糖尿病口服降糖药物治疗XX98课件

糖尿病口服降糖药物治疗XX-9-82022/11/23糖尿病口服降糖药物治疗XX98糖尿病口服降糖药物治疗XX-9-82022/11/22糖尿病1内容提要一、糖尿病概述二、糖尿病口服降糖药物治疗三、糖尿病药物选择注意事项

糖尿病口服降糖药物治疗XX98内容提要一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX982一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX98一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX983调查年份糖尿病患病率%肾功能衰竭首要因素(40%)心血管疾病和脑卒中（2–4倍）成年失明首要因素(30%)非创伤性截肢首要因素（15–40倍）NEnglJMed.2010Jun24;362(25):2433.危害严重:中国第3位致死性疾病患病率高:9.7%糖尿病亟待解决的公共健康难题一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX98调查年份糖尿病患病率%肾功能衰竭首要因素心血管疾病和脑卒中成4

糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性：急发型和缓发型B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病A．胰岛细胞功能基因缺陷B．胰岛素作用的基因缺陷C．胰腺外分泌疾病D．内分泌疾病E．药物及化学制剂所致的糖尿病F．感染G．不常见的免疫介导性糖尿病H．其他与糖尿病相关的遗传综合症4．妊娠期糖尿病其中最多见的为2型糖尿病，占90%以上糖尿病口服降糖药物治疗XX98

糖尿病病因学分类（WHO，1999）其中最多见的为2型52型糖尿病的病理生理高血糖肝脏

胰岛素不足糖输出过多胰岛素抵抗(葡萄糖摄取减少)胰腺肌肉和脂肪过多胰高糖素胰岛胰岛素减少胰岛素减少α细胞产生过多胰高糖素β细胞产生胰岛素减少糖尿病口服降糖药物治疗XX982型糖尿病的病理生理高血糖肝脏胰岛素不足糖输出过多胰岛素抵6遗传因素环境因素胰岛素受体或受体后缺陷肝细胞缺陷胰岛β细胞缺陷组织利用葡萄糖减少肝糖原沉积减少肝糖输出增多胰岛素相对不足或异常血糖升高胰岛素抵抗2型糖尿病2型糖尿病主要发病机制核心因素：胰岛β细胞功能受损糖尿病口服降糖药物治疗XX98遗传环境胰岛素受体或肝细胞缺陷胰岛β细胞缺陷组织利7胰岛β细胞功能狭义:β细胞受葡萄糖刺激，引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力广义:β细胞受各种刺激，引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力糖尿病口服降糖药物治疗XX98胰岛β细胞功能狭义:β细胞受葡萄糖刺激，引起胰岛素分泌维持8正确理解胰岛细胞功能β细胞对血糖变化反应力度的能力胰岛素的量β细胞对血糖变化反应速度的能力分泌相出现的时间β细胞脉冲性分泌的能力高频分泌脉冲的幅度、频率及规律性糖尿病口服降糖药物治疗XX98正确理解胰岛细胞功能β细胞对血糖变化反应力度的能力糖尿病口9β细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷多基因胰岛素分泌损害β细胞发育不良高糖毒性胰淀素和甘油三酯沉积胰岛素抵抗持续压力炎症因子高脂毒性β细胞自身胰岛素抵抗β细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞凋亡糖尿病口服降糖药物治疗XX98β细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷高糖毒性胰岛素抵抗炎症102型糖尿病自然病程

餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相应的细胞功能126mg/dL患糖尿病的年数糖尿病口服降糖药物治疗XX982型糖尿病自然病程

餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆11二、糖尿病口服降糖药物治疗糖尿病口服降糖药物治疗XX98二、糖尿病口服降糖药物治疗糖尿病口服降糖药物治疗XX9812中国2型糖尿病的控制目标目标值目标值血糖（mmol/L）

空腹3.9～7.2

非空腹＜10.0LDL-C（mmol/L）无冠心病＜2.6合并冠心病

＜1.8HbA1c(%)＜7尿蛋白/肌酐（mg/mmol）男性

＜2.5女性

＜3.5血压(mmHg)＜130/80体重指数（BMI，kg/m2）＜24HDL-C（mmol/L）男性＞1.0

女性＞1.3尿蛋白排泄率

＜20(mg/min)TG（mmol/L）

＜1.7主动有氧活动(分钟/周)≥1502010《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病口服降糖药物治疗XX98中国2型糖尿病的控制目标2010《中国2型糖尿病防治指南》糖13高血糖的管理糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动治疗口服降糖药物胰岛素2010《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病口服降糖药物治疗XX98高血糖的管理糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动治疗口服降糖药物胰14糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施。在上述措施不能控制血糖达标时，应及时采用包括口服药物治疗在内的药物治疗措施。2010《中国2型糖尿病防治指南》

