儿童中铜绿假单胞菌引起的社区获得性尿路感染危险因素及预

儿童中铜绿假单胞菌引起的社区获得性尿路感染危险因素及预后分析伏小红，刘岚，周雯，赵洁（儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室、儿科学重庆市重点实验室、重庆市（儿童发育重大疾病诊治与预防）国际科技合作基地，重庆医科大学附属儿童医院，400014重庆）【摘要】目的研究儿童中铜绿假单胞菌（PA，PseudomonasAeruginosa）引起的社区获得性尿路感染（CAUTIs，Community-acquired

urinarytractinfections）的特征和趋势，分析其危险因素和预后，以及抗生素的敏感情况，从而为控制这类感染的发生提供参考和更有效的指导临床用药。方法选择2006年1月至2012年1月在我院就诊的22例PA引起的CAUTIs,收集它们的临床资料、实验数据和放射学特点与同一时期性别相符的大肠埃希菌引起的CAUTIs进行对比。结果发生在22名儿童中PA引起的26例CAUTIs与54例大场埃希菌引起的CAUTIs进行比较。铜绿引起的CAUTIs更常见于有白蛋白更低（0.017）、最初的排泄性尿路造影异常（0.019）、尿路手术史（0.03）和长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂（0.044）的儿童。有住院史（OR值4.354,95%CI1.148-16.515,P值0.031）、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂（OR值4.571,95%CI1.357-15.398,P值0.014）、白蛋白<35mg/ml（OR值4.167,95%CI1.383-12.554,P值0.011）、有基础疾病（OR值14.545,95%CI3.082-68.640,P值0.001）和有尿路手术史（OR值4.687,95%CI1.174-18.721,P值0.029）被证明是PA引起CAUTIs的危险因素。这些PA菌株对哌拉西林、氨曲南、庆大霉素都有36.36%的耐药率，对头孢吡肟、头孢他定的耐药率为31.82%，碳青霉烯类抗生素的耐药率相对较低，只对多粘菌素敏感。结论PA引起的CAUTIs有明显的危险因素，但是对预后并无直接影响。当儿童有住院史、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、白蛋白<35mg/ml、有基础疾病以及尿路手术史等情况时，伴有尿路感染症状和体征，应该考虑为PA引起的感染。【关键词】铜绿假单胞菌；社区获得性尿路感染；大肠埃希菌RiskFactorsandPrognosisAnalysisCommunity-AcquiredPseudomonasaeruginosaUrinaryTractInfectionsinChildrenFuXiaohong,ZhouWen,LiouLan,ZhaoJie(MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders,KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing,40014,China.)[Abstract]PurposeStudythecharacterandtendencyofcommunity-acquiredpseudomonasaeruginosaurinarytractinfectioninchildren,analyzetheriskfactors,theprognosisandthesusceptibilityofantibotics,thustoprovidereferencesandamoreeffectivedirectiontothemedicationofcontrollingthetakingplaceofthisinfections.MothodsSelectthe22casesofcommunity-acquiredpseudomonasaeruginosaurinarytractinfectioninourhospitalfromJan,2006toJan,2012,collecttheirclinicalinformation,laboratoryresultsandradiologicalcharactertocomparewiththeCAUTIscasedbyEscherichiacoliofthosegendermatchedoverthesameperiod.ResultsAtotalof22childrenwith26PAurinarytractinfectionepisodeswerecomparedto54E.coliurinarytractinfections.ChildrenwithP.aeruginosaCAUTIsmoreoftenpresentedwithaloweralbumin(0.017),anoriginalexcretoryurographyabnormal(0.019)ahistoryofurinaryoperation(0.03),along-termusageofglucocorticoidsorimmunosuppressive(0.044).Withhospitalizations（oddsratio4.35495%CI1.148-16.515,P0.031）,long-termusageofglucocorticoidsorimmunosuppressive(oddsratio4.571,95%CI1.357-15.398,P0.014),albumin<35mg/ml（oddsratio4.167,95%CI1.383-12.554,P0.011）,underlyingdisease（oddsratio14.545,95%CI3.082-68.640,P0.001）andwithurinaryoperationhistories（oddsrate4.687,95%CI1.174-18.721,P0.029）wereprovedastheriskfactorsforP.munity-acquiredurinarytractinfections.ThoseP.aeruginosabacterialstrainshavea36.36%resistanceratetopiperacillin,aztreonamandgentamicin,a31.82%resistanceratetocefepimeandceftazidime,whiletheresistanceratetocarbapenemantibioticsisrelativelylower,onlysensitivetobacillosporin.ConclusionsP.auruginosaurinarytractinfectionshaveobviousriskfactors,buttheydonothavedirectaffecttoprognosis.Ifchildrenwhohavehospitalizations,long-termusageofglucocorticoidsorimmunosuppressive,orwhosealbumin<35mg/ml,whohaveunderlyingdiseases,orwhohaveurinaryoperationhistory,whentheyhaveurinarytractinfectionsymptomorphysicalsign,theyshouldbeconsideredasP.aeruginosacausedinfection.[KeyWords]pseudomonasaeruginosa;community-acquiredurinarytractinfection;EscherichiacoliSupportedbytheNationalNaturalScienceFoundationofChina（81071417）;Correspondingauthor:LiuLan,TelE-mail:cqliulan@基金项目：国家自然科学基金（81071417）通讯作者：刘岚，电话E-mail:cqliulan@儿童尿路感染是一种常见的感染，最主要是由肠杆菌科引起，特别是大肠埃希菌，国外约占所有感染的65%-90%【1-3】，国内约占36%-65%【4-6】。近期国外研究表明，儿童尿路感染的病原菌的敏感率有了显著改变，同时非肠杆菌科和耐药株的感染率也增加了【7-8】，与国内报道一致【4-6，9】。即时恰当的抗生素给予是决定儿童尿路感染最重要的一个因素【10,11】。因为初始的抗生素治疗是开始于尿培养结果前的，所以它对于检测病原菌以及它们的敏感趋势是至关重要的【12,13】。PA虽然不是尿路感染中常见的病原菌，但是由于它对治疗尿路感染的一线药物天然耐药，因此PA引起的尿路感染也受到了重视。在成人，PA主要引起院内和导管相关性尿路感染【14】。关于儿童PA引起的尿路感染研究很少，只有四篇国外文章涉及，而国内基本没有。其中有一篇是关于PA引起的院内感染，三篇是关于PA引起的CAUTIs【15-18】。这篇文章我们收集了病人的临床、实验室、影像学以及它们的预后资料，然后分析PA引起的CAUTIs危险因素。1对象和方法1.1对象选择2006年1月至2012年1月在我院确诊为PA引起的UTIs的病例。为了排除院内获得性感染，我们排除了入院前48小时以内在住院、入院前进行导尿或是使用泌尿系造瘘管、入院48小时以内从ICU转入、入院48小时以内有泌尿系有创操作的病例。每一例PA引起的UTIs，我们都用性别相符的大肠埃希菌UTIs作为对照。收集的临床资料包括：年龄、家庭住址、性别、既往UTI史、住院史、插管史、前两个月的抗生素使用情况、临床症状、基础疾病、实验室检查、住院时间、治疗情况和影像结果。预后通过住院时间长短、有无复发、有无实施外科手术治疗、有无永久性的尿路损伤评价。1.2尿培养细菌鉴定、MIC法药敏实验通过Phoenix-100全自动细菌鉴定/药敏系统完成。药敏操作、结果判定按照CLSI规则进行，同时采用PAATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922（卫生部临检中心提供）进行质量控制。药敏测试的药物有：替卡西林、替卡西林-克拉维酸、氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、氧哌嗪青霉素-三唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、奈替米星。