2022年医学专题-急性心肌梗死的诊

急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的诊断与治疗河南省糖尿病学会委员河南省糖尿病与微循环学会委员汝州市济仁糖尿病医院(yīyuàn)副院长

副主任医师刘海立电话(diànhuà)生系统短号：6168《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》

中华心血管杂志，2015，43（5）：380.第一页，共七十四页。目录概念病因及发病(fābìng)机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗第二页，共七十四页。概念冠心病是指冠状动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄或阻塞(zǔsè)，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。急性心肌梗死是指心肌缺血坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。第三页，共七十四页。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查(jiǎnchá)和其他检查(jiǎnchá)诊断及鉴别诊断并发症治疗第四页，共七十四页。病因一、急性心肌梗死的基本病因：是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环(xúnhuán)未充分建立。第五页，共七十四页。二、诱因(yòuyīn)1、晨起6:00时-12：00时交感神经兴奋，机体应激反应性增强。2、饱餐及高脂饮食。3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升4、休克、脱水、出血(chūxiě)、外科手术或严重心律失常。5.寒冷刺激：冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。6.便秘：便秘时用力屏气而导致心肌梗死。7.吸烟、大量饮酒：可诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加。第六页，共七十四页。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别(jiànbié)诊断并发症治疗第七页，共七十四页。一、病理(bìnglǐ)（一）、冠状动脉病变大多数均可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使官腔闭塞。1、左冠状动脉前降支闭塞，引起心室前壁、心尖(xīnjiān)部、下侧壁、前间隔、和二尖瓣前乳头肌梗死。2、右冠状动脉闭塞，引起心室膈面（右冠状动脉优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。3、左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。4、左冠状动脉主干闭塞，引起左室壁广泛梗死。第八页，共七十四页。（二）、心肌病变冠状动脉闭塞后20-30分钟，其供血的心肌少数坏死(huàisǐ)。1-2小时之间绝大多数呈凝固性坏死，心肌间质充血水肿，伴多量炎性细胞浸润。坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶。随后渐有肉芽组织形成。大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分的常见，心电图相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波，称Q波性心肌梗死。心电图上不出现Q波的称为非Q波性心肌梗死。第九页，共七十四页。（二）、心肌病变-继发性病理变化继发性病理变化在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织(zǔzhī)1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）。第十页，共七十四页。二、病理(bìnglǐ)生理（1）泵衰竭：左室心肌梗塞时出现左室舒张和收缩功能障碍及血流动力学变化，严重(yánzhòng)和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。左室梗死可发生心源性休克，即泵衰竭。急性心肌梗死的Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心肌衰竭；Ⅱ级有心力衰竭，肺部啰音<50%；Ⅲ有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。第十一页，共七十四页。二、病理(bìnglǐ)生理（2）心室重塑作为心肌梗死的后续的形态学改变1、左心室体积增大2、左心室形状改变3、梗死阶段心肌变薄和非梗死阶段心肌的增厚心室的收缩(shōusuō)效应及电活动均有持续不断的影响，在心肌梗死急性期后的治疗中不应忽视对心室重塑的干预。第十二页，共七十四页。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)并发症治疗第十三页，共七十四页。一、先兆(xiānzhào)症状发病期数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急(qìjí)、烦躁、心绞痛。第十四页，共七十四页。二、症状(zhèngzhuàng)（1）（一）、疼痛：1、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2.少数患者无疼痛一开始即表现为休克(xiūkè)或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。第十五页，共七十四页。无痛性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的症状无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏(quēfá)典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心肌梗死，容易漏诊。临床表现除症状不典型。心电图以及心肌酶学或心肌标志物的动态演变均与有典型胸痛症状的心肌梗死相似。治疗原则与有典型胸痛症状的心肌梗死亦相似。第十六页，共七十四页。二、症状(zhèngzhuàng)（2）（二）、全身症状一般在疼痛发生后24-48小时出现：难以形容的不适、发热、白细胞增高、心动过速、血沉增快。（三）、胃肠道症状表现(biǎoxiàn)恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。第十七页，共七十四页。二、症状(zhèngzhuàng)（3）（四）、心律失常见于(jiànyú)75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。（五）、低血压、休克急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。第十八页，共七十四页。二、症状(zhèngzhuàng)（3）（六）、心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初(zuìchū)几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。第十九页，共七十四页。三、体征1、心脏体征：心浊音界可正常也可轻度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一(dìyī)心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第四心音奔马律；10%-20%患者在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。第二十页，共七十四页。三、体征（2）2、血压：除极早期(zǎoqī)血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。3、其他：可有心率失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。第二十一页，共七十四页。目录概念病因及发病机理(jīlǐ)病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗第二十二页，共七十四页。心电图-正常(zhèngcháng)心电图第二十三页，共七十四页。一、急性(jíxìng)心梗的心电图改变心电图常有进行性改变(gǎibiàn)。对心肌梗塞的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。