脊髓损伤的泌尿外科处理

关于脊髓损伤的泌尿外科处理第1页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六流行病学资料

85%脊髓损伤病人为男性

60%脊髓损伤病人的年龄在16~30岁之间

美国每年大约有8000~10000例新病人

我国每年大约有20000例新病人，总病例数目前大 约为30万病人。

病因依次为车祸（50%），跌倒（20%）运动损伤 和暴力（各占15%）

最常见的部位是颈部，和与胸椎结合部第2页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤的分类分类原则 X线分类：损伤最严重的椎体被估计为骨骼肌功能损伤水平 功能性解剖分类：根据神经系统的检查确定（NLI）。损伤 水平是最接近的，仍保留有良好的运动和感觉的水平。

良好的运动和感觉的定义：肌力分级达到3级

肌力分级的定义：

0级：无运动

1级：仅有运动迹象

2级：无重力状态下能全方位运动

3级：克服重力能进行全方位运动

4级：能抵抗一定阻力进行全方位运动

5级：正常肌力第3页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六 如在NLI水平以下发现任何运动或感觉功能， 为不完全性脊髓损伤 功能部分保留区包括NLI头侧以上连续三节脊髓， 则仍为完全性损伤

Frankel系统分类

FrankelA： 完全性，无功能部分保留区

FrankelB： 在功能部分保留区以下仅保留感觉功 能

FrankelC： 尽管在部分功能保留区以下存在有部 分功能，但仅为无用收缩功能

FrankelD：保留有用的功能，关键肌肉肌力达至 少3级。部分功能保留区下方保留有 用的主动运动功能。

FrankelE： 感觉和运动功能恢复几近正常，但仍 可能存在病理反射。第4页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六C1－4 膈肌（Diaphragm）C5 肘屈肌（Elbowflexors，biceps[二头肌]）C6 腕伸肌（Wristextensors）C7 肘伸肌（Elbowextensors,triceps[三头肌]）C8 指屈肌（Fingerflexors,distalphalanx）T1 HandintrinsicsT2－L1 UsesensorylevelandBeevor'ssignL2 HipflexorsL3 KneeextensorsL4 AnkledorsiflexorsL5 LongtoeextensorsS1 AnkleplantarflexorsS2-5 Usesensorylevelandsphincterani确定损伤水平的关键肌肉第5页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤综合征脊髓中央灰质或接近中间的白质出血性坏死所致。皮层脊髓束和脊髓丘脑束位于其中，而颈部纤维位于内侧，骶神经纤维位于外侧，因此脊髓中央区出现坏死出血时，越靠近头侧的神经纤维，功能保留的可能性越大。"上下颠倒"四肢瘫即指中央脊髓综合征中上肢功能减弱明显严重于下肢的现象。中央脊束综合征最常见于颈部脊髓过度伸展损伤。中央脊束综合征第6页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六

该综合征指脊髓损伤两侧严重程度明显不同，即一侧损伤明显严重于对侧。可造成对侧感觉缺失（痛觉和温度觉），同侧运动功能丧失和精细感觉和位置觉消失。如该区域的神经根和运动神经元损伤，也可造成同侧肌力减弱或麻痹。最常见于穿透性损伤和核髓疝出。Brown-Sequard综合征（Brown-SequardSyndrome）第7页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六

纯前束综合征少见。与分布于脊髓的前脊髓动脉有关。多见于屈曲损伤，核髓中路疝出和涉及脊髓血管的一些血管性疾病。前束综合征（AnteriorCordSyndrome）第8页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六

与以上的综合征有所不同，表现为因低位运动神经元损伤所致的运动肌力的丧失，主要表现为软瘫，而非痉挛。感觉完全消失，骶神经反射完全或部分消失。由于括约肌功能的丧失，大小便出现失禁现象。马尾圆锥髓质综合征（CaudaEquina-ConusMedullarisSyndrome）第9页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六心血管系统