糖尿病口服降糖药物治疗XX98糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施。15国际指南推荐

生活方式干预不达标时应积极采取药物干预《IDF2型糖尿病预防共识》：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。《ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识》：对高危糖尿病前期人群,单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。《ADA糖尿病治疗指南》：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。1.GarberAJ,etal.EndocrinePractice.2008;14(7):933-46.2.JClinEndocrinolMetab,2008;93(10):3671–3689.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010;33Suppl1:S11-61.糖尿病口服降糖药物治疗XX98国际指南推荐

生活方式干预不达标时应积极采取药物干预《IDF162010《中国2型糖尿病防治指南》如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预2型糖尿病治疗路径糖尿病口服降糖药物治疗XX982010《中国2型糖尿病防治指南》如血糖控制不达标17双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素天生我材必有用！每种降糖药都有其存在的必要性！（一）糖尿病的口服降糖药物分类糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类天生我材必有用！（一）糖尿病的口服降糖药物分类糖尿病口18（二）各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类↑磺脲类↑肠促胰素胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↓肠促胰素↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂糖尿病口服降糖药物治疗XX98（二）各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类胰腺胰岛素分泌受损葡19（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX9820双胍类：作用机制和适应证1、作用机制激活周围组织的AMP蛋白激酶(AMPK)活性改善胰岛素的信号转导，减轻胰岛素抵抗增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类：作用机制和适应证1、作用机制激活周围组织的AMP蛋白21双胍类：作用机制和适应证

T2DM：肥胖/超重的患者，首选药物；

T2DM：非肥胖/超重的患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药，可能获得良效；T1DM患者：改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量;IGT患者：延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展。2、适应证糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类：作用机制和适应证T2DM：肥胖/超重的患者，首选药22双胍类常见不良反应乳酸酸中毒

维生素B12吸收不良，但极少引起贫血发生率30％，血清VB12下降29％维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用消化道反应常见，发生率5－20％金属味、厌食、腹泻、恶心、呕吐、胃胀等小剂量开始，逐渐加量可使症状减轻体重减轻潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007.是双胍类最严重的不良反应糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类常见不良反应乳酸酸中毒潘长玉主编《Joslin糖尿病学23

准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用急性肾功能不全血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍注意事项：

血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等糖尿病口服降糖药物治疗XX98准备进行血管内造影检查的患者需在造影24严重肾功能不全二甲双胍以原形由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒血清肌酐水平男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率<60ml/min二甲双胍注意事项：

严重肾功能不全患者禁用二甲双胍禁用二甲双胍糖尿病口服降糖药物治疗XX98严重肾功能不全二甲双胍以原形二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒血25严重肝功能不全乳酸主要在肝脏进行有氧代谢血中乳酸增加乳酸性酸中毒二甲双胍注意事项：

严重肝功能不全患者禁用二甲双胍禁用二甲双胍糖尿病口服降糖药物治疗XX98严重肝功能不全乳酸主要在肝脏血中乳酸增加乳酸性酸中毒二甲双胍26二甲双胍注意事项：

心血管禁忌EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积糖尿病口服降糖药物治疗XX98二甲双胍注意事项：

心血管禁忌EurHeartJ20027二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝作用糖尿病口服降糖药物治疗XX98二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用糖尿病口28二甲双胍乳酸性酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见血管内造影前后48小时暂停服用严重肝功能不全患者禁用严重肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98二甲双胍乳酸性酸中毒是严重不良反应小结糖尿病口服降糖药物治疗29（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX9830

磺脲类药物的作用机制

1.对胰岛的作用——刺激胰岛素分泌

与β细胞膜上SU-R结合→抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道→K+外流减少,β-cell膜除极→Ca2+通道开放,Ca2+内流→INS分泌颗粒外排→INS分泌增加

故降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛β细胞

2.胰外降血糖作用

改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物的作用机制1.对胰岛的作用——刺激胰岛素分31磺脲类药物非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间）可与其他降糖药物联合应用在下列情况下不宜使用a.1型糖尿病b.妊娠或哺乳期c.肝功能不全d.有严重感染、创伤等应激状态适应证糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物32促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖磺脲类药物不良反应——低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能减退症垂体功能减退症患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂糖尿病口服降糖药物治疗XX98促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全低血糖33磺脲类药物其他的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏肝功能异常（偶见）体重增加糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物其他的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）糖尿病34磺脲类药物低血糖是严重不良反应体重增加常见肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物低血糖是严重不良反应小结糖尿病口服降糖药物治疗XX35去极化Ca++K+140KdCa++65Kd格列奈类的作用机制格列奈类Kir6.2SUR1磺脲类SUR1Kir6.2胰岛素分泌糖尿病口服降糖药物治疗XX98去极化Ca++K+140KdCa++65Kd36药物种类瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物米格列奈:双-2-苄基-3-顺式全氢异吲哚作用有效降低T2DM患者的餐后血糖刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快、排泄快、消失快格列奈类糖尿病口服降糖药物治疗XX98药物种类格列奈类糖尿病口服降糖药物治疗XX9837

格列奈类的适应证和禁忌证适应证：T2DM早期以餐后高血糖为主的阶段格列奈类禁忌证或不适应证：严重并发症、T1DM、儿童、手术、孕妇、过敏糖尿病口服降糖药物治疗XX98格列奈类的适应证和禁忌证适应证：T2DM早期38

格列奈类的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）体重增加低血糖糖尿病口服降糖药物治疗XX98格列奈类的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较39（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX9840-糖苷酶抑制剂的作用机制竞争性地与-糖苷酶相结合，阻止碳水化合物在小肠上部的消化和吸收。使未能在小肠上部消化的碳水化合物继续在小肠下部中被逐步消化和吸收，延缓其吸收速度。糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂的作用机制竞争性地与-糖苷酶相结合，阻止碳41-糖苷酶抑制剂特点：极少吸收入血仅1％－2％的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂特点：极少吸收入血仅1％－2％的活性制剂经肠42-糖苷酶抑制剂：适应证配合饮食控制，用于2型糖尿病IGT人群中国药监局于2002年正式批准增加IGT适应证是全球唯一被批准用于干预IGT的降糖药物《内分泌学》2004人民卫生出版社糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂：适应证配合饮食控制，用于《内分泌学》20043低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素

预混人胰岛素+-糖苷酶抑制剂沈云峰.实用临床医学2004;5;6:7-9.-糖苷酶抑制剂与胰岛素合用可减少低血糖发生糖尿病口服降糖药物治疗XX98低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075144-糖苷酶抑制剂不良反应

碳水化合物短链脂肪酸+气体细菌厌氧发酵丁酸乙酸丙酸甲烷CO2H290-97%被吸收排出胃肠胀气结肠胃肠道不良反应糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂不良反应

碳水化合物细菌厌氧发酵丁酸甲烷9045-糖苷酶抑制剂的注意事项与其他药物联用时，若出现急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：-糖苷酶抑制剂可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂的注意事项与其他药物联用时，若出现急性低血糖46-糖苷酶抑制剂极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应证的药物小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂极少吸收入血小结糖尿病口服降糖药物治疗XX947（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX9848PPARRXRPPAR激动剂基因转录蛋白合成mRNA增加对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮类（TZD）的作用机制糖尿病口服降糖药物治疗XX98PPARRXRPPAR激动剂基因转录蛋白合成mRNA增加49适应证

胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥胖/超重的T2DM患者。

1.单独使用：疗效略逊二甲双胍和磺脲类(SU)。

2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。

3.与双胍类联用：两者合用显示良好的效果。

4.与胰岛素联用：在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。但增加体重和水钠潴留！噻唑烷二酮类糖尿病口服降糖药物治疗XX98适应证胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥50TZD的不良反应——水钠潴留机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因11.DiabetesCare2006;29:581–587.2.EurHeartJ2007;28:88-136.3.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA分级Ⅰ、Ⅱ级密切监测心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留糖尿病口服降糖药物治疗XX98TZD的不良反应——水钠潴留机制不明血管扩张直接血管活性效应51TZD的不良反应

——体重增加水钠潴留干细胞脂肪细胞脂肪组织增加体重增加TZD＋潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007糖尿病口服降糖药物治疗XX98TZD的不良反应

——体重增加水钠52

虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。TZD的不良反应——肝脏毒性糖尿病口服降糖药物治疗XX98虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏53罗格列酮注意事项：

——肾衰患者慎用TZD肾衰时的代谢不受影响，但是因为水钠潴留，可使心衰风险增加YaleJ-F,etal.JAmSocNephrol16:S7–S10糖尿病口服降糖药物治疗XX98罗格列酮注意事项：