(一)、特征性改变：ST段抬高性心梗的心电图特点：1、ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联出现。2、宽而深的Q波（病理性Q波）：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。3、T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联出现。在背向心梗区的导联出现相反的改变，及R波增高、ST段压低、T波直立并增高。第二十四页，共七十四页。第二十五页，共七十四页。第二十六页，共七十四页。心电图特征性改变(gǎibiàn)（2）非ST段抬高性心梗的心电图有两种类型1、无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mv，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)所致。2、无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。第二十七页，共七十四页。（二）心电图动态(dòngtài)改变（1）ST段抬高性心梗：1、超急性期改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。2、急性期改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，病理性Q波70-80%永久存在。3、亚急性期改变：ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。4、愈合期改变：数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐(jiānruì)。T波倒置可永久存在，也可恢复。第二十八页，共七十四页。第二十九页，共七十四页。心电图动态(dòngtài)改变（2）非ST段抬高性心梗：1、先是ST段普通压低，（除aVR，有时V1外），继而T波倒置加深呈对称型，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续(chíxù)数日或数周后恢复。2、T波的改变在1-6个月内恢复。第三十页，共七十四页。（三）、心电图定位(dìngwèi)及定范围ST段抬高性心梗的定位及定范围可根据(gēnjù)出现特征性改变的导联数来判断。第三十一页，共七十四页。1-1、急性前间壁心肌梗死：患者因反复胸闷不适一天就诊检查的心电图。图示：心率70次/分。P-R间期、QRS时限及电压、Q-T间期均正常，ST段无明显改变，仅V3、V4导联T波呈轻度(qīnɡdù)双向改变。临床未考虑心肌梗死，患者除轻度(qīnɡdù)胸闷外无特殊，不愿住院，给予消心痛等药后回家治疗。第三十二页，共七十四页。1-2、急性前间壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)：四天后患者仍感胸闷、心前区不适再次就诊时记录心电图。此图与前图对比V1-V5导联R波明显降低，II、III、aVF导联Q波变浅，V1-V5导联T波由正向或双向转为明显倒置或双向，I、aVL导联T波由正向或低平转倒置。符合心肌梗死心电图演变特征。收入病房住院。第三十三页，共七十四页。1-3、急性前间壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)：入院后第二天上午复查图（病后第五天）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显倒置转为明显正向。第三十四页，共七十四页。1-4、急性前间壁(jiànbì)心肌梗死：入院后第三天上午复查图。此图与1-2图基本相似，仅V2-V5导联倒置T波或双向倒置部分T波稍变浅。第三十五页，共七十四页。1-5、急性前间壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)：入院后第四天上午复查图（病后第七天）。此图与前图对比V1-V3导联r波基本消失，倒置T波进一步变浅。第三十六页，共七十四页。2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典型）：男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心肌梗死首次图无明显(míngxiǎn)异常。因胸痛未缓解收入院观察。第三十七页，共七十四页。2-2、急性下壁心肌梗死：第二天复查图。此图与首次图对比肢导联QRS电压发生(fāshēng)改变。II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV,额面电轴由正60°转为+30°,Q波加深0.05mV。各导联T波电压也相应降低，其中III导联由正向转为双向。第三十八页，共七十四页。2-3、急性下壁心肌梗死：第二天下午复查图。与上午(shàngwǔ)对比II、III、aVF导联Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF导联T波转倒置，II导联T波转为低平。第三十九页，共七十四页。2-4、急性下壁心肌梗死：第三天下午复查图。II、III、aVF导R波电压升高与首次图相似，III、aVF导联倒置(dàozhì)T波加深，II导联T波由低平转倒置(dàozhì)，aVR导联T波由倒置(dàozhì)转低平，V6导联T波由正向转低平，Q波改变不明显。第四十页，共七十四页。2-5、急性下壁心肌梗死：第五天下午复查图。II、III、aVF导R波电压与前次图相似(xiānɡsì)，倒置T波稍变浅，余无明显改变。第四十一页，共七十四页。2-6、急性下壁心肌梗死：第十三天复查图。此图与第五天对比III导联R波完全丢失，III、aVF导联倒置(dàozhì)T波稍加深，其中III导联加深达0.2mV，aVR导联T波转为倒置(dàozhì)，V5、V6导联T波由低平转为正向。（V5V6导联QRS电压及T波演变属梗死边缘缺血所致）第四十二页，共七十四页。3-1、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：反复胸闷1天就诊。此图示：V1-V3导联R递增不足情况下V2-V5导联ST段呈上斜型抬高(táiɡāo)0.15-0.50mV，III、aVF导联ST段压低0.075-0.15mV，V3、V4有异常小Q波，III、aVF导联Q波>1/2R，II导联也有小Q波。第四十三页，共七十四页。3-2、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：溶栓治疗后次日复查图，V2-V4导联ST段回落(huíluò)约40%，V2-V5导联R波转为QS波，V6、II、III、aVF导联R波降低、Q波加深，V2-V5、aVL导联T波由正向转为双向，III导联T波由倒置转为正向，I、V1导联T波明显降低。第四十四页，共七十四页。3-3、急性(jíxìng)广泛前壁、下壁心肌梗死：第三天上午复查图。与前图对比II、aVF导联ST段呈凹面向抬高达0.1-0.15mV，V5、V6导联ST段抬高增加0.10-0.15mV，余无明显改变。第四十五页，共七十四页。3-4、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：第四天上午(shàngwǔ)复查图。与第三天对比除aVL、V2-V5导联由双向的T波转为正向外，余无明显改变。第四十六页，共七十四页。3-5、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：第五天复查图。II、aVF导联T波由正向转低平，III导联由低平转倒置，余无明显(míngxiǎn)改变。第四十七页，共七十四页。二、放射性核素检查(jiǎnchá)利用坏死心肌细胞中的钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异性抗体结合的特点，静脉注射99mTc-焦磷酸盐或In-抗肌凝蛋白单克隆抗体，急性期进行“热点”扫描或照相；慢性期进行“冷点”扫描或照相。放射性核素造影，可观察心室壁的运动和左室射血分数，有助于判断心室功能(gōngnéng)、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。第四十八页，共七十四页。三、超声心动图检查(jiǎnchá)1、心肌梗死引起的室壁运动异常常表现为梗死的心肌运动减弱甚至消失，收缩期增厚率低下(dīxià)和梗死部位心肌变薄。2、当梗死病变的室壁明显变薄形成室壁瘤时室壁还出现矛盾运动。3、心肌梗死引起左心室舒张末期容积、收缩末期的容积增大，左室射血分数明显降低。第四十九页，共七十四页。四、实验室检查(jiǎnchá)（一）1、起病24-48小时后白细胞可增至（10-20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞减少或消失。2、血沉增快3、CRP增高均可持续1-3周。4、起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。