交感神经张力的消失

血压调节能力下降 损伤初期深静脉血栓形成是危险生命的合并症 动脉萎缩和远端缺血是晚期合并症 温度觉的消失下肢容易出现冻伤和烫伤

自主神经反射障碍

严重的血压升高能危险生命

T6以上出现脊髓损伤的亚急性处理第10页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六呼吸系统

低位截瘫不影响该系统

C4以上截瘫者膈神经瘫痪膈肌功能将受到影响 咳嗽功能也明显受损。这类病人极易出现粘液 阻塞（mucouspluginging），肺不张（atelectasis） 和肺炎。第11页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六胃肠道系统 呕吐，消化不良和食道反流、反流性食道炎和吸入性肺 炎等。 产生胃肠道合并症的主要机制是胃动力减低，应急性胃 炎并可造成上消化道出血 胆囊张力下降和高血钙是造成胆囊结石的主要原因，多 发生在年轻的脊髓损伤病人

结肠动力下降和肛门括约肌的痉挛可造成慢性便秘和巨 结肠症，肠道训练（隔天进行手指直肠刺激排便）和缓 泄剂有助于减轻这些胃肠道的合并症 第12页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六肌肉骨骼系统 脊髓损伤后制动产生的失负重造成骨骼脱矿物质， 脱矿物质最终可造成骨质疏松，严重者出现长骨负 重骨折和锥体压缩性骨折 损伤早期的数周内常出现高血钙和高血磷，并因此 造成恶性和呕吐症状 活动受限还可以造成肌肉的废用性萎缩。 异位成骨也是常见合并症，通常出现在髋关节和膝 关节，常表现为表面组织水肿第13页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六皮肤系统 脊髓损伤的皮肤合并症是仅次于泌尿外科的最为常见 的合并症 由于感觉和运动的丧失，病人的皮肤长期受到压力的 积压，引起局部的缺血是造成皮肤坏死（褥疮）的主 要原因` 同时持续大小便失禁，感染，局部代谢物质的聚集， 淋巴回流的改变，低蛋白血症等等也和褥疮有关第14页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六神经系统 损伤早期截瘫水平下方因脊髓休克而失去任何功能 数周后截瘫水平下方未损伤的脊髓功能开始恢复 最早恢复的反射一般为球海绵体反射，其次为深肌腱反 射。以后是骶副交感神经功能的恢复，肛门和尿道括约 肌张力出现。 肌肉痉挛是脊髓损伤后常见的合并症，产生机制是由于 失去中枢神经系统的抑制 脊髓空洞症也常发生于脊髓损伤病人，可发生在损伤水 平的两端。症状与特发性脊髓空洞症相似第15页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六储尿期

排尿期逼尿肌活动 逼尿肌活动

正常（稳定） 正常

过度活动 活动低下

不稳定逼尿肌 无收缩

逼尿肌反射亢进 逼尿肌反射不能逼尿肌感觉

正常感觉增强（感觉过敏）感觉减低（感觉低下）感觉消失膀胱容量顺应性尿道功能 尿道功能正常 正常功能不全 梗阻第16页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六膀胱尿道功能障碍尿动力学分类的主要类型和临床意义①逼尿肌反射正常；

②逼尿肌不能；

③逼尿肌反射亢进；

④逼尿肌反射亢进伴括约肌协同失调70％颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60％的骶髓损伤出现逼尿肌反射不能各类功能障碍均有不同程度的重叠第17页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六

只需留置气囊尿管监测病人的尿量病情已稳定并准备进行康复治疗之时泌尿外科介入主要目的是保护上尿路功能尽快进行间歇导尿，避免膀胱过度充盈防止逼尿肌 纤维化并损伤盆腔神经的神经末梢向病人介绍脊髓损伤后泌尿外科处理的重要性和目 的，使病人能理解，并原意面对将来自我护理时可 能出现的问题脊髓损伤早期的泌尿外科处理第18页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六早期处理时的间歇导尿膀胱训练，间歇扩张，有助于反射恢复明显降低长期留置尿管和膀胱造瘘的合并症 合并症有：