——肾衰患者慎用54罗格列酮注意事项

——心血管禁忌美国食品和药物管理局宣布，2011年11月起全面下架因大幅增加服用者心脏病发作及卒中的风险备受争议的文迪雅（马来酸罗格列酮片）。文迪雅今后在美国只能用于两类人群：无法通过使用其他药物控制血糖的2型糖尿病患者目前正在使用文迪雅且效果良好的患者这些患者需要知道文迪雅的安全风险且愿意坚持服用。文迪雅（马来酸罗格列酮片）下架糖尿病口服降糖药物治疗XX98罗格列酮注意事项

——心血管禁忌美国55噻唑烷二酮类肝毒性是严重不良反应（曲格列酮）常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98噻唑烷二酮类肝毒性是严重不良反应（曲格列酮）小结糖尿病口服降56（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX9857GLP-1和GIP:两种主要的肠促胰素由回肠和结肠的L细胞释放以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素抑制胃排空减少食物摄入和降低体重以葡萄糖依赖的方式抑制α细胞释放胰高血糖素临床前模型证实其有促进β细胞存活的作用由十二指肠的K细胞释放以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素未能或轻度抑制胃排空对摄食和体重没有明显作用没有抑制α细胞释放胰高血糖素的作用临床前模型证实其有促进β细胞存活的作用GLP-1GIPMeierJJetal.BestPractResClinEndocrinolMetab.2004;18：587–606：DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26：2929–2940.FarillaLetal.Endocrinology.2003;144：5149–5158.GLP-1(胰高糖素样肽1)GIP(葡萄糖依赖性促胰岛素多肽)糖尿病口服降糖药物治疗XX98GLP-1和GIP:两种主要的肠促胰素由回肠和结肠的L细胞58

肠促胰素的5种关键作用靶器官肠促胰素的5种作用1-4肠促胰素的关键临床效应4增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌

持续血糖控制减轻体重低血糖风险低促进胰岛细胞增殖、减少凋亡恢复1相胰岛素反应延缓胃排空减少食物摄入，增加饱腹感*抑制胰高糖素，降低肝糖输出KoltermanOG,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88:3082-3089.2.NielsenLL,etal.RegulPept.2004;117:773.FehseF,etal.JClinEndocrinolMetab.2005;90:5991-5997.4.BlondeL,etal.DiabetesObesMetab.2006;8:436

*Thiseffectispostulatedtobemediatedthroughthecentralnervoussystem.糖尿病口服降糖药物治疗XX98肠促胰素的5种关键作用靶器官肠促胰素的5种作用1-4肠促胰59GLP-1受体激动剂的作用机制DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶GLP-1类似物糖尿病口服降糖药物治疗XX98GLP-1受体激动剂的作用机制DPP-IV=dipeptid60GLP-1受体激动剂艾塞那肽毒蜥属动物唾液中分离用法：起始剂量5μg,皮下注射，2/日，持续一个月,第二个月开始10μg每次并一直保持在这个剂量。给药时间为2顿主餐前1小时内，无需根据进餐量或运动量调整剂量，无需额外监测血糖半衰期2-4h利拉鲁肽人GLP-1长效类似物，天然GLP-1分子结构上更换了一个氨基酸，并增加了一个16碳棕榈酰侧链，与人体天然GLP-1有97%的同源性，抗体产生很少。用法：起始剂量0.6mg，治疗剂量1.2mg-1.8mg，一天一次，皮下注射半衰期11-15h糖尿病口服降糖药物治疗XX98GLP-1受体激动剂艾塞那肽毒蜥属动物唾液中分离利拉鲁肽人G61DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，提高体内GLP-1浓度，延长其作用时间刺激胰岛β细胞增殖，抑制β细胞凋亡，促进胰岛素分泌抑制胰高血糖素的释放，降低胰高血糖素的浓度减缓胃的排空改善胰岛素抵抗

糖尿病口服降糖药物治疗XX98DPP-4抑制剂糖尿病口服降糖药物治疗XX9862DPP-4抑制剂的作用机制DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制剂DPP-4酶糖尿病口服降糖药物治疗XX98DPP-4抑制剂的作用机制DPP-IV=dipeptidyl63

