胸外科术后快速康复优秀课件

胸外科术后快速康复（ERAS）1胸外科术后快速康复（ERAS）1目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示2目录ERAS理念的起源、含义2哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素3哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复4ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.5丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念6减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS能为胸外科术后患者带来什么？7ERAS能为胸外科术后患者带来什么？7肺切除患者行ERAS的病例对照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究医院：意大利安科纳联合医院研究方案：研究（1）236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗共研究分析了914例患者该院开始应用ERAS8肺切除患者行ERAS的病例对照研究EuropeanJour肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间比较（天）P<0.00019肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间EuropeanJou行ERAS患者住院时间<6天比例

远高于常规治疗患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间<6天患者比例P<0.000110行ERAS患者住院时间<6天比例

远高于常规治疗患者Euro行ERAS不会增加患者

再入院/心肺并发症风险EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的风险无差异P=0.8两组心肺并发症风险无差异P=0.611行ERAS不会增加患者

再入院/心肺并发症风险Europea肺切除后行ERAS是否减少并发症的

前瞻性随机对照试验研究医院：德国乌尔姆大学医院研究方案：59例患者入选常规治疗组（n=28）行ERAS组（n=30）疗效评价EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究（2）1例退出3例脱落12肺切除后行ERAS是否减少并发症的

前瞻性随机对照试验研究医ERAS减少患者术后并发症P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者术后并发症的发生率对比13ERAS减少患者术后并发症P=0.009EuropeanJFEV1<75%预测值的亚组人群更为获益EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180P=0.023FEV1<75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能肺通气功能较差的患者亦有显著获益14FEV1<75%预测值的亚组人群更为获益European肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异15肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险EuropeanJou目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示16目录ERAS理念的起源、含义16ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施17ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Part1：术前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200918Part1：术前操作GuidelinesforimplERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200919ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育20术前咨询和培训术前患者教育方法Surgery2011;14ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–1721ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200922建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–109323CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm24我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛25ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期26什么是“预防镇痛”术前术中预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-198527预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:757–73复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）利于预防镇痛利于术后镇痛硬膜外麻醉（37）局部麻醉（26）NMDA拮抗（18）NSAIDs（30）阿片类（13）药物上限下限P值效应值28术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.29NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63Part2：围手术期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200930Part2：围手术期措施GuidelinesforimNICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：31NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–632优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读33CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否34术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜Part3：术后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200935Part3：术后操作Guidelinesforimpl8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.对250名手术患者的研究发现：368成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛37疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClin疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析38疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnTASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。39ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Gui美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。40美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南

推荐NSAIDs为基础用药/pop/pop_fulltext.pdfOP:阿片类NS：NSAIDsLA:局麻41美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南

推荐NSAIDs为基础用欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanAssociationofUrology2007《欧洲泌尿外科学会2007年疼痛管理指南》《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果42欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanANSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！43NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3EPiCOR汇总分析：

NSAIDs显著降低心胸外科患者术后疼痛对24个研究1065例患者的汇总分析发现：CanJAnaesth.

2006Jan;53(1):46-59.EPiCOR：Evidence-BasedPerioperativeClinicalOutcomesResearchGroup24小时VAS评分显著降低吗啡消耗量下降44EPiCOR汇总分析：

NSAIDs显著降低心胸外科患者术后胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY2007理想的胸外科术后镇痛方式，包括三类药物的使用：鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。45胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY有研究探索NSAIDs类药物——氟比洛芬用于胸外科患者术后的效果IntJMedSci

2011;8(3):216-221.共入选40例患者，氟比洛芬组和对照组各20例46有研究探索NSAIDs类药物——氟比洛芬用于胸外科患者术后的结果显示：

氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛IntJMedSci

2011;8(3):216-221.47结果显示：

氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛IntJM氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量IntJMedSci

2011;8(3):216-221.96小时后研究中对乙酰氨基酚使用剂量48氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量IntJMedSci

20氟比洛芬显著降低患者CRP水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.49氟比洛芬显著降低患者CRP水平IntJMedSci氟比洛芬显著降低患者TNF-α水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.50氟比洛芬显著降低患者TNF-α水平IntJMedS氟比洛芬显著降低患者IL-6水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.51氟比洛芬显著降低患者IL-6水平IntJMedSc快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降

肺功能降低

组织氧合下降

血栓栓塞

52快速康复外科理念主张术后早期活动ClinicalNutri尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：53尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrit限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200954限制静脉补液量建议：注：Guidelinesforimp术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】55术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案56IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnal术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.57术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehletERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8术后措施术前措施58ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中CanUrol目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示59目录ERAS理念的起源、含义59Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)60Nature：提高ERAS应用才是关键NatureRevi2010年，ERAS学会在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice612010年，ERAS学会在瑞典成立http://www.er同年9月，

