头痛的规范化诊治课件

头痛的规范化诊治

头痛的规范化诊治以头痛为主诉；头痛的诊断；头痛患者的管理；头痛的治疗；头痛患者的转诊。以头痛为主诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等诱发及加重因素缓解因素/精神状态诊疗经过及服药情况家族史/职业史体格检查完全无神经系统阳性体征是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性头痛诊断的思路头痛诊断的困惑完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体征或无特异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通和技巧的差别医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，笼统地冠以“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断头部痛敏结构颅内的痛敏结构三叉神经、舌咽神经、迷走神经静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜颈内动脉近端及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核头部痛敏结构脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、颅内小血管、颅骨等无或很少感觉纤维分布，对疼痛不敏感。发病机制①颅内外动脉的扩张（血管性头痛）②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）③颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）

发病机制④颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）⑥五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）原发性头痛(功能性头痛\慢性头痛)

偏头痛（1）紧张性头痛（2）丛集性头痛（3）其他原发性头痛（4）继发性头痛(症状性头痛)（5-11）颜面神经痛颅神经痛、中枢神经痛（13）其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（14）

头痛病史采集头痛诊断缺乏有用的诊断试验；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。病史采集的内容头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：①部位（固定？游走性？）②头痛程度?③头痛性质?④伴随症状？诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：①头痛时正在做什么事情？②日常生活或社会功能有多少被限制？③服用药物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？病史中的预警症状任何新发头痛均应谨慎对待；>50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。突发的剧烈头痛，雷击样或爆裂样头痛,患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”，首先考虑蛛网膜下腔出血头痛患者如为老年人，伴眼痛，视物模糊，睫状充血，瞳孔散大，考虑青光眼头痛，呕吐，发热，脑膜刺激征阳性，高度考虑颅内感染病史中的预警症状头痛患者的辅助检查：血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查；当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的。常见类型头痛特征

⑴偏头痛偏头痛是反复发作的一侧搏动性头痛，是临床常见的原发性头痛。主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛；临床表现多数在儿童和青年期发病，2/3为女性大多数有偏头痛家族史发作前常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、倦怠抑郁等前驱症状发作频率从每周至每年1次至数次不等有先兆的偏头痛先兆期：约持续数分钟至1小时视觉先兆：最常见，闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物质颜色改变。感觉先兆：一侧肢体或面部麻木、感觉异常等。有先兆的偏头痛头痛后期有疲劳、倦怠、烦燥、注意力不集中，不愉快感 有先兆的偏头痛小结：先兆+头痛+消化道症状

发作前有情绪的抑郁、激惹、早期血管痉挛，供血不足,造成头痛.最典型表现为搏动性头痛，头痛的高潮期可出现消化道症状恶心、呕吐无先兆的偏头痛为偏头痛最常见类型先兆症状轻或没有头痛持续时间长，频率更高家族史不明显偏头痛发作：恶心、怕光怕吵、怕异味、情绪差、不想活动常见类型头痛特征

⑵

紧张型头痛特征常为慢性全头痛，常年存在程度较轻，不影响日常生活疼痛性质呈紧箍样或压迫感头颈部肌肉较紧张并可有压痛点多无恶心呕吐，畏光畏声头痛常与情绪改变、紧张、焦虑及失眠有关

紧张型头痛的疼痛部位ElizabethLoder,PaulRizzoli：BMJ2008;336:88-92常见类型头痛特征：

⑶

丛集性头痛特征成年男性发病每年集中于某一段时间发病，呈丛集性发作，发过后完全正常非搏动性的烧灼样、刀割样或锥刺样锐痛剧痛主要分布在单侧眼眶周围，常定时发作伴有眼结膜充血、流泪、流涕、眼睑水肿、面部出汗、Horner征等。急性发作时给予肾上腺皮质激素可有良效常见类型头痛特征：

⑶

丛集性头痛周期性：如钟表一样规律发作性丛集性头痛：丛集期：7天至1年，间歇期≥14天，甚至数月或数年，偶尔小发作（<7天的发作）慢性丛集性头痛：一年内无间歇期或间歇期＜14天，发作频率增加并对药物治疗不敏感！女：男=1：9丛集性头痛丛集性头痛：

JAMA1941;116:377–83常见类型头痛特征：

⑷

药物过度使用性头痛(MOH)慢性天天头痛中最常见的一种头痛类型。诊断标准：头痛发作≥15天/月；超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物。a．麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇痛药和/或阿片类药物）≥10天/月，规律使用>3月；b．单纯镇痛药≥15天/月，规律使用>3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重；偏头痛紧张型头痛（TTH）丛集性头痛（CH）流行病学女性18%，男性6%青春期前儿童4%成年90%，3～11岁儿童35%男性0.4%，女性0.08%发作形式反复发作性头痛，持续4小时至3天；频率通常为1-2次/月，但发作频率可为1次/年到2次/周；发作间期症状完全缓解。发作性TTH：呈发作性头痛，持续2小时至7天；每月发作1-14天；发作之间有间歇期。慢性TTH：头痛发作≥15天/月（通常为天天头痛并且呈持续性不缓解）发作性CH：发作持续时间短（15-180分钟）；丛集期频繁地反复发作（典型发作≥1次/天）；丛集期持续6-12周，每1-2年一次，然后逐渐缓解。慢性CH：同上，但发作期间持续不缓解典型头痛特征常为单侧和（或）搏动性头痛可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；颈部可能受累；被典型描述为压迫性或紧缩性头痛严格单侧，为眼眶周围的疼痛头痛程度中到重度轻到中度极重度伴随症状恶心和（或）呕吐；畏光和（或）畏声无（轻度恶心，但无呕吐，可能见于慢性TTH）伴有同侧的自主神经症状：结膜充血和流泪，流涕或鼻塞，上睑下垂中的任何一项行为反应避免体力活动（可能卧床休息）；喜欢安静和黑暗的环境无特殊的行为显著的激动或兴奋头痛患者的管理⑴认识头痛的负担反复失能头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。⑵头痛治疗的现实目标头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；积极寻找诱因，并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。头痛的治疗防止原则⑴偏头痛的治疗分两种：急性止痛和预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类特异性药物：曲普坦类急性止痛：非甾体类抗炎药解热镇痛药剂量（mg）证据级别推荐强度不良反应及禁忌症阿司匹林300－1000IA主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸50–100IIA不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚1000IIA警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂250，200–25050IA同