尿样本严格按照实验室要求取得：清洁中段尿、导尿或是膀胱穿刺尿。清洁中段尿培养结果>105CFU/ml、导尿>104CFU/ml和膀胱穿刺尿有细菌生长则都诊断为尿路感染。塑料袋装的样本和培养出杂菌的样本都被排除。在分析危险因素时，多次PA引起的CAUTIs只将首次感染纳入。所有病例都做了泌尿系彩超和排泄性膀胱造影。体外药敏结果耐药的抗生素被运用则确定为不恰当的经验性用药。表一：PA和大肠埃希菌引起的UTIs的临床和实验室结果铜绿假单胞菌大肠埃希菌P值年龄中值（月）(IQR)49.5(24.5,83.0)28.5(8.8,77.0)0.221大于两岁的人数（%）17(77.27)30(55.56)0.077生活地域:农村(%)10(45.45)24(44.44)0.936以前有过UTI（%）4(18.18)9（16.67）1.000有住院史（%）19(86.36)32（59.26）0.031平均住院天数（天）16.68±15.0411.70±9.040.219尿路手术史（%）6（27.27）4(7.41)0.030插管史540.111使用抗生素情况（%）：预防3(13.64)2(3.70)0.142治疗12(54.55)23(42.59)0.343长期使用免疫抑制剂或是糖皮质激素760.044发热（%）7(31.82)16（29.63）0.851膀胱输尿管返流011.000超声异常6250.198排尿功能不良6170.717神经/骨骼/肛肠异常110.498其他症状和体征14410.277血红蛋白mg/ml122.86±20.80113.23±18.470.021白蛋白mg/ml32.25±13.8140.30±10.630.017白细胞个/ml9.95±3.5110.53±4.870.616中性粒细胞比例0.57±0.1470.50±0.1730.064C-反应蛋白（>8mg/ml）160.6661.3统计方法用两组独立样本的t检验来比较观察组和对照组的连续变量；卡方检验或是Fisher’s精确检验统计分类变量；趋势卡方检验来比较PA的比率。用多元logistic回归分析单变量来确定独立的危险因素。结果用OR、95%CI、P值来表示，当P<0.05时确定为有意义。2结果本次研究的51例PA引起的UTIs病例中，有26个符合纳入标准。26个病例发生在22名儿童，发生多次的PA引起的CAUTIs（只将首次纳入分析）。在我院，PA引起尿路感染（7.53%）占第三位，大场埃希菌（48.68%）和屎场球菌（8.65%）分别占第一和第二位。其次为粪肠球菌（7.39%）、肺炎克雷伯菌（7.39%）和变形杆菌（3.35%）。这个研究用54例大肠埃希菌引起的CAUTIs作为对照。表一概括了所有实验组和对照组的情况。有7例发热，其中3例分别伴有腰部疼痛、呕吐、尿痛。8例有少尿和浮肿。剩下的儿童有其他症状：恶性肿瘤（1）、尿色异常（2）、排尿费力（1）。4例无明显症状，其中3例有先天或是后天尿路畸形，一例伴有神经性膀胱障碍。值得关注的是，19例有住院史，其中5例有两次或是两次以上的住院史：3例因为原发性肾病综合症、1例因为IgA肾病、1例因为尿路感染。最初的排泄性尿路造影异常在PA组中更为常见，有统计学意义。Logistic回归分析发现有住院史、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、白蛋白<35mg/ml、有基础疾病和尿路手术史是PA引起CAUTIs的独立危险因素。（表二）表二：用logistic回归分析PA引起的UTIs的危险因素危险因素OR（95%CI）*P值大于2岁的2.720（0.877,8.441）0.083住院史4.354（1.148,16.515）0.031尿路手术史4.687（1.174,18.721）0.029抗生素的使用2.486（0.875,7.064）0.088基础疾病14.545(3.082,68.640)0.001有过至少一次的UTI1.111(0.303,4.071)0.874生活地域:农村0.936(0.385,2.821)0.936血红蛋白值<110mg/ml0.528(0.154,1.807)0.309长期使用免疫抑制剂或是糖皮质激素4.571(1.357,15.398)0.014白蛋白<35mg/ml4.167(1.383,12.554)0.011*调整了所有其他的变量PA对治疗UTIs的一线抗生素天然耐药，包括阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、二代头孢，大部分的三代头孢菌素和磺胺。在这个研究中，22株PA对哌拉西林的耐药率为36.36%，哌拉西林/他唑巴坦为18.18%，亚胺培南为4.55%，环丙沙星为9.09%，左旋氧氟沙星13.64%，氨曲南36.36%，头孢吡肟为31.82%，头孢他定31.82%，庆大霉素为36.36%，阿米卡星为13.64%，多粘菌素0%。表三总结分析了两组的预后。有5名儿童实施了泌尿系手术（2名右侧重复肾及右侧输尿管切除术,2名尿路扩张术，1名左重复肾切除术）。两组的预后情况没有显著差异。