二甲双胍加用DPP-4抑制剂而非加用磺脲类药物：低血糖及其后果为患者带来高度危险的人群（老年人、特种职业者、独居者）或患者不能耐受磺脲类药物磺脲类药物加用DPP-4抑制剂而非加用二甲双胍：禁忌或不能耐受二甲双胍的患者DPP-4抑制剂应优先于TZD类药物使用：体重（进一步）增加会引起或加剧健康问题禁忌证存在患者不耐受或对TZD药物无响应DPP-4抑制剂在英国NICE指南中的推荐NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Type2diabetes:neweragentsforbloodglucosecontrolintype2diabetes.2009.(Clinicalguideline87.)糖尿病口服降糖药物治疗XX98DPP-4抑制剂在英国NICE指南中的推荐Natio64肠促胰素类胃肠道反应是常见不良反应（GLP-1RA）肾功能不全患者减少药物用量肠促胰素可单独使用，或联合其他口服药物使用可有效减轻体重（GLP-1RA）低血糖风险低小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98肠促胰素类胃肠道反应是常见不良反应（GLP-1RA）小结糖尿65三、糖尿病药物选择注意事项糖尿病口服降糖药物治疗XX98三、糖尿病药物选择注意事项糖尿病口服降糖药物治疗XX9866三、糖尿病药物选择注意事项（一）1型糖尿病如何选药首选胰岛素治疗每日胰岛素多次注射胰岛素泵治疗世界上最小的戴泵者--5周大的婴儿（英国）糖尿病口服降糖药物治疗XX98三、糖尿病药物选择注意事项（一）1型糖尿病如何选药首选胰岛素67阶梯式强化治疗RaccahDetal.DiabetesObesMetab2008;10(2):76-82.生活方式双胍类α-糖苷酶抑制剂、增敏剂促泌剂肠促胰素胰岛素替代基于胰岛功能现状的替代治疗（二）2型糖尿病如何选药糖尿病口服降糖药物治疗XX98阶梯式强化治疗RaccahDetal.Diabete68双胍类、糖苷酶抑制剂及胰岛素促泌剂均可互相联用同类药物之间不联用双胍类常与胰岛素联用胰岛素促泌剂很少与胰岛素合用（三）药物的合理搭配糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类、糖苷酶抑制剂及胰岛素促泌剂均（三）药物的合理搭配糖尿69演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew2022/11/23糖尿病口服降糖药物治疗XX98演讲完毕，谢谢听讲!再见，seeyouagain3rew70糖尿病口服降糖药物治疗XX-9-82022/11/23糖尿病口服降糖药物治疗XX98糖尿病口服降糖药物治疗XX-9-82022/11/22糖尿病71内容提要一、糖尿病概述二、糖尿病口服降糖药物治疗三、糖尿病药物选择注意事项

糖尿病口服降糖药物治疗XX98内容提要一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX9872一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX98一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX9873调查年份糖尿病患病率%肾功能衰竭首要因素(40%)心血管疾病和脑卒中（2–4倍）成年失明首要因素(30%)非创伤性截肢首要因素（15–40倍）NEnglJMed.2010Jun24;362(25):2433.危害严重:中国第3位致死性疾病患病率高:9.7%糖尿病亟待解决的公共健康难题一、糖尿病概述糖尿病口服降糖药物治疗XX98调查年份糖尿病患病率%肾功能衰竭首要因素心血管疾病和脑卒中成74

糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性：急发型和缓发型B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病A．胰岛细胞功能基因缺陷B．胰岛素作用的基因缺陷C．胰腺外分泌疾病D．内分泌疾病E．药物及化学制剂所致的糖尿病F．感染G．不常见的免疫介导性糖尿病H．其他与糖尿病相关的遗传综合症4．妊娠期糖尿病其中最多见的为2型糖尿病，占90%以上糖尿病口服降糖药物治疗XX98

