvasiveVentilation,NIV)是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。无创正压通气(Non-InvasivePositivePressureVentilationNIPPV)是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。BiPAP(BilevelPositiveAirPressure)通气一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure、经鼻或面罩PSV(PressureSurportVentilation)同属于NIPAP，不同的是CPAP的吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同，面BiPAP的吸气压大于呼气压，PSV的EPAP=0。机械通气的目的1、改善肺泡低通气2、改善气体交换3、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳8、改变压力一容积的关系9、预防和治疗肺不张10、改善肺顺应性11、预防和减少肺进一步损伤12、便于肺和气道的修复和愈合13、避免并发症NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。NIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证（一）.患者的选择:有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。（二）.NIPPV的优缺点优点保留气道加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用，家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用缺点不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸胃肠胀气面部损伤不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分（三）.有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便

机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制通气模式A/CSSIMVS/TTCPAPCPAP触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有（四）.无创通气的适应症呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳，但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2N60mmHg2.慢性呼吸衰竭：COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化.无创通气的禁忌症---绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用!自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩7.不合作（六）.无创通气的禁忌症---相对禁忌症气道分泌物多，排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭：PaO2<45mmHgPH<7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张，难以配合（七）.NIPPV的并发症1、气压伤；2、血液动力学不稳定；3、吞气症;4、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。无创正压通气（NIPPV）的临床应用（一）、NIPPV在COPD呼衰患者中的应用COPD呼衰的重要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PEFPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%±5%，COPD缓解期患者PEEPi平均为2.4±1.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi为6.5±2.5cmH2O，PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。压力支持通气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气。COPD稳定期是否需NIPPV治疗，目前尚有争论，对是否降低COPD患者的死亡率，尚无研究证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。（二）、NIPPV在重症哮喘中的应用对药物治疗疗效不佳的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现。大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管，因此，NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为7cmH2O水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mm；使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功（治疗哮喘时最佳CPAP水平5.3±2.8cmH2O）；减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良影响。低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善。目前NIPPV在哮喘患者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。（三）、NIPPV在心源性肺水肿中的应用1、急性心源性肺水肿无休克；无严重的心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTSGuideline（2002）建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对CPAP治疗无效时，加用PSV可能有效。（四）、无创通气（CPAP）在OSAS中的应用CPAP治疗OSAS的主要原理:通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以来，CPAP已成为治疗OSAS的首选方法。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）使用CPAP的指征（1）呼吸紊乱指数RDIN30/h,无论有无症状均应进行CPAP治疗；（2）呼吸紊乱指数RDI5~30/h,伴有白天嗜睡，记忆障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应进行CPAP治疗。（3）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度OSAS患者，无需CPAP治疗。对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊乱；而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。（五）、急性低氧性呼吸衰竭NiPPV对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管和有创通气。（六）、有创通气拔管用NIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急性呼衰。（七）、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时，NIPPV可起到一定作用。（八）、严重的肺部感染和ARDS患者：早期应用NIPPV可改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可避免有创通气。因此，NIPPV不作为ARDS的推荐措施。（九）、其他呼吸衰竭：如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不张及肺感染合并呼衰。（十）、限制性胸腔疾病：包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病），这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留。有创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，故而NIPPV具有明显的优势。目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状；PaCO2N45mmHg，夜间SaO2W88%并持续5min以上；神经肌肉疾病患者最大吸气压<60cmH2O或FVC<50预计值时，即可对其进行NIPPV治疗。（十一）、夜间低通气睡眠对通气有显著的影响，尤其是在疾病状态下，除了COPD和限制性肺疾病以外，尚有中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、肥胖低通气综合征所导致的夜间低通气。这些患者实施NIPPV的指征包括：有明确导致低通气的病因，存在低通气的症状和体征，对一线治疗（如呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、氧疗、减肥）效果不佳及中度到重度的肺泡低通气。无创正压通气（NIPPV）操作程序（一）.病人教育上机前对病人的教育，对能否成功实施NIPPV至关重要。与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。人一机连接界面的选择和连接鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定。（二）.呼吸机的选择常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计的便携式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意高速报警限。通气模式的选择对急性低氧血症性呼衰，可选择CPAP进行治疗，主要适应征为急性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和COPD患者选用CPAP治疗的经验尚不足。2、压力目标通气［压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、比例辅助通气（PAV）或容量目标通气（VCV）］模式均可用于进行无创正压通气（NIPPV）。具体选择哪种通气模式应结合操作者经验、设备条件和患者基础疾病状态来确定。一般认为压力支持通气（PSV）较为舒适，与持续呼吸道正压（CPAP）联合应用可用于急性呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人机对抗。压力控制通气（PCV）也是一种较好的无创正压通气（NIPPV）通气模式，按设定时间进行吸气/呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。容量目标通气（VCV）的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时，容易产生人一机对抗。目前多倾向使用辅助/控制模式中的压力目标通气。3.BiPAP呼吸机：S模式、T模式和ST模式S模式（SpontaneousTriggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEPoT模式（TimeSafetyFrequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEPoST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PVC+PSV+PEEPo（三）通气参数的设定最初设定的呼吸参数多为CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O,由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO2>90%为宜。待病人适应后固定面罩，将CPAP调整3~5cmH2O。并逐渐增加PSV水平（每次递增2~3cmH20）,一般不超过25cmH2O,以避免严重的胃肠胀气发生，使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上。BiPAP通气能提供双水平的压力支持（IPAP+EPAP）相当于PSV+CPAP。英国BTS推荐治疗COPD呼衰通气模式和参数设置：S/T模式，EPAP4~5cmH2O，IPAP12~15cmH2O，并逐渐递增至20cmH2O，备用支持频率为15/min，备用I:E为1:3。七、常见问题及解决方法（一）:不耐受1、选择合适的连接方法建议备用多种的连接方法，让病人试戴后选择适合自己的连接方法。多数病人对鼻罩耐受性较好，而对鼻面罩接口器、鼻囊管的耐受性较差。2、正确的操作次序和逐渐适应过程3、人一机的同步性人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见原因：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等，采用同步触发性能好的呼吸机（如流量触发、容量触发、流量自动追踪等），合理使用PEEP,经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如PSV）有利于改善人机同步性。（二）:同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸，练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP气道阻力过高:排痰.解痉剂精神紧张呼吸机因素：1.漏气过多：2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。（三）:口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器（四）:罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力，同样可以减轻漏气（五）:恐惧获得患者的信任（六）:胃胀气1.以最低的压力保证PaO2>50mmHg2.少说话3.胃肠减压：在IPAPN20cmH2O时可用胃肠减压！（七）:误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气（八）：排痰障碍鼓励患者主动排痰（九）:睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致侧卧位睡眠应用下颌托应用较高的EPAP八、治疗时间和疗程每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚无明确的标准。多数文献报道：每次3~6h，每天1~3次。急性呼衰3~7d。慢性呼衰可长期应用。正规NIPPV治疗1~2h后，应全面评估患者的一般状况和动脉血气情况，如PaCO2进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗。如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治疗到4~6h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施。九、监测和疗效判断1、患者的主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）2、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量）4、面罩情况（是否合适、有无漏气）5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）6、有无辅助呼吸肌参与呼吸7、及时评估患者对治疗的反应。经有效的NIPPV治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在4~6h后病情明显好转。开始治疗后的前30min~1h是NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者治疗的反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多数患者在1~2h内，主观症状和气体交换指标都会得到明显改善。疗效判定--