第1届国际快速康复大会在英国成功举行62同年9月，

第1届国际快速康复大会在英国成功举行622012年10月，

第1届ERAS年会在法国举行632012年10月，

第1届ERAS年会在法国举行63胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益AsianCardiovascThoracAnn2008;16:187-188胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益！64胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益A我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-865我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ谢谢66谢谢66胸外科术后快速康复（ERAS）67胸外科术后快速康复（ERAS）1目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示68目录ERAS理念的起源、含义2哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素69哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473ERAS——一个崭新的理念ERAS

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Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复70ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.71丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念72减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS能为胸外科术后患者带来什么？73ERAS能为胸外科术后患者带来什么？7肺切除患者行ERAS的病例对照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究医院：意大利安科纳联合医院研究方案：研究（1）236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗共研究分析了914例患者该院开始应用ERAS74肺切除患者行ERAS的病例对照研究EuropeanJour肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间比较（天）P<0.000175肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间EuropeanJou行ERAS患者住院时间<6天比例

远高于常规治疗患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间<6天患者比例P<0.000176行ERAS患者住院时间<6天比例

远高于常规治疗患者Euro行ERAS不会增加患者

再入院/心肺并发症风险EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的风险无差异P=0.8两组心肺并发症风险无差异P=0.677行ERAS不会增加患者

再入院/心肺并发症风险Europea肺切除后行ERAS是否减少并发症的

前瞻性随机对照试验研究医院：德国乌尔姆大学医院研究方案：59例患者入选常规治疗组（n=28）行ERAS组（n=30）疗效评价EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究（2）1例退出3例脱落78肺切除后行ERAS是否减少并发症的

前瞻性随机对照试验研究医ERAS减少患者术后并发症P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者术后并发症的发生率对比79ERAS减少患者术后并发症P=0.009EuropeanJFEV1<75%预测值的亚组人群更为获益EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180P=0.023FEV1<75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能肺通气功能较差的患者亦有显著获益80FEV1<75%预测值的亚组人群更为获益European肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异81肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险EuropeanJou目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示82目录ERAS理念的起源、含义16ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施83ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Part1：术前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200984Part1：术前操作GuidelinesforimplERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200985ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育86术前咨询和培训术前患者教育方法Surgery2011;14ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–1787ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200988建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–109389CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm90我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛91ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期92什么是“预防镇痛”术前术中预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-198593预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:757–73复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）利于预防镇痛利于术后镇痛硬膜外麻醉（37）局部麻醉（26）NMDA拮抗（18）NSAIDs（30）阿片类（13）药物上限下限P值效应值94术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.95NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63Part2：围手术期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200996Part2：围手术期措施GuidelinesforimNICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：97NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–698优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读99CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否100术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜Part3：术后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009101Part3：术后操作Guidelinesforimpl8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.对250名手术患者的研究发现：1028成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛103疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClin疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析104疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnTASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。105ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Gui美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。106美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南

推荐NSAIDs为基础用药/pop/pop_fulltext.pdfOP:阿片类NS：NSAIDsLA:局麻107美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南

推荐NSAIDs为基础用欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanAssociationofUrology2007《欧洲泌尿外科学会2007年疼痛管理指南》《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果108欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanANSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！109NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3EPiCOR汇总分析：

NSAIDs显著降低心胸外科患者术后疼痛对24个研究1065例患者的汇总分析发现：CanJAnaesth.

2006Jan;53(1):46-59.EPiCOR：Evidence-BasedPerioperativeClinicalOutcomesResearchGroup24小时VAS评分显著降低吗啡消耗量下降110EPiCOR汇总分析：

NSAIDs显著降低心胸外科患者术后胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY2007理想的胸外科术后镇痛方式，包括三类药物的使用：鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。111胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY有研究探索NSAIDs类药物——氟比洛芬用于胸外科患者术后的效果IntJMedSci

2011;8(3):216-221.共入选40例患者，氟比洛芬组和对照组各20例112有研究探索NSAIDs类药物——氟比洛芬用于胸外科患者术后的结果显示：

氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛IntJMedSci

2011;8(3):216-221.113结果显示：

氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛IntJM氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量IntJMedSci

2011;8(3):216-221.96小时后研究中对乙酰氨基酚使用剂量114氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量IntJMedSci

20氟比洛芬显著降低患者CRP水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.115氟比洛芬显著降低患者CRP水平IntJMedSci氟比洛芬显著降低患者TNF-α水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.116氟比洛芬显著降低患者TNF-α水平IntJMedS氟比洛芬显著降低患者IL-6水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.117氟比洛芬显著降低患者IL-6水平IntJMedSc快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时Cli