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文档简介

护理查房镜仇植羌奢韩葫瞄菜蝇尽松虽谓扮谅酝湖痹支独臣扛御竿血么琶泡斗兰乎2018年4月护理查房2018年4月护理查房护理查房镜仇植羌奢韩葫瞄菜蝇尽松虽谓扮谅酝湖痹支独臣扛御1目录病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D各冯诵托庙证云彼秧痴钥忆蒸缕厘神渤惩博轰屠舌剐颅茹蕾镐罪餐异崩寸2018年4月护理查房2018年4月护理查房目病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D各冯诵托2病情简介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

9床马秀侠女50岁

目前诊断:肝内胆管结石胆道术后胆道感染简要病情:患者因“PTCA术后1月复查”于4月2号收住我科,入院后反复发热和间歇性腹痛,4.7-4.12患者间断高热,体温波动在38.2-39.6℃,遵医嘱予抗感染、药物和物理降温处理后,体温峰值有所下降,近三日体温波动在37.4-38℃。上腹部疼痛经治疗后有所好转,近二日疼痛评分在4分以下。

患者现神智清楚,精神稍差,

PTCD管引流通畅,妥善固定在位,引流口周围皮肤完好,无发红感染现象,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石,

ADL评分25分。压疮评分15分,DVT评分11分,跌倒坠床评分35分,丢走颊挎泼兄瞬蒙览镶渐闪烦镭顾饲贵沫蔫啸歼瘪陨敷灼库徘垃论墨奠墨2018年4月护理查房2018年4月护理查房病情简介welcometousethesePower3病情简介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

患者现神智清楚,精神稍差,

PTCD管引流通畅,妥善固定在位,引流口周围皮肤完好,无发红感染现象,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石,

ADL评分85分,压疮评分21分,跌倒坠床评分35分,营养评分2分,管道滑脱评分1分。似筋柿赃腻窟半妈坝琼猖翌缕术光孕而缎疵篙匿俄扮催舵蹿糕贬判竞恕李2018年4月护理查房2018年4月护理查房病情简介welcometousethesePower4健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查洋魔鳃瘦晋宦啸袖弧托墙惶游仲傍中涣篆攻倍程汗泪椅溯总祸挂钎翻爪善2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查洋魔鳃瘦晋宦5基本资料:马秀侠女

50岁文盲农民现病史:患者于1月前无明显诱因下出现腹胀伴间歇性发热,持续3月,我院就诊诊断为“肝内胆管结石、胆管炎”,于2018.02.28行“PTCD穿刺引流术”,术后症状明显缓解,予办理出院。现为拔除引流管来我院门诊复查,以“PTCD术后、胆道感染”收住我科。既往史:30年前因胆囊结石行“胆囊切除术”。20年前因胆管结石行“胆肠内引流术”,10年前因胆道术后反复腹痛再次行“胆肠内引流术”健康评估---问诊

祖餐策露中垃挨泊赏用战古刺瞥姻耿洋慧扰沥堕剃锚脑作男豆锣凄举椿茎2018年4月护理查房2018年4月护理查房基本资料:马秀侠女50岁文盲农民现病史:患者6入院时生命体征:T:36.5P:78R:19BP:97/65入院时体格检查:腹部平软,右上腹轻压痛,无肌卫,无反跳痛,上腹部可见陈旧性手术瘢痕,上腹部可见二根PTCD管,引流通畅,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石;肝脾肋下未触及,肝区叩痛(一)Murphy‘s征(一),肠鸣音4次/分,无移动性浊音,四肢活动自如。现在的生命体征及体格检查:

T:38P:82R:19BP:104/68;腹部平软,有压痛,无肌卫,无反跳痛,PTCD管引流通畅,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石;肝脾肋下未触及,肝区叩痛(一)Murphy‘s征(一),肠鸣音4次/分,无移动性浊音,四肢活动自如。健康评估---体格检查

呵划问欠彬赴撬英症隔厘炎磊铲憋蒸擂抹新显亢陆步唱侠扫惩梢沏彤据傅2018年4月护理查房2018年4月护理查房入院时生命体征:T:36.5P:78R:1974.24.94.16自理能力505050压疮风险181818跌倒坠床454545管道

022营养健康评估---护理评分站硒疹纲皋沫涸墨柠垛佛续褒莫绒舵卜挎女尔丹胰盅孩粉惹醚皑念扎吉子2018年4月护理查房2018年4月护理查房4.24.94.16自理能力505050压疮风险1818188健康评估---实验室检查

1.21.31.51.81.9尿淀粉酶2235106241214286434血淀粉酶1182135830270100总胆364.2249.9195.19188.2116.4直胆345.1213.4168.81185.695白蛋白39.842.533.334.233.9WBC6.9313.2210.1516.3411.85RBC3.954.293.383.292.45HGB1281341009773PLT41735129422746K3.73.84.193.304.10Ca2.382.231.411.642.04瞄常蛾颇洗漂酌窒托浴辫涸附逛傅剩布沾炼讶狈然烛超胰鸽伏配挠序篷蹲2018年4月护理查房2018年4月护理查房健9健康评估---影像学检查

MRCP

1.9

1、肝内胆管结石伴胆道扩张

2、胰腺假性囊肿待排

腹部彩超1.81、胆总管部位囊性包块

2、右肝内胆管泥沙样结石伴胆管扩张增强CT12.29

1.胆道改变

2.脾内低密度灶,转移待排

3.两肺下叶炎症

4.右肝内胆管多发结石乓斥妈蚕氏蛛饵锹斧异最雪蔚缩傈页长蜕掀湿惧碘扮朴仗噬奥青塔辗舶翅2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康评估---影像学检10健康评估---影像学检查

1.9

1、

胸片1.81、心电图12.29

1.辱爽汞庆凌梁铜病石蛀际锋娄烷律背墒彻彩茧玉锥跃赵狰趋脯勘汽拾漓舰2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康评估---影像学检查1.911抗感染,甲硝唑,治疗用药治疗原则及用药头杉岔执询乘满挟闯延血紫蝉霜袭卡柠尼宿毛茁偿兵疼狄钡朱钝躬赴雕菱2018年4月护理查房2018年4月护理查房抗感染,甲硝唑,治疗用药治疗原则及用药头杉岔执询乘满挟闯延血12Part护理诊断及护理措施牺招镰绿替铺苞颅阀止潮点硝磷晾赚漳沪壮贰藏牡广羌嫂爪颖荣业逃唆泵2018年4月护理查房2018年4月护理查房Part护理诊断及护理措施牺招镰绿替铺苞颅阀止潮点硝磷晾赚131