尿道炎前列腺附睾炎膀胱结石 慢性泌尿系感染阴茎感染尿道周围脓肿 尿道憩室尿道皮肤瘘尿道狭窄第19页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤早期间歇导尿的方法每四小时1次，住院期间采用无菌导尿尿量不能超过500毫升一旦反射恢复，行尿动力学检查根据尿动力学结果决定是否继续间歇导尿或采 用其它引流方法第20页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六基于尿动力学结果的早期处理低压：储尿期膀胱内压力小于40厘米水柱足够容量：容量应足够4小时导尿一次控尿：有足够的容量和低压储尿是控尿的前提尿液引流：间歇导尿治疗原则第21页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六膀胱安全容量储尿期膀胱压力小于40厘米水柱时的容量如有膀胱输尿管反流时则为出现反流前的容量膀胱安全容量过小，则需频繁导尿，增加感染机会长期储尿超过膀胱安全容量将导致上尿路功能的损害第22页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六"平衡膀胱"的安全性"平衡膀胱"指"扳机点排尿"或"叩尿"利用反射性膀胱特性排空膀胱如容量过小，造成急迫性尿失禁储尿期膀胱压力大于 40厘米水柱 或排尿期压力大于 60厘米水柱 将造成上尿路损害定期进行尿动力学检测将有助于上尿路功能的保护第23页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六BladderSan膀胱容量测定的临床意义

截瘫病人每天监测膀胱容量成为可能病人能自行测定膀胱安全容量准确测定膀胱安全容量减少不必要的导尿次数减少感染机会第24页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六膀胱扩大术的手术指证膀胱容量过小，需频繁导尿，不被病人接受尽管膀胱容量尚可，但膀胱安全容量过小逼尿肌反射亢进严重，出现严重的急迫性尿失禁 药物治疗无效者排尿期膀胱压力>60厘米水柱已出现膀胱输尿管反流第25页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六膀胱自体扩大术适应证膀胱安全容量过小反射亢进，顺应性减低优点手术打击小无肠道手术合并症无尿液吸收合并症需要输尿管再植者手术易失败第26页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六乙状结肠膀胱扩大术第27页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六女性病人处理的特殊性 应无使用的外部集尿器，更主张间歇导尿 膀胱顺应性差，上肢运动受限或不能耐受手术， 可经尿道或耻骨上留置尿管 女性留置尿管的合并症明显少于男性尿道括约肌切开术不适合女性第28页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤早期泌尿系感染的治疗和预防 只有出现症状的泌尿系感染才需要积极 同时应注意有无引起感染的因素 如结石，梗阻和膀胱输尿管反流等 间歇导尿病人需要定期复查尿常规和尿培养 平时多饮水，注意局部清洁 膀胱灌注抗菌素，或长期预防性使用乌洛托品加酸化 尿液的维生素C等治疗在临床实验中并未证实有明显 的疗效第29页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤早期自主神经反射障碍的处理发生于T6以上脊髓损伤者损伤水平以上部位出现潮红，严重高血压和心动过缓妥善处理泌尿外科合并症导尿或膀胱镜检查时应口服或含钙通道阻滞剂