第五十页，共七十四页。四、实验室检查(jiǎnchá)（二）对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24-48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT）起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。心肌结构(jiégòu)蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。第五十一页，共七十四页。金典AMI心肌(xīnjī)酶谱测定①肌酶激酶及同工酶（CK)②天门冬酸氨基转移酶（AST）③乳酸脱氢酶（LDH）④a羟基丁酸脱氢酶（a-HBDH）其特异性及敏感性均远不如上述心肌(xīnjī)坏死标记物，但仍有一定的参考价值。CK、AST、LDH在AMI发病后6-10小时开始升高；按序分别于12小时、24小时及2-3天内达高峰；又分别于3-4天、3-6天及1-2周内降至正常。第五十二页，共七十四页。目录概念病因及发病机理病理及病理生理(shēnglǐ)临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗第五十三页，共七十四页。诊断(zhěnduàn)典型的临床表现特征性的心电图改变(gǎibiàn)实验室检查第五十四页，共七十四页。一、心绞痛鉴别要点：1、疼痛的部位、性质2、诱因(yòuyīn)3、时限4、频率5、硝酸甘油的敏感6、血压第五十五页，共七十四页。二、急性(jíxìng)心包炎鉴别(jiànbié)要点：1、疼痛伴发热；咳嗽和呼吸时加重2、心包摩擦音3、心电图：除aVR外，均ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。第五十六页，共七十四页。三、急性(jíxìng)肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞(shuānsè)主要表现:1、胸痛2、咯血3、呼吸困难4、休克第五十七页，共七十四页。四、急腹症急腹症可见急性(jíxìng)胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性(jíxìng)胆囊炎、胆石症。第五十八页，共七十四页。五、主动脉夹层(jiācéng)1、胸痛：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢(xiàzhī)。2、双上肢血压和脉搏有明显差别。第五十九页，共七十四页。目录概念病因及发病机理病理及病理生理(shēnglǐ)临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗第六十页，共七十四页。并发症1、乳头肌功能失调或断裂2、心脏破裂(pòliè)3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后综合征第六十一页，共七十四页。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)并发症治疗第六十二页，共七十四页。治疗(zhìliáo)原则尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救频死的心肌、防治梗死扩大或缩小心肌缺血范围。保护和维持心脏功能，及时处理严重心率失常、泵衰竭(shuāijié)和各种并发症。防治猝死，使患者度过急性期。康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。第六十三页，共七十四页。一、监护(jiānhù)和一般治疗1、休息：急性期卧床休息，保持安静。2、监测：进行心电图、血压、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。3、吸氧：最初几日间断或持续(chíxù)通过鼻管或面罩吸氧。4、护理5、建立静脉通道6、阿司匹林和氯吡格雷（波立维、泰嘉）同时嚼服第六十四页，共七十四页。二、解除(jiěchú)疼痛小量吗啡(mafēi)静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁、罂粟碱。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。第六十五页，共七十四页。三、再灌注(guànzhù)心肌再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。第六十六页，共七十四页。直接(zhíjiē)冠状动脉介入治疗（PCI）

有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克(xiūkè)患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。