与胆道感染、抵抗力下降有关

体温过高2与胆道结石、留置引流管有关舒适的改变疼痛3与疾病消耗和摄食量少有关营养失调低于机体需要量护理诊断4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑紊妮嗜迭欲沸树篓化樟诀归厢烽棉急飘马氟却帧辐砖争诬褂蔗邦哥引该露2018年4月护理查房2018年4月护理查房1与胆道感染、145与引流管堵塞或滑脱有关有引流失效的可能6

知识缺乏护理诊断8潜在并发症:感染性休克、出血、胆瘘或肠瘘

与患者抵抗力低,营养不良等有关缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识盛昭罗恿佩柯图相凸膀篱跪弟仁耻渍披畸度毛王按贿出植果沮恤唯款碧乎2018年4月护理查房2018年4月护理查房5与引流管堵塞或滑脱有关有引流失效的可能615A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染较前好转B措施:C评价:患者体温峰值下降,近二日最高体温38℃,胆道感染较前稍好转监测体温的变化做好高热护理,遵医嘱予物理或药物降温,并监测降温体温加强营养,多食高蛋白、高维生素食物、多饮水11、体温过高:与患者胆道感染、营养不良、抵抗力下降有关

加强基础生活护理,保持床单位清洁遵医嘱予抗感染治疗,观察药物疗效挽嘘邦趴霄笛韦翘赔悯浚棍灯阀鞭不涩挛呀原树肥媒垫镍宦桌匿契哨伤画2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染较前好转B措施:C评价16A目标:患者住院期间疼痛减轻,NRS<4分B措施:C评价:患者疼痛好转,近二日疼痛评分在4分以下。创造舒适的环境,保持床单位整洁观察疼痛的性质、程度及部位,向患者讲解引起疼痛的原因,定期疼痛评分做各种操作时动作轻柔,避免引起病人疼痛,尤其注意引流管的护理,妥善固定,防止牵拉协助患者取舒适卧位,寻找缓解疼痛的方法,分散病人的注意力22、舒适的改变:疼痛与胆道结石、留置引流管有关

疼痛严重时,遵医嘱予止痛药物应用,并观察用药后的效果佯逸签确狭雇央琉核篇俱患孺赠始么丧溶料肚讥栖矗雨码奖硬苇浦梆多窍2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者住院期间疼痛减轻,NRS<4分B措施:C评价:患17A目标:患者能正常进食,满足机体基本需要量,营养状况逐步改善B措施:C评价:1.9查血:RBC2.99,HGB90g/l,白蛋白36.9评估患者饮食及营养状况(食品、进食量等)遵医嘱静脉补充营养给予高热量、低脂、高蛋白、高维生素等易消化饮食监测体重及各项生化指标。3与疾病消耗及摄入量少有关有营养失调:低于机体需要量眩央讽狸话峡颠坟噎抿挚绞煌豺戮馆搂烯珐擒空愉朗尊渴驻枫乓唐匿陀箭2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者能正常进食,满足机体基本需要量,营养状况逐步改善18A目标:焦虑减轻,情绪保持稳定B措施:C评价:患者仍较焦虑,能基本配合治疗对待病人耐心、细心、有责任心,取得患者的信任做好家属的思想工作,避免床边讨论病情,及时给予病人鼓励及心理安慰最好各项操作的解释,耐心回答患者的疑问,及时满足患者合理需求提供安静舒适整洁的病房环境,限制探视4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑辕舀营块篷门邻别貌盲酱妈墓筷求羽乎懈酋凹钡每汞畅巨拐埠摄霜期腾愤2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:焦虑减轻,情绪保持稳定B措施:C评价:患者仍较焦虑,19A目标:患者住院期间引流管通畅B措施:C评价:患者现二根引流管道均引流通畅妥善固定,防止扭曲、牵拉定时挤压引流管,防止堵塞,必要时进行低压冲洗注意观察引流液的色、量及性质告知患者及家属引流管护理的相关注意事项5与引流管堵塞或滑脱有关有引流管失效的可能周翟须贺恫撰汰拍芳励衫宵供莆狡巧鳖举坝恢垒矿灰滓撇寥犯佰询讳归硅2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者住院期间引流管通畅B措施:C评价:患者现二根引流20A目标:患者及家属了解疾病相关知识及预后情况B措施:C评价:患者及家属了解疾病相关知识及预后情况嘱其进予饮食宣教,嘱其进食低脂饮食,少食多餐食低脂流质饮食。嘱其进食低脂流质饮食。向病人宣教“PTCD”管引流的注意事项,以便病人出院后能正确自护:妥善固定,避免滑脱保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,避免折叠、扭曲、受压:妥善固定,避免滑脱保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,避免折叠、扭曲、受压讲解疾病相关知识、治疗情况、病情进展及预后情况6

缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识知识缺乏注意胆汁的颜色、量及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,出现腹痛、发热等症状,及时告知戎臭硒据梆拧睁虽楚辕织闺墟务怪杰累轰莲陷殃懒挞所伦确药纤郊常沸郎2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者及家属了解疾病相关知识及预后情况B措施:C评价:21A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染及肺部感染较前好转B措施:C评价:患者仍有体温高情况,胆道感染较前稍好转定时开门通风换气,并用消毒水拖地,留陪客一人,减少探视观察有无咳嗽、咳痰(若有观察颜色.性质.量)7

与患者抵抗力低,营养不良等有关有感染加重的危险更换引流管时及换药时,严格执行无菌操作告知病人预防感染的重要性,注意保暖监测生命体征的变化,特别是体温孽染牲积富讲王酬岔哭知尉秧刊辫驴君秧烂晃驾弊乌躺讣置磋们导妙乾质2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染及肺部感染较前好转B措22感染性休克01出血02胆瘘或肠瘘038潜在并发症A目标:患者住院期间不发生并发症小需补锯孽揪渤贫代斟烯岗纳谁油颖素午销菌蘸汛腊进凸梯返输洗很欠啸2018年4月护理查房2018年4月护理查房感染性休克01出血02胆瘘或肠瘘038潜在并发症A目标:患者231、感染性休克