ASA和对乙酰氨基酚。急性止痛：曲普坦类药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100(口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)ІAAAA副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)ІA利扎曲坦5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)ІA麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。止吐药及促胃动力药药物证据级别剂量（mg）不良反应禁忌症甲氧氯普胺III10-20口服20

直肠10im/iv锥体外系症状<10岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期多潘立酮I20-30

口服瞬时性腹部痉挛，泌乳素增高<1岁儿童急性期治疗药物的选择和使用原则根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物；

“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物；医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；特异性治疗频率应不超过每周2天。预防性治疗目的：减少头痛发展频率及头痛程度；减轻头痛发作所导致的功能损失；增加对急性治疗的反应。预防性治疗的指证存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗:患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；每月发作频率在2次以上；急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；偏头痛发作持续72小时以上；患者倾向（尽可能少的发作）。预防性治疗策略长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛；周期性：如月经性偏头痛；间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为；预防性治疗药物β受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等药物日剂量mg推荐级别副作用禁忌症美托洛尔50-200A常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；少见（<1%发生率）：失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓；慎用于使用胰岛素或降糖药者普萘洛尔40-240A比索洛尔5-10B氟桂利嗪5-10A常见：嗜睡、体重增加；少见：抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状丙戊酸500-1800A恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常肝病托吡酯25-100A共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻对有效成分或磺酰胺过敏加巴喷丁1200-2400B恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕加巴喷丁过敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，体重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B赖诺普利20B镁盐24mmolB核黄素400B辅酶Q10300B二甲麦角新碱4-12每6月停用B常见：恶心、眩晕、失眠；少见：腹膜后纤维变性高血压，冠脉供血不足、动脉病、胃溃疡、肝或肾功能衰竭⑵紧张型头痛的治疗包括急性期药物治疗或预防性治疗；药物治疗紧张型头痛虽然疗效有限，但对于很多患者还是有效的；由于存在药物过度使用的风险，头痛频发时的急性药物治疗应当谨慎。急性止痛治疗≤2天/周的发作性紧张型头痛患者可使用非处方类药物进行对症止痛治疗，如：乙酰水杨酸600-1000mg(只限成年人)；布洛芬400-800mg；扑热息痛1000mg，作用欠佳。发作频率＞2天/周的发作性紧张型头痛，预防性治疗应当替代急性止痛治疗，而并非两者相加；上述治疗对于慢性紧张型头痛的患者可能无效，同时也会增加患者发生药物过度使用性头痛的风险。预防性治疗频发或慢性紧张型头痛可选择阿米替林10-100mg，夜间服用；去甲替林的抗胆碱能副作用更少，但其疗效支持证据也更少(阿米替林可以被同等剂量的去甲替林取代)。预防性治疗的原则低剂量起始（10mg)，10-25mg/1~2周递增，直到耐受；记录头痛日历以便用于评估疗效和提高患者的依从性；预防性治疗达到最低的观察疗效可能需要2-3个月，不能过早停用认为无效的药物；逐渐减量应当在症状得到很好控制6个月后,但有时也可适当延长治疗。⑶丛集性头痛的治疗丛集性头痛的处理最好是由有经验的专家进行诊疗；周期性和慢性丛集性头痛的治疗目标都是减少总发作，但并不是能够完全实现；急性期药物治疗和预防发作治疗都有作用,但在大多数情况下预防性药物是治疗的主要方法。丛集性头痛的治疗急性期治疗舒马曲坦6mg皮下注射是唯一被证明高度有效的急性期治疗,但建议使用不能超过一天两次；100%氧≥7L/min持续15分钟(需要一个非复吸面具和调节阀)对部分病人有效,可以根据需要尽可能地频繁使用；止痛剂包括阿片类药物等都不用于治疗丛集性头痛。丛集性头痛的治疗预防性治疗原则权衡疗效和药物毒性后，专家们建议使用下面表格中的药物；发作性丛集性头痛的预防发作治疗应该在一个头痛丛集期开始后及早使用，并且应当在丛集期后2周内逐渐减量止停止(除了只是短期应用的泼尼松龙)；慢性丛集性头痛的治疗可能需要长期持续；一种药物治疗失败可换用另外其他药物；可以尝试联合治疗,但同时也会明显增加潜在的毒性。预防丛集性头痛发作的药物维拉帕米240-960mg/d建议监测心电图