肝硬化腹水的护理查房课件

肝硬化的护理消化内科XXX肝硬化的护理消化内科XXX1学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与预防了解护理评估及体格检查的内容掌握肝硬化的护理诊断及护理措施了解肝硬化的健康教育及预防原则了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理了解腹水渗漏护理的新进展学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与2学习内容定义病因和发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗护理诊断及护理措施健康教育学习内容定义3定义：

是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。定义：4正常肝脏正常肝脏5肝硬化肝硬化6肝硬化肝硬化7临床表现：（一）代偿期：

以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期临床表现：81、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：9蜘蛛痣蜘蛛痣102、门静脉高压的临床表现：

（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水2、门静脉高压的临床表现：（1）脾大11侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张12侧支循环的建立

侧支循环的建立

13腹水腹水14腹壁血管显露腹壁血管显露15脐疝脐疝16腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮增多腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。173、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛3、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压18（三）并发症：（三）并发症：19（三）并发症：上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱（三）并发症：上消化道出血20治疗无特殊治疗一般治疗药物治疗腹水治疗门静脉高压的介入1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输白蛋白治疗无特殊治疗1.限制水钠摄入21病例患者温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。病例患者温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹22病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝癌”行介入手术；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认吸烟、饮酒史。辅助检查：CT检查结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9umol/l。离子三项：钾4.43mmol/l，钠133.1mmol/l↓。血常规：白细胞10.77*10^9/L↑，红细胞5.09*10^12/L，血红蛋白160.0g/l↑，血小板159.0*10^9/L，中性粒细胞数9.11*10^9/L↑，病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝23病例体格检查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可见脐疝，脐部可见一大小约7×8cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛(±)，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例体格检查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分24病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行腹水浓缩回输术，初始回输顺利，超滤约1200ml清亮液体后，反复调试出水不顺，遂改用腹腔穿刺针，抽出淡黄色腹水共1800m，操作结束。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围为103cm、操作后腹围98cm，术后血压89/56mmHg。嘱患者卧床休息，予以输注人血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏，第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐痛。无心悸、气促。病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出25护理诊断1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关2、营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。护理诊断1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴26护理诊断3.焦虑

与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症

上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏

护理诊断3.焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及27护理措施体液过多：

1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。2限制纳水摄入。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。3遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。4监测血电解质、生命体征，准确记录出入量5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。6协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。7.腹腔穿刺放腹水护理护理措施体液过多：28护理措施营养失调：低于机体需要量

1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。

2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。

3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。

4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。

5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。6.饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。

7腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。护理措施营养失调：低于机体需要量29有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:

1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5.应注意定时翻身，酌情每1～2小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸30有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:

1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5.应注意定时翻身，酌情每1～2小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸31护理诊断3.焦虑

与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症

上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏

护理诊断3.焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及32[健康教育]1、帮助病人和家属了解本病有关知识2、保证身心休息，预防诱发因素3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定期复查5、并发症的观察及预防6、家属应理解和关心病人[健康教育]33腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理

术前护理做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术的治疗过程、治疗原理、治疗效果对病人及家属进行讲解,争取其配合,并对治疗过程中可能产生的不良反应委婉地告知患者,并执行签字程序。使其放松心情,解除顾虑,积极配合治疗。一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化,有无发热感染,预防合并症的发生。

腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理

术前护理34术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注意病人面色、四肢温度、腹水量和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、心悸、恶心、腹痛等不适。适当与病人交流,以克服病人畏惧心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受凉。严格无菌技术操作,遵守操作规程在腹水引流、超滤和回输各个环节中,必须严格执行无菌技术操作规程,防止感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎,也可防止腹水外渗。术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注35术后护理1.病人治疗结束后,因凝血功能障碍,凝血酶原时间延长,穿刺部位可出现渗血,故按压时间要长,并予以绷带加压包扎,嘱病人卧床休息,不要随意下床走动。2.严格观察病情变化。每天测量体重、腹围、尿量,观察有无生命体征的变化,注意穿刺部位有无渗血、渗液。如穿刺术后有腹水漏出,要及时更换敷料,防止感染。3.预防并发症：出血肝昏迷及电解质紊乱术后护理1.病人治疗结束后,因凝血功能障碍,凝血酶原时36腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中的应用

腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病37肝硬化腹水的护理查房课件38肝硬化腹水的护理查房课件39肝硬化腹水的护理查房课件40肝硬化腹水的护理查房课件41优点：1、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率。2、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可靠依据。3、有效减少护理时间及降低护理成本。缺点：1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆流现象，导致逆行感染。2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮肤不宜黏贴、固定。优点：42防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项等。2、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及时更换黏贴式肛袋。4.操作结束后向家属交代肛袋的使用及注意事项。例如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部皮肤干燥，避免弄湿。5.观察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成抗炎治疗。6.做好引流液性质及量的记录。防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项43习题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎后E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.肝硬化病人能量的主要来源是Ａ．高生物效价蛋白质B．碳水化合物C．脂肪补充D．高维生素促进代谢E．纤维素补充习题1.我国引起肝硬化最常见原因是44谢谢聆听！谢谢聆听！45一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义46（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效47（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：48（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，49（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之50（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。51（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品52（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：53（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义54（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己55（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压56（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：57（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：58（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：59（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：60（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心61（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊62（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出63（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：64（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：65（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判66肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射67脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135°。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左68