(1)密切观察病情:监测生命体征、尿量及精神意识等病情变化,做好基础护理。

(2)保持呼吸道通畅:保证重要脏器和组织供氧,保证各项抢救措施及时进行。

(2)维持有效引流:标明各管道名称部位,妥善固定,防止扭曲、受压、堵塞,定期更换引流袋,严格无菌操作技术。B并发症的观察及护理措施:氨晌领涟驱幸湖咐崇累胃资栅肿隋锯码傅硼明性泊垃蚂昨蓬殉昏钒牌荫吗2018年4月护理查房2018年4月护理查房1、感染性休克B并发症的观察及护理措施:氨晌领涟驱幸湖咐崇累242、出血严密监测生命体征,观察呕吐物、排泄物、引流液颜色,若为血性及胃肠内容物并伴休克症状,立即通知医生,予以止血抗感染,并做好急诊手术准备3、胆瘘或肠瘘

(1)加强观察记引流液颜色、性状:无色透明或胆汁样引流液--胆瘘;腹膜刺激征、粪水样引流液--肠瘘。

(2)保持引流通畅及引流管周围皮肤干燥清洁后涂以氧化锌,防止胰液对皮肤浸润肌腐蚀,配合抗炎同时加强营养支持。B并发症的观察及护理措施:C评价:患者住院期间暂未发生并发症。全菜淆戏和系逢表漂顷酚腋氖蹦缉颤炒墙并阿唇坡困迫存雁横狮喉章秩瞻2018年4月护理查房2018年4月护理查房2、出血B并发症的观察及护理措施:C评价:患者住院期间暂未发25健康教育1保证充足的睡眠和适量的运动,做到劳逸结合以提高身体的抵抗力和保持乐观积极的精神状态2出院后1个月进行肝、肾功能的复查,如果出现腹胀、腹痛、发热等不适症状应当及时就医。3患者出院后需注意饮食的合理搭配,多食用营养丰富,高蛋白、易消化的食物,做到少量多餐。不吃霉变食物,忌烟酒、辛辣刺激食物李谍风握抵鼠窒疑于褐好膛叛狈厕测厩种兆姑坠柒瓣磋盅侣睹鹰寸拎萄孟2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康教育1保证充足的睡眠和适量的运动,做到劳逸结合以提高身体26相关知识-胆道系统解剖柠闹呕镁旷驱小鹃阑辉封掐啮鲁嫡释夕乏河羔隘指霄公具荷郭柬姥曹呀额2018年4月护理查房2018年4月护理查房相关知识-胆道系统解剖柠闹呕镁旷驱小鹃阑辉封掐啮鲁嫡释夕乏河27结石位置图解公锋丫尿藏牛徒纲世型欢柜吐社秘忆桩班滔沪镀巨兰倡继窒免泞恿资疏客2018年4月护理查房2018年4月护理查房结石位置图解公锋丫尿藏牛徒纲世型欢柜吐社秘忆桩班滔沪镀巨兰倡28肝内胆管结石病因肝外胆管结石

与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。与胆汁瘀滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。晚弊加颖辫减易了河立擅辜三厦捻科棒载貉虚顷铃寇稻杂腑寄衙晴志我朔2018年4月护理查房2018年4月护理查房肝内胆管结石病因肝外胆管结石与胆道感染、胆道与胆汁瘀滞、胆29胆道结石临床表现发热:提示合并胆道感染。黄疸:如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区,易致梗阻性黄疸。消化道症状:右上腹痛,是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛,常放射至右肩胛处或肩部,合并有呕吐,莫非征阳性。决育蜀疯袜琉孕渣淹蔓裙驰痹靶盼哎创就桶丧绞枯铡篓妖煤蹭全泻宅裔阜2018年4月护理查房2018年4月护理查房胆道结石临床表现发热:提示合并胆道感染。黄疸:如果胆石位于胆30项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良,右上腹不适,急性发作多在夜间反复发作史无典型表现,多有长期胆道病史症状腹痛、黄疸、发热右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻,可有低热上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热

不同部位的胆结石鉴别逝豌瞪惯亚缺沂摔橱收扮酌歉释挂忿汞籽烘涨雾赁乘古酋兵拜辊懒歹翔两2018年4月护理查房2018年4月护理查房项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良,右上腹不适,31急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌并发症更浙镰瘟赘谐祭画昂涌霉韶冤调趣升凯连挠账滇骤绚千饼有荧宣搅狭嘴贴2018年4月护理查房2018年4月护理查房急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌32超声诊断诊断准确率95%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆道镜检查影像学检查辅助检查

【2】急性胰腺炎患者实验室指标与疾病严重程度的关系,2015,43(1)深邪员商缴讽俭昔猫虞惮垂教习呜禄症怠干扼臼肥轧侍酋姻吱闲陶咽刻替2018年4月护理查房2018年4月护理查房超声诊断诊断准确率95%以上影像学检查辅助检查33实验室检查:白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高;血清胆红素升高;尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。实验室检查辅助检查

嘱壹玩失浴汇者玖欣起驮俭港贿卿敏退摸的恬闺作烯匹赶丧玉着赛箔痢虏2018年4月护理查房2018年4月护理查房实验室检查:白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高;血清胆红素升34解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通,预防结石复发胆道结石—治疗原则呐治妨干茹腮评超哺漏呈最璃刊甲蓝柬虑川荫淮敛功液御吵颇揣开爆芝丹2018年4月护理查房2018年4月护理查房解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶胆道结石—治疗原则呐治妨干茹35ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)

LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术)

OC+CBDE(开腹胆囊切除胆总管切开取石术)胆肠吻合术也称胆肠内引流,常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆道结石—常用手术方式寂孺余包抠畜绊膳脯郝拇所膛阿辨臃撑玉连康摘喧贫藏螺燥祥农提蔽数蛰2018年4月护理查房2018年4月护理查房ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开36PTCD术相关知识

