肝肾综合征课件

基本概念定义为肝硬化晚期或急性肝坏死伴肝功能衰竭患者并发的一种可逆性功能性肾功能损害综合征。诊断实质-排除肾功能衰竭其他病因基本概念定义1基本概念特点内脏血管床血管扩张，心输出量偏低或正常，不能满足所需大部分HRS病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS严重肝病患者其1年和5年HRS的发生率分别为18%和39%，30%SBP患者发生HRSHRS患者中位生存时间为3m，未经治疗的1型HRS中位生存时间为2w基本概念特点2发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线改变-肾血流对平均动脉压变化更加敏感肝硬化心肌病的发生：心功能受损血管活性介质合成增加，机制尚不明确发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降3发病机理肝硬化失代偿门脉高压腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏器有效循环血量减少交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统肝功能障碍内毒素血症激肽释放酶-激肽PGE2TXA2LTS肾血管收缩-GFR下降肝肾综合征发病机理肝硬化失代偿门脉高压腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏4发病机理二次打击学说第一次打击：肝功能障碍，肝窦和门静脉高压致内脏血管扩张第二次打击：导致有效循环血容量下降或肾血管收缩的因素（体液丢失、细菌感染、肾毒性药物）发病机理二次打击学说5诊断标准主要标准慢性或急性肝脏疾病伴进展性肝功能衰竭和门静脉高压

GFR降低：SCr>135umol/L或Ccr<40ml/min

无休克、细菌感染、新近使用肾毒性药物和体液丢失（呕吐或剧烈腹泻）停用利尿剂和给予1.5L血浆扩容后肾功能无改善尿蛋白<0.5g/24h，超声检查无尿路梗阻及肾实质病变次要标准尿量<500ml/24h、尿钠<10mmol/L、尿渗量>血渗量、尿红细胞量<50个/HP、血清钠浓度<130mmol/L诊断标准主要标准6鉴别诊断感染：败血症、自发性腹膜炎药物：非固醇类消炎药、氨基糖苷类抗生素、氨甲喋呤、对乙酰氨基酚毒性药物：四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、鱼胆系统性疾病：结节病、狼疮、脉管炎等鉴别诊断感染：败血症、自发性腹膜炎7鉴别诊断血环障碍：血容量不足、心源性休克恶性病：淋巴瘤、白血病先天性疾病：多囊肝、肾，先天性肝纤维化其他：妊娠性脂肪肝、先兆子痫、HELLP综合征鉴别诊断血环障碍：血容量不足、心源性休克8鉴别诊断肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠（mEq/L）<10<10>30尿/血浆肌酐比<30:1>30:1<20:1尿渗透压>血浆>血浆=血浆尿沉积物正常非特异细胞管型碎片

鉴别诊断肾前性氮质血症肝肾综9临床分型1型2型快速进行性慢性渐进性

2周内血清Cr倍增肾功能缓慢减退

>221umol/L血Cr>135umol/L

或Ccr下降超过50%<20ml/min

多有诱因少有诱因，常自发出现死亡率几乎100%预后较1型好

临床分型1型10预防正确使用利尿剂个体化循序渐进联合用药综合治疗预防正确使用利尿剂11预防血容量扩张诊断SBP时，除使用抗生素外，应使用白蛋白（1-1.5g/kg/d，连用1-3天），可显著减少循环障碍和1型HRS的发生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾功能变化，配合输白蛋白，1L腹水：6-8galb预防血容量扩张12预防防止细菌感染