肝硬化的护理消化内科XXX肝硬化的护理消化内科XXX69学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与预防了解护理评估及体格检查的内容掌握肝硬化的护理诊断及护理措施了解肝硬化的健康教育及预防原则了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理了解腹水渗漏护理的新进展学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与70学习内容定义病因和发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗护理诊断及护理措施健康教育学习内容定义71定义：

是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。定义：72正常肝脏正常肝脏73肝硬化肝硬化74肝硬化肝硬化75临床表现：（一）代偿期：

以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期临床表现：761、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：77蜘蛛痣蜘蛛痣782、门静脉高压的临床表现：

（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水2、门静脉高压的临床表现：（1）脾大79侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张80侧支循环的建立

侧支循环的建立

81腹水腹水82腹壁血管显露腹壁血管显露83脐疝脐疝84腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮增多腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。853、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛3、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压86（三）并发症：（三）并发症：87（三）并发症：上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱（三）并发症：上消化道出血88治疗无特殊治疗一般治疗药物治疗腹水治疗门静脉高压的介入1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输白蛋白治疗无特殊治疗1.限制水钠摄入89病例患者温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。病例患者温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹90病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝癌”行介入手术；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认吸烟、饮酒史。辅助检查：CT检查结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9umol/l。离子三项：钾4.43mmol/l，钠133.1mmol/l↓。血常规：白细胞10.77*10^9/L↑，红细胞5.09*10^12/L，血红蛋白160.0g/l↑，血小板159.0*10^9/L，中性粒细胞数9.11*10^9/L↑，病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝91病例体格检查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可见脐疝，脐部可见一大小约7×8cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛(±)，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例体格检查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分92病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行腹水浓缩回输术，初始回输顺利，超滤约1200ml清亮液体后，反复调试出水不顺，遂改用腹腔穿刺针，抽出淡黄色腹水共1800m，操作结束。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围为103cm、操作后腹围98cm，术后血压89/56mmHg。嘱患者卧床休息，予以输注人血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏，第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐痛。无心悸、气促。病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出93护理诊断1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关2、营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。护理诊断1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴94护理诊断3.焦虑

与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症

上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏

护理诊断3.焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及95护理措施体液过多：

1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。2限制纳水摄入。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。3遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。4监测血电解质、生命体征，准确记录出入量5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。6协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。7.腹腔穿刺放腹水护理护理措施体液过多：96护理措施营养失调：低于机体需要量

1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。

2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。

3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。

4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。

5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。6.饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。

7腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。护理措施营养失调：低于机体需要量97有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:

1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5.应注意定时翻身，酌情每1～2小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸98有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:

1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4.告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。5.应注意定时翻身，酌情每1～2小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸99护理诊断3.焦虑

与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。4.潜在并发症

上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。5.活动无耐力与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关6.知识缺乏

护理诊断3.焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及100[健康教育]1、帮助病人和家属了解本病有关知识2、保证身心休息，预防诱发因素3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定期复查5、并发症的观察及预防6、家属应理解和关心病人[健康教育]101腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理

术前护理做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术的治疗过程、治疗原理、治疗效果对病人及家属进行讲解,争取其配合,并对治疗过程中可能产生的不良反应委婉地告知患者,并执行签字程序。使其放松心情,解除顾虑,积极配合治疗。一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化,有无发热感染,预防合并症的发生。

腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理

术前护理102术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注意病人面色、四肢温度、腹水量和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、心悸、恶心、腹痛等不适。适当与病人交流,以克服病人畏惧心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受凉。严格无菌技术操作,遵守操作规程在腹水引流、超滤和回输各个环节中,必须严格执行无菌技术操作规程,防止感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎,也可防止腹水外渗。术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注103术后护理1.病人治疗结束后,因凝血功能障碍,凝血酶原时间延长,穿刺部位可出现渗血,故按压时间要长,并予以绷带加压包扎,嘱病人卧床休息,不要随意下床走动。2.严格观察病情变化。每天测量体重、腹围、尿量,观察有无生命体征的变化,注意穿刺部位有无渗血、渗液。如穿刺术后有腹水漏出,要及时更换敷料,防止感染。3.预防并发症：出血肝昏迷及电解质紊乱术后护理1.病人治疗结束后,因凝血功能障碍,凝血酶原时104腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中的应用

腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病105肝硬化腹水的护理查房课件106肝硬化腹水的护理查房课件107肝硬化腹水的护理查房课件108肝硬化腹水的护理查房课件109优点：1、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率。2、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可靠依据。3、有效减少护理时间及降低护理成本。缺点：1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆流现象，导致逆行感染。2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮肤不宜黏贴、固定。优点：110防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项等。2、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及时更换黏贴式肛袋。4.操作结束后向家属交代肛袋的使用及注意事项。例如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部皮肤干燥，避免弄湿。5.观察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成抗炎治疗。6.做好引流液性质及量的记录。防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项111习题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎后E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.肝硬化病人能量的主要来源是Ａ．高生物效价蛋白质B．碳水化合物C．脂肪补充D．高维生素促进代谢E．纤维素补充习题1.我国引起肝硬化最常见原因是112谢谢聆听！谢谢聆听！113一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义114（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效115（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：116（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，117（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之118（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。119（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品120（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：121（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义122（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己123（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压124（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：125（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：126（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：127（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：