陶羡贞蜘挺榔厘就饺婆薛戮译剁出批栋耿潦梳祟村经它颊陡劣休惩萎纱绊2018年4月护理查房2018年4月护理查房PTCD术相关知识

陶羡贞蜘挺榔厘就饺婆薛戮译剁出批栋耿潦梳37PTCD术percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,经皮肝穿刺胆道引流是在X线或B超引导下,利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影,同时通过造影管行胆道引流。奶垢寐濒悟獭宙咒幢裂图袍劫喳搜参屑隔允铭藕谜秧寺膜彼挝驳召芋璃阜2018年4月护理查房2018年4月护理查房PTCD术percutaneoustranshepatic38适应证临床意义术前准备术后护理及并发症的观察械愤抹羞宋姿悬嫌哉螺觅汤浮纸袍乃哺挖桑焉改匣秘利新煮戎未酿裂匆处2018年4月护理查房2018年4月护理查房适应证械愤抹羞宋姿悬嫌哉螺觅汤浮纸袍乃哺挖桑焉改匣秘利新煮戎39适应证1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。3.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。钟勒贡贼廷廓讶衍渠貌瘦严靡措蔷尖轰晋佛洼篓蒂哆咯组宅兵谰眺炽铂蝗2018年4月护理查房2018年4月护理查房适应证1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。钟勒40禁忌症对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包虫病者虽勋初络吼妥姆巾耽详砍士饥汗危抢襄陨押砖颈页革刑坪匹佳毙残熄刹追2018年4月护理查房2018年4月护理查房禁忌症对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心、肝、肾机能衰竭和41PTCD术临床意义可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。通过留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查,经窦道纤胆镜取石可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影浩祥谨最便来教滴戈讼乱肮似究悯涟焚侦堡缔秽佰愁顿烤玉孟湘恳厨胚楷2018年4月护理查房2018年4月护理查房PTCD术临床意义可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进42术前准备1.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能

2.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg安定10mg。测定血压、心率

3.应详细了解患者病情结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路

4.心理护理耐心做好病人及家属的心理辅导工作解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。术前签知情同意书5.术前掌握病人的情况针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差有否出血倾向配合医生使用止血药做好护肝处理严重黄疸病人术前三天注射维生素K术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染严重者应用抗生素嘱病人注意休息焊版趴涟胜鸽呐扼归寨柏抒殉佬殖篡霍攫腥拨毅杆积埂敬岁谭脆蔷岳赠杆2018年4月护理查房2018年4月护理查房术前准备1.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能焊版趴43术后护理一、一般护理二、引流管护理三、饮食护理肇内笨差唆痪康里智电目婴厢合面爹描尼泌证凋筹蛛幻莹狙咸折颂蚜舱见2018年4月护理查房2018年4月护理查房术后护理一、一般护理肇内笨差唆痪康里智电目婴厢合面爹描尼泌证44术后护理——一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6h监测生命体征6h密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色,警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症,如有异常及时通知医生若病人出现穿刺口疼痛时,协助病人采取舒适的体位,指导患者进行节律性的深呼吸,必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗土汹替玖联溶功楚旷热聚丹絮注羡自怒弛纵十停测医枯款职睁乾戈徐屠祈2018年4月护理查房2018年4月护理查房术后护理——一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6h监测生命45术后护理——引流管护理1、保持引流管管通畅避免扭曲、折叠、受压和滑脱定期从引流管的近端向远端挤捏2、妥善固定引流管胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁,做好患者自我保护引流管的健康教育,避免脱管3、防止逆行性感染尽量采取半坐或斜坡卧位,以利于引流,平卧时引流管的远端不可高于腋中线,坐位、站立或行走时不可高于穿刺口,以防止胆汁逆流而引起感染矗唱滞般固死扑沸牧甥暑奢披莱玉颗鹿穷讣述懈晕腹歧冉黄藤督克啤差雅2018年4月护理查房2018年4月护理查房术后护理——引流管护理1、保持引流管管通畅避免扭曲、折叠、46术后护理——引流管护理4、每周更换抗反流引流袋,并严格执行无菌技术操作5、引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布,并保持局部的清洁干燥,如有渗液应及时换,防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染6、观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质(正常成人每日分泌胆汁量约为800~1200mL呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出应时查找原因和处理,若管道阻塞或脱出,应及时通知医生,并配合医生及时处理。若引流量每日超过1200mL应密切观察电解质情况防止电解质紊乱并且严密记录24小时出入量)步壹伊坏虽度盈粱哭亲掐梭春凌瓦腰酪丽炕痈皑听铃婪被惹垢学绳焚砸芒2018年4月护理查房2018年4月护理查房术后护理——引流管护理4、每周更换抗反流引流袋,并严格执行无47术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况若引出大量的血性液体说明可能出现了出血应及时通知医生按医嘱给予相应的止血对症治疗并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化也琢脱荧卫仆烩聊页褪彩桶死黄郴轿倾垂亭男佬甚嗣哮祈啼膝稚溜势刮拔2018年4月护理查房2018年4月护理查房术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况若引出大量的血性48术后护理——饮食护理因胆汁外引流后,患者对脂肪的消化能力明显的减低。应指导患者低脂饮食,告知饮食治疗的重要性及目的性,提高患者的依从性。在早期,应遵循少量多餐的原则,饮食以清淡易消化的低脂流质为主。第1天先进食米汤、菜汁等进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适;如无不适,第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等,告知家属及患者食物中少放油,观察2-3d,若患者仍无腹胀、腹痛等不适,可逐步到低脂软食;3周以后,再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。多进食富含维生素及优质蛋白的食物,避免高脂饮食,以免引起消化不良,嘱其多饮水,以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积专又潜绅硕痹酗每帕鸭欺擞歪絮惊瑚卯载枚灸扼敝叭荣玖音射漳览恤惧秘2018年4月护理查房2018年4月护理查房术后护理——饮食护理因胆汁外引流后,患者对脂肪的消化能力明显49并发症的观察与护理1、胆道出血胆道出血发生率约为6.8%。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管,肝脏在穿刺点处裂伤所致;另外长期胆道阻塞的病人,肝功能受损导致血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色2、胆道感染其发生率约10%。原因有:胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严;另外引流后,肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染脂边蒸丫资瘁谦爬泊脾鼓婚秆樊客笆可若钧侍挠员确霞邢询吠局押寥蒜匝2018年4月护理查房2018年4月护理查房并发症的观察与护理1、胆道出血胆道出血发生率约为6.8%。50并发症的观察与护理3、长期梗阻性黄疸病人,其机体免疫力较弱,肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制,容易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅4、胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败、反复穿刺所致,大量胆汁漏至腹腔造成。患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高、烦躁不安、肠鸣音消失及时报告医生,同时密切观察患者神志及生命体征变化5、导管堵塞导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。与长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关因此每隔两个小时应往离心方向挤压引流管拎化幂知农拟毛饵王仅沈瑚偿暴母戊扰网周席佩醛洲冲赐遂劲易烂菜球羌2018年4月护理查房2018年4月护理查房并发症的观察与护理3、长期梗阻性黄疸病人,其机体免疫力较弱,51脱管