肝硬化曲张静脉出血者自发性腹膜炎病史者预防防止细菌感染13预防胆汁淤积梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素机制：内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成失调预防胆汁淤积14预防应避免应用肾毒性药物：如非甾体类消炎药、氨基糖苷类抗生素乙酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者发生HRS的发生率，诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，有待研究预防应避免应用肾毒性药物：15治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植16治疗-一般措施检测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体征败血症帅选：应尽早明确细菌感染，应用抗生素治疗。未经证实有感染的1型HRS患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无资料应用β受体阻滞剂：使用此药预防静脉曲张破裂出血的1型HRS患者是否停用或继续使用尚无资料治疗-一般措施检测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体17治疗-一般措施腹腔穿刺术：1型患者资料较少，尽管如此，张力性腹水患者，腹腔穿刺放腹水联合白蛋白使用有助于缓解患者不适利尿剂：HRS患者应停用所有利尿剂有待研究，进行性1型患者尚无证据使用速尿，尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通治疗-一般措施腹腔穿刺术：1型患者资料较少，尽管如此，张力性18治疗-药物治疗血管收缩药物特利加压素：血管加压素类似物改善40%-50%1型HRS患者的肾功能治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降（至小于133umol/L），并且动脉压、尿量和血尿浓度增加。中位应答时间为14天，患者基线肌酐水平越低，治疗所需时间越短副作用：心血管系统和缺血性并发症，12%在大多数研究中，应用特利加压素联合白蛋白（第1天1g/kg，随后40g/天）部分研究显示，可改善患者生存率治疗2型HRS患者亦可改善肾功能，但资料有限治疗-药物治疗血管收缩药物19治疗-药物治疗血管收缩药物去甲肾上腺素，联合使用白蛋白去甲肾上腺素（0.5-3mg/h）静脉持续使用，增加剂量以达到动脉压升高，可改善1型HRS患者肾功能，但例数少，无对照组米多君+奥曲肽，联合使用白蛋白米多君口服起始剂量2.5mg-7.5mg/8h；奥曲肽100ug/8h，皮下注射，如肾功能无改善，可分别增加至2.5mg/8h和200ug/8h—例数非常少治疗-药物治疗血管收缩药物20治疗-侵入性治疗TIPS可通过降低门静脉压力，抑制肝肾反射，增加有效循环血容量和GFR

许多患者有TIPS禁忌尚需更多研究以评估TIPS在1型HRS患者中的价值在2型HRS患者，TIPS可改善肾功能和控制腹水—无对照治疗-侵入性治疗TIPS21治疗-侵入性治疗肾脏替代治疗血液透析和连续静脉血液滤过均用于1型HRS—资料少，未区分1型HRS和其他原因所致肾功能衰竭患者，无对照研究

人工肝支持系统：分子吸附再循环系统对1型HRS患者可能有效治疗-侵入性治疗肾脏替代治疗22治疗-侵入性治疗肝移植肝移植是1型和2型HRS的首选治疗，术后1型HRS的生存率为65%肾功能衰竭是肝移植术后不良预后的主要预测指标。与单独肝移植相比，HRS患者进行肝肾联合移植似乎并无优势，而那些行长期肾脏替代治疗（>12周）的患者可能例外肝移植之前治疗HRS可改善肝移植术后的转归治疗-侵入性治疗肝移植23推荐意见1型HRS的治疗：药物治疗：特利加压素联合白蛋白—为1型HRS患者的一线用药治疗目的：降低血肌酐至<133umol/L；如治疗3天，血肌酐未降低25%，则特利加压素剂量应逐步增加至最大剂量2mg/h。部分应答的患者（血肌酐未降低至<133umol/L）或血肌酐未降低的患者，应14天内终止治疗禁忌症：缺血性心脑血管疾病。监测心律失常的发生，内脏缺血的征象，以及液体超负荷替代治疗：去甲肾上腺素或奥曲肽+米多君，两者均联合使用白蛋白，但在1型患者中使用这些药物的资料非常有限推荐意见1型HRS的治疗：24推荐意见1型HRS的治疗：非药物治疗：无足够的资料支持TIPS用作1型HRS患者的治疗血管收缩药物治疗无应答并且满足肾脏支持治疗标准的患者，肾脏替代治疗可能有用。有关人工肝支持系统方面的资料非常有限，在推荐使用其临床使用之前，尚需进一步研究推荐意见1型HRS的治疗：25推荐意见1型HRS的治疗：非药物治疗：肝移植肝移植是治疗肾病综合症唯一有确切疗效的方法，不仅肝功能恢复，有能有效恢复肾功能，显著提高患者生存率，报道显示肝移植术后HRS的逆转率为58%有利于术后肾功能逆转的因素包括年轻、非酒精性肝病、术后低胆红素血症推荐意见1型HRS的治疗：26推荐意见2型HRS的治疗：腹水：适度腹腔穿刺放液可减轻腹内压、肾静脉压力和暂时改善肾血液动力学。大量放腹水，特别是不补充白蛋白或血浆扩容，可诱发或加重肾衰。临床统计大量放腹水(每次>5L)而不补充白蛋白或血浆扩容超过15%的患者将发生肝肾综合征，每次放腹水3—5L，同时每放l升腹水补充白蛋白6-8g。