表三：PA和大肠埃希菌引起的UTIs的预后预后的标准PA大肠埃希菌P值住院日期（日）16.68±15.0411.70±9.040.219不恰当的首剂抗生素使用（%）9290.312UTI复发（%）491.000泌尿系手术（%）580.5043讨论虽然有很多关于儿童UTIs和对其治疗的文章，但是对PA作为尿路感染病原菌的发病机理和特点的了解却不是很详细，因此尚未制定出相应的预防和治疗方案【14】。在此研究中，为找出PA引起的CAUTIs独特特征和感染的决定因素，回顾分析6年里拥有800张床的三级甲等儿童专科医院的关于PA引起的UTIs的临床、实验室和影像资料。我们主要分析社区获得性感染，排除符合院内感染的患者【19】。由于大肠埃希菌是最常见的UTIs病原菌以及非大肠埃希菌与复杂UTIs相关【7；20】，可能影响分析结果，因此我们选择大肠埃希菌CAUTIs与PA引起的CAUTIs进行对比。据我们所知，这是国内首次研究关于儿童的PA引起的CAUTIs。在国内，近几年PA引起儿童UTIs的比例与我们结果一致的还有武汉和沈阳地区，都约占7.5%，但在深圳则达到10.5%【4-6】，可见有地区差异。但是在国内【21】，成人中PA引起的UTIs没有儿童常见，可能与小年龄儿童的抗感染能力比成人低下有关。在我们的研究中，关于诱发PA引起的CAUTIs的多因量分析，曾经有住院史、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、白蛋白<35mg/ml、有基础疾病和尿路手术史被证实是重要的独立危险因素。这可能与铜绿假单胞菌自身的特点有很大关系，PA是条件致病菌，在宿主免疫力下降时PA的易感性增强，而长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂和有基础疾病都是降低宿主免疫力的因素，白蛋白<35mg/ml则能一定程度上反应宿主的免疫力有所降低。在此研究中，PA引起的CAUTIs患者中90.91%有基础疾病，而其中有8名（36.36%）儿童患有原发性肾病综合征，此病的主要症状就是低白蛋白血症，并需要长期使用糖皮质激素或是免疫抑制剂，它们相互之间有关联，这很大程度上解释了为什么前四个危险因素同时存在，这一点也被徐锦雯等证实【22】。与一些研究结果相一致【15,16】，在此研究中，尿路手术史有较大风险，与Bitsori等得研究结果不一致【21】。虽然很多研究证实近期使用抗生素治疗或预防是重要的独立危险因素【16，17，18】，这一结果也同于成人【23】，但是在此研究中并没有显著意义，虽然有15名儿童之前使用过抗生素进行预防或治疗，这也可能说明大肠埃希菌引起的和PA引起的CAUTIs同时存在这个危险因素。在急性炎症指标中两组没有显著差异，这也与Bitsori等的研究结果不一致【18】。血红蛋白在两组之间有显著性差异，但感染PA的患者却明显高于大肠埃希菌感染的患者。从此研究来看，PA引起的UTIs儿童中8名（36.36%）患有原发性肾病综合征、3名（13.64%）患有IgA肾病，这些因素会影响到肾脏产生促红细胞生成素，从而影响红细胞的产生，但是结果却相反，我们尚未找到合理解释，这很可能与样本量较小有关，需要进一步研究。从预后来看，两组并无显著差异，这与国外研究结果有很大差异【17，18】，这可能是国内外医疗环境差异有关。此项研究的结果可能会受到回顾性和样本量的影响，以及6年研究期限中医学发展变化的限制。而更重要的是无法区分社区获得性感染和卫生保健相关感染，即使最近没有住院的儿童，也可能存在卫生保健引起的感染，而不是本身的慢性尿路条件引起。4总结PA是儿童尿路感染的一个重要致病菌，它对于一线治疗尿路感染药物天然耐药，以及对曾经有住院史、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、白蛋白<35mg/ml、有基础疾病和有尿路手术史的儿童有特殊偏向。这个信息告诉临床医生，当出现这些情况时，我们要预防PA引起的UTIs。参考文献：[1]SchlagerTA.Urinarytractinfectionsininfantsandchildren[J].InfectDisClinNorthAm,2003,17(2):353-365.[2]AshkenaziS,Even-TovS,SamraZ,etal.Uropathogensofvariouschildhoodpopulationsandtheirantibioticsusceptibility[J].PediatrInfectDisJ,1991,10(10):742-746.[3]RonaldA.Theetiologyofurinarytractinfection:traditionalandemergingpathogens[J].DisMon,2003,49(2):71-82.[4]胡红兵,夏维.儿童尿路感染常见病原菌的分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2011,21(6):1263-1264.[5]高晓洁,李永柏,等.儿童泌尿系感染的临床特点、病原菌分布及耐药性分析[J].实用儿科临床杂志,2010,25(5):330-332.[6]沈
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