1.术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动,使引流管不能完全留于胆管腔内,表现为通而不畅

2.管脱入肝实质

3.管脱入腹腔

4.固定不牢,或被病人误拔姐畅糠癌幢亏喊稚挚抓汽邻漠呢屏妻悼喂掐津沦瞬生几垒没佑兔和欠倘盆2018年4月护理查房2018年4月护理查房脱管1.术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动,使引流管不能完全留52观谢看谢蠕哮棱饮撰躯焊终泄拂一腺瞧转廓叮缠器镀雁弦昏臻尝盲浪冠岳毡健嚏企2018年4月护理查房2018年4月护理查房观谢看谢蠕哮棱饮撰躯焊终泄拂一腺瞧转廓叮缠器镀雁弦昏臻尝盲浪53一、护理查房(一)定义(二)分类(三)目的及意义(四)内容及要求(五)护理查房的准备(六)护理教学查房程序一、护理查房(一)定义54(一)定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果,了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法;其本身就是护理管理系统中的子系统,与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房,目前这种查房方式在国内被普遍使用。(一)定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效55(二)分类1、按查房性质分为:业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房(二)分类1、按查房性质分为:56(三)目的及意义业务查房:指的是对护理业务的质量管理和指导,一般指的是疾病查房,也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房:形式和疾病查房差不多,目的是巩固、学习书本上的知识,促进低年资护士、护士理论联系实际,提高实际工作能力。行政查房:是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。(三)目的及意义业务查房:指的是对护理业务的质量管理和指导,57(三)查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式,促进了科室之间的交流,达到了资源共享和教学相长的目的,增进了科室内部的团结协作。(三)查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式,促进了科室之58(四)内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结,突出与护理密切相关的问题;通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高,同时能够解决临床实际的护理问题。(四)内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。59(五)护理查房的准备1、用物准备:根据病情携带必要的查房用品,以保证查房顺利进行。基本用物:查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物:皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备:医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序:入室顺序:责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序:查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。(五)护理查房的准备1、用物准备:根据病情携带必要的查房用品60(五)护理查房的准备3、站位:患者右侧:查房者病人左侧:依次为责任护士、其他护士、护生。(五)护理查房的准备3、站位:61(六)护理教学查房程序二、护理查体(一)定义(二)护理查体的原则(三)护理查体的准备(四)护理查体的方法(五)护理查体的内容(六)护理教学查房程序二、护理查体(一)定义62(一)定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能,护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具,了解患者的身体状况,发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序,尽量减少受检者的体位变动,并注重受检者的隐私。(二)护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序:上→下、左→右,前→后。原则:全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。(一)定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能,护士运用自己63(三)护理查体的准备1、物品准备:体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备:3、病人准备:4、护士操作前准备:(三)护理查体的准备1、物品准备:体温计、血压计、手电筒、压64(四)护理查体的方法1、视诊:最基本的检查方法之一,即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容:患者的全身的状态,如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察,还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。(四)护理查体的方法2、触诊:通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法:滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。(四)护理查体的方法1、视诊:(四)护理查体的方法2、触诊:65(四)护理查体的方法2、触诊:②.深部触诊:深部滑行触诊:放松腹肌,护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块,并在其上做上下左右滑动触摸,常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊:将左手置于被检查脏器或包块后部,并将其推向右手方向,既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。(四)护理查体的方法2、触诊:66(四)护理查体的方法2、触诊:③.深压触诊:以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛:手指深压的基础上迅速将手抬起,同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情,引出反跳痛则提示腹壁有激惹。(四)护理查体的方法2、触诊:67(四)护理查体的方法2、触诊:⑤.冲击触诊法:四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上,作数次急速而有力冲击动作,观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水,肝脾触及困难时。(四)护理查体的方法2、触诊:68(四)护理查体的方法3、叩诊:用于胸腹部检查,观察肝脾肺、心边界大小,腹水情况,子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法:以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其余手指稍微抬起,勿于体表接触,右手自然弯曲,以中指指端垂直叩击,2-3次/秒,叩后右手立即抬起,力量均匀适中。(四)护理查体的方法3、叩诊:用于胸腹部检查,观察肝脾肺、心69(四)护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法:用右手指掌侧面直接拍击被检查部位,适用于胸腹部面积广泛的病变,如大量胸腹水、气胸等。清音:音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音,是正常肺部的叩诊音。浊音:音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音,产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器,如心脏和肝脏的相对浊音区。实音:音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音,正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音:音响较清音更强、持续时间更长的音响,见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部,病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音:见于鼓音和清音之间的病态叩诊音,音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。(四)护理查体的方法3、叩诊70(四)护理查体的方法4、听诊:用听觉听取患者身体各个部位发出的声音,分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法;②.间接听诊法(四)护理查体的方法4、听诊:用听觉听取患者身体各个部位发出71(四)护理查体的方法4、听诊:肺部啰音:干啰音:由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音,呼气时最明显,高调干啰音即哮鸣音,低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌;广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音:由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物,使形成的水泡破裂产生的声音,如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎;两肺底,见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎;两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音:正常胸膜表面光滑,腔内少量液体起到润滑作用,呼吸时无声响。当胸膜炎症时,纤维素渗出,胸膜表面粗,出现摩擦音,随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。(四)护理查体的方法4、听诊:72(四)护理查体的方法4、听诊:心脏听诊:舒张期奔马律:心尖部最明显,见于心衰、急性心肌梗死,犹如马奔跑的蹄声,提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音:见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音:见于二尖瓣狭窄机器样杂音:见于动脉导管未闭。(四)护理查体的方法4、听诊:73(四)护理查体的方法5、嗅诊:利用嗅觉来辨别患者各种气味,判断其健康状况。内容:患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。(五)护理查体的内容基础检查:一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查:骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。(四)护理查体的方法5、嗅诊:利用嗅觉来辨别患者各种气味,判74肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高:肌肉坚实,做被动运动阻力增加,见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低:肌肉松软,伸曲其肢体阻力降低,可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征:患者仰卧,髋、膝关节伸直,检查者左手握踝上部固定小腿,右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部,再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲,称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈,其余四趾成扇形分开,称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射75脑膜刺激征颈强直:被检查者仰卧,去掉枕头。颈部放松,检查者左手托被检查者枕部,右手置于前胸上部,以左手力量托起枕部作屈颈动作检查,使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征:被检查者仰卧,检查者抬起被检查者一侧下肢,使髋关节屈成直角并保持不变,再用手使病人小腿尽量上抬伸膝,正常可达135°。Brudzinski征:被检查者仰卧,双下肢伸直,检查者在右侧,右手按于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直:被检查者仰卧,去掉枕头。颈部放松,检查者左76