扩容：扩容后可暂时改善肾功能、增加尿量。扩容一般可用白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩回输等。利尿：利尿剂可适当应用，保持肝硬化患者稳定尿量，但避免过度利尿TIPS：改善肾功能和控制腹水肝脏移植推荐意见2型HRS的治疗：27推荐意见肝肾功能不全肝肾综合征是否假性肝肾综合征肝脏移植是否预后差供肝有无尽早肝移植治疗药物TIPSMARS血液净化治疗推荐意见肝肾功能不全肝肾综合征是否假性肝肾综合征肝脏移植是否28谢谢THANKS！谢谢29基本概念定义为肝硬化晚期或急性肝坏死伴肝功能衰竭患者并发的一种可逆性功能性肾功能损害综合征。诊断实质-排除肾功能衰竭其他病因基本概念定义30基本概念特点内脏血管床血管扩张，心输出量偏低或正常，不能满足所需大部分HRS病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS严重肝病患者其1年和5年HRS的发生率分别为18%和39%，30%SBP患者发生HRSHRS患者中位生存时间为3m，未经治疗的1型HRS中位生存时间为2w基本概念特点31发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线改变-肾血流对平均动脉压变化更加敏感肝硬化心肌病的发生：心功能受损血管活性介质合成增加，机制尚不明确发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降32发病机理肝硬化失代偿门脉高压腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏器有效循环血量减少交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统肝功能障碍内毒素血症激肽释放酶-激肽PGE2TXA2LTS肾血管收缩-GFR下降肝肾综合征发病机理肝硬化失代偿门脉高压腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏33发病机理二次打击学说第一次打击：肝功能障碍，肝窦和门静脉高压致内脏血管扩张第二次打击：导致有效循环血容量下降或肾血管收缩的因素（体液丢失、细菌感染、肾毒性药物）发病机理二次打击学说34诊断标准主要标准慢性或急性肝脏疾病伴进展性肝功能衰竭和门静脉高压

GFR降低：SCr>135umol/L或Ccr<40ml/min

无休克、细菌感染、新近使用肾毒性药物和体液丢失（呕吐或剧烈腹泻）停用利尿剂和给予1.5L血浆扩容后肾功能无改善尿蛋白<0.5g/24h，超声检查无尿路梗阻及肾实质病变次要标准尿量<500ml/24h、尿钠<10mmol/L、尿渗量>血渗量、尿红细胞量<50个/HP、血清钠浓度<130mmol/L诊断标准主要标准35鉴别诊断感染：败血症、自发性腹膜炎药物：非固醇类消炎药、氨基糖苷类抗生素、氨甲喋呤、对乙酰氨基酚毒性药物：四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、鱼胆系统性疾病：结节病、狼疮、脉管炎等鉴别诊断感染：败血症、自发性腹膜炎36鉴别诊断血环障碍：血容量不足、心源性休克恶性病：淋巴瘤、白血病先天性疾病：多囊肝、肾，先天性肝纤维化其他：妊娠性脂肪肝、先兆子痫、HELLP综合征鉴别诊断血环障碍：血容量不足、心源性休克37鉴别诊断肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠（mEq/L）<10<10>30尿/血浆肌酐比<30:1>30:1<20:1尿渗透压>血浆>血浆=血浆尿沉积物正常非特异细胞管型碎片