糖尿病病因学分类（WHO，1999）其中最多见的为2型752型糖尿病的病理生理高血糖肝脏

胰岛素不足糖输出过多胰岛素抵抗(葡萄糖摄取减少)胰腺肌肉和脂肪过多胰高糖素胰岛胰岛素减少胰岛素减少α细胞产生过多胰高糖素β细胞产生胰岛素减少糖尿病口服降糖药物治疗XX982型糖尿病的病理生理高血糖肝脏胰岛素不足糖输出过多胰岛素抵76遗传因素环境因素胰岛素受体或受体后缺陷肝细胞缺陷胰岛β细胞缺陷组织利用葡萄糖减少肝糖原沉积减少肝糖输出增多胰岛素相对不足或异常血糖升高胰岛素抵抗2型糖尿病2型糖尿病主要发病机制核心因素：胰岛β细胞功能受损糖尿病口服降糖药物治疗XX98遗传环境胰岛素受体或肝细胞缺陷胰岛β细胞缺陷组织利77胰岛β细胞功能狭义:β细胞受葡萄糖刺激，引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力广义:β细胞受各种刺激，引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力糖尿病口服降糖药物治疗XX98胰岛β细胞功能狭义:β细胞受葡萄糖刺激，引起胰岛素分泌维持78正确理解胰岛细胞功能β细胞对血糖变化反应力度的能力胰岛素的量β细胞对血糖变化反应速度的能力分泌相出现的时间β细胞脉冲性分泌的能力高频分泌脉冲的幅度、频率及规律性糖尿病口服降糖药物治疗XX98正确理解胰岛细胞功能β细胞对血糖变化反应力度的能力糖尿病口79β细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷多基因胰岛素分泌损害β细胞发育不良高糖毒性胰淀素和甘油三酯沉积胰岛素抵抗持续压力炎症因子高脂毒性β细胞自身胰岛素抵抗β细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞凋亡糖尿病口服降糖药物治疗XX98β细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷高糖毒性胰岛素抵抗炎症802型糖尿病自然病程

餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相应的细胞功能126mg/dL患糖尿病的年数糖尿病口服降糖药物治疗XX982型糖尿病自然病程

餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆81二、糖尿病口服降糖药物治疗糖尿病口服降糖药物治疗XX98二、糖尿病口服降糖药物治疗糖尿病口服降糖药物治疗XX9882中国2型糖尿病的控制目标目标值目标值血糖（mmol/L）

空腹3.9～7.2

非空腹＜10.0LDL-C（mmol/L）无冠心病＜2.6合并冠心病

＜1.8HbA1c(%)＜7尿蛋白/肌酐（mg/mmol）男性

＜2.5女性

＜3.5血压(mmHg)＜130/80体重指数（BMI，kg/m2）＜24HDL-C（mmol/L）男性＞1.0

女性＞1.3尿蛋白排泄率

＜20(mg/min)TG（mmol/L）

＜1.7主动有氧活动(分钟/周)≥1502010《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病口服降糖药物治疗XX98中国2型糖尿病的控制目标2010《中国2型糖尿病防治指南》糖83高血糖的管理糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动治疗口服降糖药物胰岛素2010《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病口服降糖药物治疗XX98高血糖的管理糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动治疗口服降糖药物胰84糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施。在上述措施不能控制血糖达标时，应及时采用包括口服药物治疗在内的药物治疗措施。2010《中国2型糖尿病防治指南》

糖尿病口服降糖药物治疗XX98糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施。85国际指南推荐

生活方式干预不达标时应积极采取药物干预《IDF2型糖尿病预防共识》：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。《ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识》：对高危糖尿病前期人群,单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。《ADA糖尿病治疗指南》：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。1.GarberAJ,etal.EndocrinePractice.2008;14(7):933-46.2.JClinEndocrinolMetab,2008;93(10):3671–3689.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010;33Suppl1:S11-61.糖尿病口服降糖药物治疗XX98国际指南推荐

生活方式干预不达标时应积极采取药物干预《IDF862010《中国2型糖尿病防治指南》如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预2型糖尿病治疗路径糖尿病口服降糖药物治疗XX982010《中国2型糖尿病防治指南》如血糖控制不达标87双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素天生我材必有用！每种降糖药都有其存在的必要性！（一）糖尿病的口服降糖药物分类糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类天生我材必有用！（一）糖尿病的口服降糖药物分类糖尿病口88（二）各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类↑磺脲类↑肠促胰素胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↓肠促胰素↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂糖尿病口服降糖药物治疗XX98（二）各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类胰腺胰岛素分泌受损葡89（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX9890双胍类：作用机制和适应证1、作用机制激活周围组织的AMP蛋白激酶(AMPK)活性改善胰岛素的信号转导，减轻胰岛素抵抗增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类：作用机制和适应证1、作用机制激活周围组织的AMP蛋白91双胍类：作用机制和适应证

T2DM：肥胖/超重的患者，首选药物；

T2DM：非肥胖/超重的患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药，可能获得良效；T1DM患者：改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量;IGT患者：延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展。2、适应证糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类：作用机制和适应证T2DM：肥胖/超重的患者，首选药92双胍类常见不良反应乳酸酸中毒

