2022年医学专题-急性上消化道出血急诊诊治流程-危重病授课2013

急性上消化道出血急诊诊治(zhěnzhì)流程专家共识第一页，共四十三页。上消化道出血(chūxiě)概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,

胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见(chánɡjiàn)急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张第二页，共四十三页。概述(ɡàishù)大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断(pànduàn)和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理第三页，共四十三页。急诊(jízhěn)护士职责1、做好接诊病员的检诊工作，按病情决定(juédìng)优先就诊，有困难时请示医师决定(juédìng)。2、接到急症病员来诊，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。3、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。4、准备各项急救所需药品、器材、敷料。5、护送危重病员及手术病员去检查并到病房或手术室前跟当班医生护士进行交班。6、必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度等。第四页，共四十三页。先开枪(kāiqiānɡ)，后瞄准急诊判断(pànduàn)处理诊断治疗门诊诊断(zhěnduàn)治疗固定靶射击 与双向飞碟第五页，共四十三页。临床表现呕血失血性周围(zhōuwéi)循环衰竭黑便或便血(biànxiě)其他(qítā)第六页，共四十三页。呕血(ǒuxuè)者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要(zhǔyào)取决于是否经过胃酸的作用呕血(ǒuxuè)上消化道出血的特征性症状第七页，共四十三页。有黑便不一定(yīdìng)伴有呕血黑便色泽(sèzé)受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血(biànxiě)上、下消化道出血均可表现为黑便第八页，共四十三页。周围循环(xúnhuán)衰竭出血(chūxiě)量大、出血(chūxiě)速度快时可出现下述症状头晕(tóuyūn)、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变第九页，共四十三页。氮质血症：约24-48h可达高峰(gāofēng)发热：多数患者在24h内出现(chūxiàn)低热其他(qítā)临床表现贫血和血常规变化第十页，共四十三页。哪些病人应当考虑急性(jíxìng)上消化道出血急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能(gōngnéng)衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断第十一页，共四十三页。紧急(jǐnjí)评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止(tíngzhǐ)及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏第十二页，共四十三页。紧急(jǐnjí)评估对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行(jìnxíng)意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态(zhuàngtài)评分表（Glassgow评分）第十三页，共四十三页。紧急(jǐnjí)评估A.气道B.呼吸(hūxī)C.循环(xúnhuán)第十四页，共四十三页。紧急处置(chǔzhì)（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合(pèihé)的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血常规(chángguī)处理常规“OMI”第十五页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工(réngōng)胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南血管活性药物的使用液体(yètǐ)复苏第十六页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置药物治疗是急性上消化道出血(chūxiě)的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病(fābìng)，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗第十七页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置常用(chánɡyònɡ)药物生长抑素及其类似物抑酸药物(yàowù)血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血第十八页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素——14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制(yìzhì)胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用(zuòyòng)机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急性非静脉曲张出血的治疗临床应用第十九页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血B.

预防早期再出血的发生C.有效预防内镜治疗(zhìliáo)后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量特点(tèdiǎn)生长抑素第二十页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素用法(yònɡfǎ)12用法(yònɡfǎ)首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次第二十一页，共四十三页。大出血的紧急(jǐnjí)处置生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物第二十二页，共四十三页。血管(xuèguǎn)加压素及其类似物包括(bāokuò)垂体后叶素血管加压素特利加压素第二十三页，共四十三页。抑酸药物(yàowù)PPI针剂(zhēnjì)埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奥美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进(cùjìn)血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合第二十四页，共四十三页。紧急(jǐnjí)处理中的其他药物抗菌药物(yàowù)喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用第二十五页，共四十三页。急性(jíxìng)上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估第二十六页，共四十三页。二次评估(pínɡɡū)——病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定(wěndìng)的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病(jíbìng)或门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声第二十七页，共四十三页。二次评估(pínɡɡū)病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环(xúnhuán)的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血(chūxiě)病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压第二十八页，共四十三页。二次评估(pínɡɡū)是否存在活动性出血的评估临床上出现(chūxiàn)下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数(cìshù)增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345第二十九页，共四十三页。二次评估(pínɡɡū)Rockall评分临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道患者再出血和死亡危险性的评估Blatchford评分该评分基于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊治疗中早期应用Child-Pugh评分Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准出血出血预后(yùhòu)的评估第三十页，共四十三页。急性(jíxìng)上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血红蛋白（g/L）男性120-1291100-1193＜1006女性100-1191＜1006其他表现（脉搏）100次/min1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2第三十一页，共四十三页。出血(chūxiě)预后的评估：Rockall评分系统变量评分0123年龄(岁)＜6060--79≥80－休克状况无休克a心动过速b低血压c－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－注：a收缩压＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收缩压＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收缩压＜100mmHg,心率100＞次/min；积分≥5分为(fēnwéi)高危，3～4分为中危，0～2分为低危。

第三十二页，共四十三页。肝硬化肝功能损害严重(yánzhòng)程度的Child-Pugh分级项目(xiàngmù)分数(fēnshù)123肝性脑病（级）无1—2级3—4级腹水无轻—中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原时间延长(s)＜44--6＞6国际标准化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3第三十三页，共四十三页。急性(jíxìng)上消化道出血急诊诊治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗第三十四页，共四十三页。药物(yàowù)治疗第三十五页，共四十三页。内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断(zhěnduàn)的关键检查，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式第三十六页，共四十三页。气囊(qìnáng)压迫止血可有效控制出血，但复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症发生率高，严重者可致死亡。目前(mùqián)已很少单独应用，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。第三十七页，共四十三页。介入(jièrù)治疗

急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：主要适用于出血保守(bǎoshǒu)治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。第三十八页，共四十三页。外科手术治疗(zhìliáo)

约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血。

HVPG>20mmHg但Child-pughA级的患者行急诊分流手术有可能挽救生命；Child-pughB级患者多考虑实施急诊断流手术；Child-pughC级患者决定手术应极为慎重。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物(yàowù)治疗相比并不能改善生存率。第三十九页，共四十三页。治疗(zhìliáo)后再次评估

经上述治疗后再次评估