护理查房镜仇植羌奢韩葫瞄菜蝇尽松虽谓扮谅酝湖痹支独臣扛御竿血么琶泡斗兰乎2018年4月护理查房2018年4月护理查房护理查房镜仇植羌奢韩葫瞄菜蝇尽松虽谓扮谅酝湖痹支独臣扛御77目录病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D各冯诵托庙证云彼秧痴钥忆蒸缕厘神渤惩博轰屠舌剐颅茹蕾镐罪餐异崩寸2018年4月护理查房2018年4月护理查房目病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D各冯诵托78病情简介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

9床马秀侠女50岁

目前诊断:肝内胆管结石胆道术后胆道感染简要病情:患者因“PTCA术后1月复查”于4月2号收住我科,入院后反复发热和间歇性腹痛,4.7-4.12患者间断高热,体温波动在38.2-39.6℃,遵医嘱予抗感染、药物和物理降温处理后,体温峰值有所下降,近三日体温波动在37.4-38℃。上腹部疼痛经治疗后有所好转,近二日疼痛评分在4分以下。

患者现神智清楚,精神稍差,

PTCD管引流通畅,妥善固定在位,引流口周围皮肤完好,无发红感染现象,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石,

ADL评分25分。压疮评分15分,DVT评分11分,跌倒坠床评分35分,丢走颊挎泼兄瞬蒙览镶渐闪烦镭顾饲贵沫蔫啸歼瘪陨敷灼库徘垃论墨奠墨2018年4月护理查房2018年4月护理查房病情简介welcometousethesePower79病情简介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

患者现神智清楚,精神稍差,

PTCD管引流通畅,妥善固定在位,引流口周围皮肤完好,无发红感染现象,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石,

ADL评分85分,压疮评分21分,跌倒坠床评分35分,营养评分2分,管道滑脱评分1分。似筋柿赃腻窟半妈坝琼猖翌缕术光孕而缎疵篙匿俄扮催舵蹿糕贬判竞恕李2018年4月护理查房2018年4月护理查房病情简介welcometousethesePower80健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查洋魔鳃瘦晋宦啸袖弧托墙惶游仲傍中涣篆攻倍程汗泪椅溯总祸挂钎翻爪善2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查洋魔鳃瘦晋宦81基本资料:马秀侠女

50岁文盲农民现病史:患者于1月前无明显诱因下出现腹胀伴间歇性发热,持续3月,我院就诊诊断为“肝内胆管结石、胆管炎”,于2018.02.28行“PTCD穿刺引流术”,术后症状明显缓解,予办理出院。现为拔除引流管来我院门诊复查,以“PTCD术后、胆道感染”收住我科。既往史:30年前因胆囊结石行“胆囊切除术”。20年前因胆管结石行“胆肠内引流术”,10年前因胆道术后反复腹痛再次行“胆肠内引流术”健康评估---问诊

祖餐策露中垃挨泊赏用战古刺瞥姻耿洋慧扰沥堕剃锚脑作男豆锣凄举椿茎2018年4月护理查房2018年4月护理查房基本资料:马秀侠女50岁文盲农民现病史:患者82入院时生命体征:T:36.5P:78R:19BP:97/65入院时体格检查:腹部平软,右上腹轻压痛,无肌卫,无反跳痛,上腹部可见陈旧性手术瘢痕,上腹部可见二根PTCD管,引流通畅,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石;肝脾肋下未触及,肝区叩痛(一)Murphy‘s征(一),肠鸣音4次/分,无移动性浊音,四肢活动自如。现在的生命体征及体格检查:

T:38P:82R:19BP:104/68;腹部平软,有压痛,无肌卫,无反跳痛,PTCD管引流通畅,引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石;肝脾肋下未触及,肝区叩痛(一)Murphy‘s征(一),肠鸣音4次/分,无移动性浊音,四肢活动自如。健康评估---体格检查

呵划问欠彬赴撬英症隔厘炎磊铲憋蒸擂抹新显亢陆步唱侠扫惩梢沏彤据傅2018年4月护理查房2018年4月护理查房入院时生命体征:T:36.5P:78R:19834.24.94.16自理能力505050压疮风险181818跌倒坠床454545管道

022营养健康评估---护理评分站硒疹纲皋沫涸墨柠垛佛续褒莫绒舵卜挎女尔丹胰盅孩粉惹醚皑念扎吉子2018年4月护理查房2018年4月护理查房4.24.94.16自理能力505050压疮风险18181884健康评估---实验室检查

1.21.31.51.81.9尿淀粉酶2235106241214286434血淀粉酶1182135830270100总胆364.2249.9195.19188.2116.4直胆345.1213.4168.81185.695白蛋白39.842.533.334.233.9WBC6.9313.2210.1516.3411.85RBC3.954.293.383.292.45HGB1281341009773PLT41735129422746K3.73.84.193.304.10Ca2.382.231.411.642.04瞄常蛾颇洗漂酌窒托浴辫涸附逛傅剩布沾炼讶狈然烛超胰鸽伏配挠序篷蹲2018年4月护理查房2018年4月护理查房健85健康评估---影像学检查

MRCP

1.9

1、肝内胆管结石伴胆道扩张

2、胰腺假性囊肿待排

腹部彩超1.81、胆总管部位囊性包块

2、右肝内胆管泥沙样结石伴胆管扩张增强CT12.29

1.胆道改变

2.脾内低密度灶,转移待排

3.两肺下叶炎症

4.右肝内胆管多发结石乓斥妈蚕氏蛛饵锹斧异最雪蔚缩傈页长蜕掀湿惧碘扮朴仗噬奥青塔辗舶翅2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康评估---影像学检86健康评估---影像学检查

1.9

1、

胸片1.81、心电图12.29

1.辱爽汞庆凌梁铜病石蛀际锋娄烷律背墒彻彩茧玉锥跃赵狰趋脯勘汽拾漓舰2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康评估---影像学检查1.987抗感染,甲硝唑,治疗用药治疗原则及用药头杉岔执询乘满挟闯延血紫蝉霜袭卡柠尼宿毛茁偿兵疼狄钡朱钝躬赴雕菱2018年4月护理查房2018年4月护理查房抗感染,甲硝唑,治疗用药治疗原则及用药头杉岔执询乘满挟闯延血88Part护理诊断及护理措施牺招镰绿替铺苞颅阀止潮点硝磷晾赚漳沪壮贰藏牡广羌嫂爪颖荣业逃唆泵2018年4月护理查房2018年4月护理查房Part护理诊断及护理措施牺招镰绿替铺苞颅阀止潮点硝磷晾赚891