维生素B12吸收不良，但极少引起贫血发生率30％，血清VB12下降29％维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用消化道反应常见，发生率5－20％金属味、厌食、腹泻、恶心、呕吐、胃胀等小剂量开始，逐渐加量可使症状减轻体重减轻潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007.是双胍类最严重的不良反应糖尿病口服降糖药物治疗XX98双胍类常见不良反应乳酸酸中毒潘长玉主编《Joslin糖尿病学93

准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用急性肾功能不全血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍注意事项：

血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等糖尿病口服降糖药物治疗XX98准备进行血管内造影检查的患者需在造影94严重肾功能不全二甲双胍以原形由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒血清肌酐水平男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率<60ml/min二甲双胍注意事项：

严重肾功能不全患者禁用二甲双胍禁用二甲双胍糖尿病口服降糖药物治疗XX98严重肾功能不全二甲双胍以原形二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒血95严重肝功能不全乳酸主要在肝脏进行有氧代谢血中乳酸增加乳酸性酸中毒二甲双胍注意事项：

严重肝功能不全患者禁用二甲双胍禁用二甲双胍糖尿病口服降糖药物治疗XX98严重肝功能不全乳酸主要在肝脏血中乳酸增加乳酸性酸中毒二甲双胍96二甲双胍注意事项：

心血管禁忌EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积糖尿病口服降糖药物治疗XX98二甲双胍注意事项：

心血管禁忌EurHeartJ20097二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝作用糖尿病口服降糖药物治疗XX98二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用糖尿病口98二甲双胍乳酸性酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见血管内造影前后48小时暂停服用严重肝功能不全患者禁用严重肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98二甲双胍乳酸性酸中毒是严重不良反应小结糖尿病口服降糖药物治疗99（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX98100

磺脲类药物的作用机制

1.对胰岛的作用——刺激胰岛素分泌

与β细胞膜上SU-R结合→抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道→K+外流减少,β-cell膜除极→Ca2+通道开放,Ca2+内流→INS分泌颗粒外排→INS分泌增加

故降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛β细胞

2.胰外降血糖作用

改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物的作用机制1.对胰岛的作用——刺激胰岛素分101磺脲类药物非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间）可与其他降糖药物联合应用在下列情况下不宜使用a.1型糖尿病b.妊娠或哺乳期c.肝功能不全d.有严重感染、创伤等应激状态适应证糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物102促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖磺脲类药物不良反应——低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能减退症垂体功能减退症患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂糖尿病口服降糖药物治疗XX98促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全低血糖103磺脲类药物其他的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏肝功能异常（偶见）体重增加糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物其他的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）糖尿病104磺脲类药物低血糖是严重不良反应体重增加常见肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98磺脲类药物低血糖是严重不良反应小结糖尿病口服降糖药物治疗XX105去极化Ca++K+140KdCa++65Kd格列奈类的作用机制格列奈类Kir6.2SUR1磺脲类SUR1Kir6.2胰岛素分泌糖尿病口服降糖药物治疗XX98去极化Ca++K+140KdCa++65Kd106药物种类瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物米格列奈:双-2-苄基-3-顺式全氢异吲哚作用有效降低T2DM患者的餐后血糖刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快、排泄快、消失快格列奈类糖尿病口服降糖药物治疗XX98药物种类格列奈类糖尿病口服降糖药物治疗XX98107

格列奈类的适应证和禁忌证适应证：T2DM早期以餐后高血糖为主的阶段格列奈类禁忌证或不适应证：严重并发症、T1DM、儿童、手术、孕妇、过敏糖尿病口服降糖药物治疗XX98格列奈类的适应证和禁忌证适应证：T2DM早期108

格列奈类的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）体重增加低血糖糖尿病口服降糖药物治疗XX98格列奈类的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较109（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX98110-糖苷酶抑制剂的作用机制竞争性地与-糖苷酶相结合，阻止碳水化合物在小肠上部的消化和吸收。使未能在小肠上部消化的碳水化合物继续在小肠下部中被逐步消化和吸收，延缓其吸收速度。糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂的作用机制竞争性地与-糖苷酶相结合，阻止碳111-糖苷酶抑制剂特点：极少吸收入血仅1％－2％的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂特点：极少吸收入血仅1％－2％的活性制剂经肠112-糖苷酶抑制剂：适应证配合饮食控制，用于2型糖尿病IGT人群中国药监局于2002年正式批准增加IGT适应证是全球唯一被批准用于干预IGT的降糖药物《内分泌学》2004人民卫生出版社糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂：适应证配合饮食控制，用于《内分泌学》200113低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素