或受体阻滞剂紧急情况下静脉滴注抗高血压药物反射性排尿者应了解有无协同失调和高压排尿第30页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤早期泌尿外科合并症防治的关键早期间歇导尿 防止大多数合并症 促使膀胱反射尽早恢复尿动力学监测 及时发现损害上尿路功能的危险因素任何侵袭性治疗应在损伤后6个月加以考虑病情顽固者行尿道括约肌切开术第31页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤的泌尿外科长期处理 脊髓恢复过程中，逼尿肌反射逐步恢复，需 要根据尿动力学结果不断调整治疗 最主要的原则：低压储尿，控尿和低压排尿 低压储尿是防止脊髓损伤最危险的合并症肾 功能衰竭的关键 控尿明显提高生活质量，和尿液排空相互制 约第32页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六低压储尿 足够的容量：>400毫升，满足4小时导尿一次 的要求 充盈期压力小于40厘米水柱 膀胱稳定，减少急迫性尿失禁 膀胱安全容量>400毫升第33页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六控尿逼尿肌稳定顺应性良好第34页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六低压排尿排尿期或逼尿肌反射性收缩时压力小于60厘米水柱第35页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六自家间歇清洁导尿适用于有足够膀胱安全容量者上肢功能正常者或终生有护理员照顾者最多每4小时导尿一次，细菌无法繁殖到有害浓度30％常有感染，不严重者可适当缩短导尿间隔感染严重者，服抗菌素，多饮水，留置尿管定期尿常规和尿培养检查导尿和尿管无需严格消毒，清洁即可只有病人自己掌握这项技术，回归社会才有可能第36页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六压腹排尿有足够的安全容量顺应性良好适用于尿道括约肌松弛者上肢功能正常，能坐位排尿者第37页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六扳机点排尿（叩尿）有足够的安全容量充盈期膀胱较为稳定 或服胆碱能制剂后能基本达到控尿无明显残余尿排尿期膀胱压力小于60厘米水柱无逼尿肌括约肌协同失调上肢活动基本正常者第38页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六外部集尿装置适应证逼尿肌反射亢进膀胱容量过小顺应性尚可适用男性缺点阴茎局部糜烂易造成泌尿系感染仍有可能出现上尿路功能的损害病人的生活质量较差女性病人无法适用第39页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六扳机点排尿或叩尿充盈期压力小于40厘米水柱排尿期压力小于60厘米水柱无逼尿肌括约肌协同失调膀胱容量尽可能大残余尿小于100毫升第40页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六尿动力学评估和监测 确定膀胱容量 确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性 了解有无逼尿肌括约肌协同失调 除外下尿路梗阻 每3～6个月复查尿动力学 T6以上损伤者应行影像尿动力学检查 以了解有无逼尿肌括约肌协同失调和下尿路梗阻第41页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六尿动力学检查内容叩尿尿流率残余尿量充盈期和排尿期膀胱测压同步透视－影像尿动力学检查第42页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六所需了解的尿动力学参数膀胱测压容积顺应性膀胱感觉最大逼尿肌收缩压P－Q图同步肌电图X线同步影像了解膀胱输尿管反流 和梗阻的解剖水平第43页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤长期监测的其它检查B超：了解有无肾积水和泌尿系结石血生化：了解肾功能肾同位素检查：了解双侧分肾功能静脉肾盂造影第44页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六自主神经反射亢进的长期预防和治疗避免膀胱胀满和便秘－防止内脏器官受刺激及时诊治泌尿外科合并症－结石和感染等导尿和膀胱镜等有创操作应轻柔如病人收缩压在130mmHg以上： 长期服用－受体阻滞剂第45页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六自主神经反射亢进的紧急治疗头高位，松解衣服留置尿管排空膀胱，通便心痛定舌下含服10mg静脉滴注硝普钠0.5~10g/分钟， 或肌注5～10mg，必要时重复严密监测血压变化，进行不断调整第46页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六外部集尿装置的应用和护理损伤早期住院期间应每天更换尿袋阴茎套环不能过紧阴茎小或肥胖者可考虑膀胱造瘘尿袋可以不消毒，但需每天清洗第47页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六膀胱出口梗阻的处理前列腺增生 严重致导尿困难者 －前列腺切除术 上肢功能正常 －间歇导尿 不能间歇导尿合并膀胱出口梗阻 －膀胱造瘘和括约肌切开术第48页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六逼尿肌括约肌协同失调如有足够的膀胱安全容量 尿管能插入者行间歇导尿膀胱安全容量过小，逼尿肌反射亢进严重者 膀胱扩大术加间歇导尿术如膀胱容量过小而尿管不能插入者 尿道括约肌切开术可能有所帮助

第49页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六经尿道括约肌切开术手术要点 有膀胱颈梗阻者3'，9'点切开 无膀胱颈梗阻者12'点切开 切口长度从膀胱颈至尿道球部起始部 切开深度为切断所有的纤维组织，甚至见脂肪适应证

T6以上损伤者， 严重逼尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌协同失调术后处理 气囊尿管不能过度牵拉防止刺激自主神经 尿管留置7～10天 服－受体阻滞剂防止自主神经反射亢进第50页，共58页，2022年，5月20日，1点46分，星期六脊髓损伤病人的