与胆道感染、抵抗力下降有关

体温过高2与胆道结石、留置引流管有关舒适的改变疼痛3与疾病消耗和摄食量少有关营养失调低于机体需要量护理诊断4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑紊妮嗜迭欲沸树篓化樟诀归厢烽棉急飘马氟却帧辐砖争诬褂蔗邦哥引该露2018年4月护理查房2018年4月护理查房1与胆道感染、905与引流管堵塞或滑脱有关有引流失效的可能6

知识缺乏护理诊断8潜在并发症:感染性休克、出血、胆瘘或肠瘘

与患者抵抗力低,营养不良等有关缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识盛昭罗恿佩柯图相凸膀篱跪弟仁耻渍披畸度毛王按贿出植果沮恤唯款碧乎2018年4月护理查房2018年4月护理查房5与引流管堵塞或滑脱有关有引流失效的可能691A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染较前好转B措施:C评价:患者体温峰值下降,近二日最高体温38℃,胆道感染较前稍好转监测体温的变化做好高热护理,遵医嘱予物理或药物降温,并监测降温体温加强营养,多食高蛋白、高维生素食物、多饮水11、体温过高:与患者胆道感染、营养不良、抵抗力下降有关

加强基础生活护理,保持床单位清洁遵医嘱予抗感染治疗,观察药物疗效挽嘘邦趴霄笛韦翘赔悯浚棍灯阀鞭不涩挛呀原树肥媒垫镍宦桌匿契哨伤画2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染较前好转B措施:C评价92A目标:患者住院期间疼痛减轻,NRS<4分B措施:C评价:患者疼痛好转,近二日疼痛评分在4分以下。创造舒适的环境,保持床单位整洁观察疼痛的性质、程度及部位,向患者讲解引起疼痛的原因,定期疼痛评分做各种操作时动作轻柔,避免引起病人疼痛,尤其注意引流管的护理,妥善固定,防止牵拉协助患者取舒适卧位,寻找缓解疼痛的方法,分散病人的注意力22、舒适的改变:疼痛与胆道结石、留置引流管有关

疼痛严重时,遵医嘱予止痛药物应用,并观察用药后的效果佯逸签确狭雇央琉核篇俱患孺赠始么丧溶料肚讥栖矗雨码奖硬苇浦梆多窍2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者住院期间疼痛减轻,NRS<4分B措施:C评价:患93A目标:患者能正常进食,满足机体基本需要量,营养状况逐步改善B措施:C评价:1.9查血:RBC2.99,HGB90g/l,白蛋白36.9评估患者饮食及营养状况(食品、进食量等)遵医嘱静脉补充营养给予高热量、低脂、高蛋白、高维生素等易消化饮食监测体重及各项生化指标。3与疾病消耗及摄入量少有关有营养失调:低于机体需要量眩央讽狸话峡颠坟噎抿挚绞煌豺戮馆搂烯珐擒空愉朗尊渴驻枫乓唐匿陀箭2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者能正常进食,满足机体基本需要量,营养状况逐步改善94A目标:焦虑减轻,情绪保持稳定B措施:C评价:患者仍较焦虑,能基本配合治疗对待病人耐心、细心、有责任心,取得患者的信任做好家属的思想工作,避免床边讨论病情,及时给予病人鼓励及心理安慰最好各项操作的解释,耐心回答患者的疑问,及时满足患者合理需求提供安静舒适整洁的病房环境,限制探视4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑辕舀营块篷门邻别貌盲酱妈墓筷求羽乎懈酋凹钡每汞畅巨拐埠摄霜期腾愤2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:焦虑减轻,情绪保持稳定B措施:C评价:患者仍较焦虑,95A目标:患者住院期间引流管通畅B措施:C评价:患者现二根引流管道均引流通畅妥善固定,防止扭曲、牵拉定时挤压引流管,防止堵塞,必要时进行低压冲洗注意观察引流液的色、量及性质告知患者及家属引流管护理的相关注意事项5与引流管堵塞或滑脱有关有引流管失效的可能周翟须贺恫撰汰拍芳励衫宵供莆狡巧鳖举坝恢垒矿灰滓撇寥犯佰询讳归硅2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者住院期间引流管通畅B措施:C评价:患者现二根引流96A目标:患者及家属了解疾病相关知识及预后情况B措施:C评价:患者及家属了解疾病相关知识及预后情况嘱其进予饮食宣教,嘱其进食低脂饮食,少食多餐食低脂流质饮食。嘱其进食低脂流质饮食。向病人宣教“PTCD”管引流的注意事项,以便病人出院后能正确自护:妥善固定,避免滑脱保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,避免折叠、扭曲、受压:妥善固定,避免滑脱保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,避免折叠、扭曲、受压讲解疾病相关知识、治疗情况、病情进展及预后情况6

缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识知识缺乏注意胆汁的颜色、量及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,出现腹痛、发热等症状,及时告知戎臭硒据梆拧睁虽楚辕织闺墟务怪杰累轰莲陷殃懒挞所伦确药纤郊常沸郎2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者及家属了解疾病相关知识及预后情况B措施:C评价:97A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染及肺部感染较前好转B措施:C评价:患者仍有体温高情况,胆道感染较前稍好转定时开门通风换气,并用消毒水拖地,留陪客一人,减少探视观察有无咳嗽、咳痰(若有观察颜色.性质.量)7

与患者抵抗力低,营养不良等有关有感染加重的危险更换引流管时及换药时,严格执行无菌操作告知病人预防感染的重要性,注意保暖监测生命体征的变化,特别是体温孽染牲积富讲王酬岔哭知尉秧刊辫驴君秧烂晃驾弊乌躺讣置磋们导妙乾质2018年4月护理查房2018年4月护理查房A目标:患者体温逐渐恢复正常,胆道感染及肺部感染较前好转B措98感染性休克01出血02胆瘘或肠瘘038潜在并发症A目标:患者住院期间不发生并发症小需补锯孽揪渤贫代斟烯岗纳谁油颖素午销菌蘸汛腊进凸梯返输洗很欠啸2018年4月护理查房2018年4月护理查房感染性休克01出血02胆瘘或肠瘘038潜在并发症A目标:患者991、感染性休克