预混人胰岛素+-糖苷酶抑制剂沈云峰.实用临床医学2004;5;6:7-9.-糖苷酶抑制剂与胰岛素合用可减少低血糖发生糖尿病口服降糖药物治疗XX98低血糖发生次数P<0.001n=82862502550751114-糖苷酶抑制剂不良反应

碳水化合物短链脂肪酸+气体细菌厌氧发酵丁酸乙酸丙酸甲烷CO2H290-97%被吸收排出胃肠胀气结肠胃肠道不良反应糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂不良反应

碳水化合物细菌厌氧发酵丁酸甲烷90115-糖苷酶抑制剂的注意事项与其他药物联用时，若出现急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：-糖苷酶抑制剂可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂的注意事项与其他药物联用时，若出现急性低血糖116-糖苷酶抑制剂极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应证的药物小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98-糖苷酶抑制剂极少吸收入血小结糖尿病口服降糖药物治疗XX9117（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX98118PPARRXRPPAR激动剂基因转录蛋白合成mRNA增加对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮类（TZD）的作用机制糖尿病口服降糖药物治疗XX98PPARRXRPPAR激动剂基因转录蛋白合成mRNA增加119适应证

胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥胖/超重的T2DM患者。

1.单独使用：疗效略逊二甲双胍和磺脲类(SU)。

2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。

3.与双胍类联用：两者合用显示良好的效果。

4.与胰岛素联用：在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。但增加体重和水钠潴留！噻唑烷二酮类糖尿病口服降糖药物治疗XX98适应证胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥120TZD的不良反应——水钠潴留机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因11.DiabetesCare2006;29:581–587.2.EurHeartJ2007;28:88-136.3.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA分级Ⅰ、Ⅱ级密切监测心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留糖尿病口服降糖药物治疗XX98TZD的不良反应——水钠潴留机制不明血管扩张直接血管活性效应121TZD的不良反应

——体重增加水钠潴留干细胞脂肪细胞脂肪组织增加体重增加TZD＋潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007糖尿病口服降糖药物治疗XX98TZD的不良反应

——体重增加水钠122

虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。TZD的不良反应——肝脏毒性糖尿病口服降糖药物治疗XX98虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏123罗格列酮注意事项：

——肾衰患者慎用TZD肾衰时的代谢不受影响，但是因为水钠潴留，可使心衰风险增加YaleJ-F,etal.JAmSocNephrol16:S7–S10糖尿病口服降糖药物治疗XX98罗格列酮注意事项：

——肾衰患者慎用124罗格列酮注意事项

——心血管禁忌美国食品和药物管理局宣布，2011年11月起全面下架因大幅增加服用者心脏病发作及卒中的风险备受争议的文迪雅（马来酸罗格列酮片）。文迪雅今后在美国只能用于两类人群：无法通过使用其他药物控制血糖的2型糖尿病患者目前正在使用文迪雅且效果良好的患者这些患者需要知道文迪雅的安全风险且愿意坚持服用。文迪雅（马来酸罗格列酮片）下架糖尿病口服降糖药物治疗XX98罗格列酮注意事项

——心血管禁忌美国125噻唑烷二酮类肝毒性是严重不良反应（曲格列酮）常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用小结糖尿病口服降糖药物治疗XX98噻唑烷二酮类肝毒性是严重不良反应（曲格列酮）小结糖尿病口服降126（三）降糖药物解析双胍类胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类肠促胰素糖尿病口服降糖药物治疗XX98（三）降糖药物解析双胍类糖尿病口服降糖药物治疗XX98127GLP-1和GIP:两种主要的肠促胰素由回肠和结肠的L细胞释放以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素抑制胃排空减少食物摄入和降低体重以葡萄糖依赖的方式抑制α细胞释放胰高血糖素临床前模型证实其有促进β细胞存活的作用由十二指肠的K细胞释放以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素未能或轻度抑制胃排空对摄食和体重没有明显作用没有抑制α细胞释放胰高血糖素的作用临床前模型证实其有促进β细胞存活的作用GLP-1GIPMeierJJetal.BestPractResClinEndocrinolMetab.2004;18：587–606：DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26：2929–2940.FarillaLetal.Endocrinology.2003;144：5149–5158.GLP-1(胰高糖素样肽1)GIP(葡萄糖依赖性促胰岛素多肽)糖尿病口服降糖药物治疗XX98GLP-1和GIP:两种主要的肠促胰素由回肠和结肠的L细胞128

肠促胰素的5种关键作用靶器官肠促胰素的5种作用1-4肠促胰素的关键临床效应4增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