鉴别诊断肾前性氮质血症肝肾综38临床分型1型2型快速进行性慢性渐进性

2周内血清Cr倍增肾功能缓慢减退

>221umol/L血Cr>135umol/L

或Ccr下降超过50%<20ml/min

多有诱因少有诱因，常自发出现死亡率几乎100%预后较1型好

临床分型1型39预防正确使用利尿剂个体化循序渐进联合用药综合治疗预防正确使用利尿剂40预防血容量扩张诊断SBP时，除使用抗生素外，应使用白蛋白（1-1.5g/kg/d，连用1-3天），可显著减少循环障碍和1型HRS的发生率避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾功能变化，配合输白蛋白，1L腹水：6-8galb预防血容量扩张41预防防止细菌感染

肝硬化曲张静脉出血者自发性腹膜炎病史者预防防止细菌感染42预防胆汁淤积梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素机制：内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成失调预防胆汁淤积43预防应避免应用肾毒性药物：如非甾体类消炎药、氨基糖苷类抗生素乙酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者发生HRS的发生率，诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，有待研究预防应避免应用肾毒性药物：44治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植45治疗-一般措施检测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体征败血症帅选：应尽早明确细菌感染，应用抗生素治疗。未经证实有感染的1型HRS患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无资料应用β受体阻滞剂：使用此药预防静脉曲张破裂出血的1型HRS患者是否停用或继续使用尚无资料治疗-一般措施检测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体46治疗-一般措施腹腔穿刺术：1型患者资料较少，尽管如此，张力性腹水患者，腹腔穿刺放腹水联合白蛋白使用有助于缓解患者不适利尿剂：HRS患者应停用所有利尿剂有待研究，进行性1型患者尚无证据使用速尿，尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通治疗-一般措施腹腔穿刺术：1型患者资料较少，尽管如此，张力性47治疗-药物治疗血管收缩药物特利加压素：血管加压素类似物改善40%-50%1型HRS患者的肾功能治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降（至小于133umol/L），并且动脉压、尿量和血尿浓度增加。中位应答时间为14天，患者基线肌酐水平越低，治疗所需时间越短副作用：心血管系统和缺血性并发症，12%在大多数研究中，应用特利加压素联合白蛋白（第1天1g/kg，随后40g/天）部分研究显示，可改善患者生存率治疗2型HRS患者亦可改善肾功能，但资料有限治疗-药物治疗血管收缩药物48治疗-药物治疗血管收缩药物去甲肾上腺素，联合使用白蛋白去甲肾上腺素（0.5-3mg/h）静脉持续使用，增加剂量以达到动脉压升高，可改善1型HRS患者肾功能，但例数少，无对照组米多君+奥曲肽，联合使用白蛋白米多君口服起始剂量2.5mg-7.5mg/8h；奥曲肽100ug/8h，皮下注射，如肾功能无改善，可分别增加至2.5mg/8h和200ug/8h—例数非常少治疗-药物治疗血管收缩药物49治疗-侵入性治疗TIPS可通过降低门静脉压力，抑制肝肾反射，增加有效循环血容量和GFR

许多患者有TIPS禁忌尚需更多研究以评估TIPS在1型HRS患者中的价值在2型HRS患者，TIPS可改善肾功能和控制腹水—无对照治疗-侵入性治疗TIPS50治疗-侵入性治疗肾脏替代治疗血液透析和连续静脉血液滤过均用于1型HRS—资料少，未区分1型HRS和其他原因所致肾功能衰竭患者，无对照研究

人工肝支持系统：分子吸附再循环系统对1型HRS患者可能有效治疗-侵入性治疗肾脏替代治疗51治疗-侵入性治疗肝移植肝移植是1型和2型HRS的首选治疗，术后1型HRS的生存率为65%肾功能衰竭是肝移植术后不良预后的主要预测指标。与单独肝移植相比，HRS患者进行肝肾联合移植似乎并无优势，而那些行长期肾脏替代治疗（>12周）的患者可能例外肝移植之前治疗HRS可改善肝移植术后的转归治疗-侵入性治疗肝移植52推荐意见1型HRS的治疗：药物治疗：特利加压素联合白蛋白—为1型HRS患者的