2022年医学专题-急性上消化道出血诊治体会

病史(bìnɡshǐ)患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.0709:00送至我院急诊。入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容(nèiróng)物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。

第一页，共二十六页。查体

T:36.5℃，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚(qīngchu)，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。第二页，共二十六页。辅助(fǔzhù)检查血常规：HGB55g/L，HCT17.2%，PLT125×109/L。凝血检测：FIB1.06g/L。急诊(jízhěn)全套：Ca1.99mmol/L，CREA154umol/L,BUN24.1mmol/L。肝功能：ALB23.6g/L，TBIL23umol/L，AST41IU/L。第三页，共二十六页。诊断(zhěnduàn)急性(jíxìng)上消化道大出血失血性休克失血性贫血（重度）低白蛋白血症急性肾功能不全高氮质血症第四页，共二十六页。处理(chǔlǐ)积极液体复苏血管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血

经处理后，患者血压上升，心率下降(xiàjiàng)，生命征稳定。

第五页，共二十六页。第二天患者解黑色稀便1次，量约500ml，头晕、口干明显减轻，无呕血；测P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身(quánshēn)皮肤湿度、温度正常。辅助检查：血常规：HGB86g/L，HCT24.1%，PLT150×109/L生化检查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血检测：FIB1.35g/L。

第六页，共二十六页。第三天患者无呕血、解黑便，无口干、头晕。测P70次/分，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB83g/L，HCT24%，PLT160×109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子(diànzǐ)胃镜：HP阳性，胃窦溃疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）第七页，共二十六页。第八页，共二十六页。患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mgBid磷酸(línsuān)铝凝胶20gTid口服，于两周后复查胃镜。第九页，共二十六页。出院(chūyuàn)2周后胃镜第十页，共二十六页。出院(chūyuàn)1个月后胃镜第十一页，共二十六页。思考(sīkǎo)1、急性出血液体(yètǐ)复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择第十二页，共二十六页。思考(sīkǎo)1液体复苏要点液体的选择血管活性药物复苏目标第十三页，共二十六页。常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体(jiāotǐ)、血液制品。主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。紧急输血：收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg，心率>120次/分，HGB<70g/L，HCT<25%。

不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。第十四页，共二十六页。血管活性药物在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当(shìdàng)的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。第十五页，共二十六页。复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏<100次/分尿量>40ml/h血钠<140mmol/L神志清楚或好转(hǎozhuǎn)。大量失血患者，输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容达25%-30%为宜，不可过度，以免诱发再出血。第十六页，共二十六页。思考(sīkǎo)2

制酸剂应用

H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血(chūxiě)。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。第十七页，共二十六页。PPI使用(shǐyòng)急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂；有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量（强烈推荐）对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉使用PPI；低危患者给予大剂量的PPI口服；如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血，可采用(cǎiyòng)大剂量持续治疗。第十八页，共二十六页。PPI可作为(zuòwéi)内镜治疗后的重要辅助治疗手段大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率；大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率；尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率。

第十九页，共二十六页。大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心(zhōngxīn)研究）第二十页，共二十六页。思考(sīkǎo)3急诊内镜检查急性上消化道出血病人应尽早行急诊胃镜诊治（24-48小时内）可尽早明确诊断，是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法，可以判断出血部位(bùwèi)、病因、及出血情况，时间越早诊断率越高；可尽早行内镜下治疗，提高止血效果；可尽早发现药物治疗不能控制的出血；

内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。第二十一页，共二十六页。溃疡出血(chūxiě)Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa喷射(pēnshè)状出血III基底(jīdǐ)洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血第二十二页，共二十六页。心率>120次/分收缩压<90mmHg血红蛋白<50g/L应先纠正循环(xúnhuán)衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查禁忌症第二十三页，共二十六页。急诊内镜下止血(zhǐxuè)方法

止血(zhǐxuè)夹治疗

局部(júbù)药物喷洒治疗

微波、激光、电凝治疗

联合治疗第二十四页，共二十六页。内镜治疗(zhìliáo)方法止血(zhǐxuè)夹治疗裸露的血管、粘膜的出血(chūxiě)和渗血以及息肉切除后出血(chūxiě)局部药物喷洒止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等微波、激光、电凝治疗小面积粘膜出血或小血管出血第二十五页，共二十六页。内容(nèiróng)总结病史。测P70次/分，BP110/60mmHg。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，