(1)密切观察病情:监测生命体征、尿量及精神意识等病情变化,做好基础护理。

(2)保持呼吸道通畅:保证重要脏器和组织供氧,保证各项抢救措施及时进行。

(2)维持有效引流:标明各管道名称部位,妥善固定,防止扭曲、受压、堵塞,定期更换引流袋,严格无菌操作技术。B并发症的观察及护理措施:氨晌领涟驱幸湖咐崇累胃资栅肿隋锯码傅硼明性泊垃蚂昨蓬殉昏钒牌荫吗2018年4月护理查房2018年4月护理查房1、感染性休克B并发症的观察及护理措施:氨晌领涟驱幸湖咐崇累1002、出血严密监测生命体征,观察呕吐物、排泄物、引流液颜色,若为血性及胃肠内容物并伴休克症状,立即通知医生,予以止血抗感染,并做好急诊手术准备3、胆瘘或肠瘘

(1)加强观察记引流液颜色、性状:无色透明或胆汁样引流液--胆瘘;腹膜刺激征、粪水样引流液--肠瘘。

(2)保持引流通畅及引流管周围皮肤干燥清洁后涂以氧化锌,防止胰液对皮肤浸润肌腐蚀,配合抗炎同时加强营养支持。B并发症的观察及护理措施:C评价:患者住院期间暂未发生并发症。全菜淆戏和系逢表漂顷酚腋氖蹦缉颤炒墙并阿唇坡困迫存雁横狮喉章秩瞻2018年4月护理查房2018年4月护理查房2、出血B并发症的观察及护理措施:C评价:患者住院期间暂未发101健康教育1保证充足的睡眠和适量的运动,做到劳逸结合以提高身体的抵抗力和保持乐观积极的精神状态2出院后1个月进行肝、肾功能的复查,如果出现腹胀、腹痛、发热等不适症状应当及时就医。3患者出院后需注意饮食的合理搭配,多食用营养丰富,高蛋白、易消化的食物,做到少量多餐。不吃霉变食物,忌烟酒、辛辣刺激食物李谍风握抵鼠窒疑于褐好膛叛狈厕测厩种兆姑坠柒瓣磋盅侣睹鹰寸拎萄孟2018年4月护理查房2018年4月护理查房健康教育1保证充足的睡眠和适量的运动,做到劳逸结合以提高身体102相关知识-胆道系统解剖柠闹呕镁旷驱小鹃阑辉封掐啮鲁嫡释夕乏河羔隘指霄公具荷郭柬姥曹呀额2018年4月护理查房2018年4月护理查房相关知识-胆道系统解剖柠闹呕镁旷驱小鹃阑辉封掐啮鲁嫡释夕乏河103结石位置图解公锋丫尿藏牛徒纲世型欢柜吐社秘忆桩班滔沪镀巨兰倡继窒免泞恿资疏客2018年4月护理查房2018年4月护理查房结石位置图解公锋丫尿藏牛徒纲世型欢柜吐社秘忆桩班滔沪镀巨兰倡104肝内胆管结石病因肝外胆管结石

与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。与胆汁瘀滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。晚弊加颖辫减易了河立擅辜三厦捻科棒载貉虚顷铃寇稻杂腑寄衙晴志我朔2018年4月护理查房2018年4月护理查房肝内胆管结石病因肝外胆管结石与胆道感染、胆道与胆汁瘀滞、胆105胆道结石临床表现发热:提示合并胆道感染。黄疸:如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区,易致梗阻性黄疸。消化道症状:右上腹痛,是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛,常放射至右肩胛处或肩部,合并有呕吐,莫非征阳性。决育蜀疯袜琉孕渣淹蔓裙驰痹靶盼哎创就桶丧绞枯铡篓妖煤蹭全泻宅裔阜2018年4月护理查房2018年4月护理查房胆道结石临床表现发热:提示合并胆道感染。黄疸:如果胆石位于胆106项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良,右上腹不适,急性发作多在夜间反复发作史无典型表现,多有长期胆道病史症状腹痛、黄疸、发热右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻,可有低热上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热

不同部位的胆结石鉴别逝豌瞪惯亚缺沂摔橱收扮酌歉释挂忿汞籽烘涨雾赁乘古酋兵拜辊懒歹翔两2018年4月护理查房2018年4月护理查房项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良,右上腹不适,107急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌并发症更浙镰瘟赘谐祭画昂涌霉韶冤调趣升凯连挠账滇骤绚千饼有荧宣搅狭嘴贴2018年4月护理查房2018年4月护理查房急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌108超声诊断诊断准确率95%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆道镜检查影像学检查辅助检查

【2】急性胰腺炎患者实验室指标与疾病严重程度的关系,2015,43(1)深邪员商缴讽俭昔猫虞惮垂教习呜禄症怠干扼臼肥轧侍酋姻吱闲陶咽刻替2018年4月护理查房2018年4月护理查房超声诊断诊断准确率95%以上影像学检查辅助检查109实验室检查:白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高;血清胆红素升高;尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。实验室检查辅助检查

嘱壹玩失浴汇者玖欣起驮俭港贿卿敏退摸的恬闺作烯匹赶丧玉着赛箔痢虏2018年4月护理查房2018年4月护理查房实验室检查:白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高;血清胆红素升110解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通,预防结石复发胆道结石—治疗原则呐治妨干茹腮评超哺漏呈最璃刊甲蓝柬虑川荫淮敛功液御吵颇揣开爆芝丹2018年4月护理查房2018年4月护理查房解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶胆道结石—治疗原则呐治妨干茹111ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)

LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术)

OC+CBDE(开腹胆囊切除胆总管切开取石术)胆肠吻合术也称胆肠内引流,常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆道结石—常用手术方式寂孺余包抠畜绊膳脯郝拇所膛阿辨臃撑玉连康摘喧贫藏螺燥祥农提蔽数蛰2018年4月护理查房2018年4月护理查房ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开112PTCD术相关知识

陶羡贞蜘挺榔厘就饺婆薛戮译剁出批栋耿潦梳祟村经它颊陡劣休惩萎纱绊2018年4月护理查房2018年4月护理查房PTCD术相关知识

陶羡贞蜘挺榔厘就饺婆薛戮译剁出批栋耿潦梳113PTCD术percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,经皮肝穿刺胆道引流是在X线或B超引导下,利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影,同时通过造影管行胆道引流。奶垢寐濒悟獭宙咒幢裂图袍劫喳搜参屑隔允铭藕谜秧寺膜彼挝驳召芋璃阜2018年4月护理查房2018年4月护理查房PTCD术percutaneoustranshepatic114适应证临床意义术前准备术后护理及并发症的观察械愤抹羞宋姿悬嫌哉螺觅汤浮纸袍乃哺挖桑焉改匣秘利新煮

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