考研大外科复习重点

名解休克:是机体有效循环血容量减少.组织灌注量不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是由多种病因引起的综合症.细菌移位:正常粘膜匕皮细胞屏蔽功能受损.导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体成为细菌移位或内毒素移位,形成肠源性感.，是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍的重要原因.多器官功能障碍综合症：(MODS)指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍.发病基础是全身炎症反应综合症(SIRS).急性肾衰竭:是指由各种原因引起的肾功能损害.在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚.水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病症.全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉.肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制.临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，叫全身麻醉.疼痛:与实际或潜在的组织损伤相关联或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验.围手术期:从病人决定需耍手术开始到手术后本病基本康复为止.外科感染:是由病原体入侵.滞留与繁殖所引起的炎症反应.外科感染是指需要外科治疗的感染.如创伤'手术,烧伤等并发的感染.肠源性感染:肠道是人体中最大的“储菌所''和"内毒素库健康情况下.肠粘膜有严密的屏隙功能.严市创伤时肠粘膜屏障功能受损或衰竭时.肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而致肠源性感染.希:是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染.病菌以金黄葡萄球菌为主.痈:指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染.也可由多个将融合而成.金葡萄球菌.急性蜂窝织炎:是指疏松结缔组织的急性感染.可发生在皮下•筋膜下.肌间隙或深部蜂窝组织.溶血性链球菌.金葡萄球菌.大肠杆菌.丹毒:是皮肤淋巴管网的急性炎症感染.为乙型溶血性链球菌侵袭所致.脓毒症:是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应.体温.呼吸.循环有明显改变.菌血症是脓毒症的•种.即培养检出病原菌者.创伤:有广义和狭义之分.广义的是机械.物理.化学或生物等因素.造成的机体损伤；狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于机体的造成的组织结构完整性破坏或功能障碍.烧伤:由热力所引起的组织损伤统称烧伤.如火焰.热液.热蒸气等.显微外科:是利用光学放大.即在放大镜或者手术显微镜下.使用显微镜器材.对小组织进行精细手术的学科.肿瘤:是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下.所产生的增生与异常分化所形成的新生物.交界性或临界性肿瘤:在临床上除良性与恶性肿瘤两大类以外.少数肿瘤.形态上属良性.但常侵润性生长.切除后易复发.甚至可出现转移.从生物行为上显示良性与恶性之间的类型.故称交界性或临界性肿瘤TNM分法期:T是指原发肿瘤.N为淋巴结.M为远处转移.再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字.表示肿瘤发展的程度.1代表小.4代表大.0代表无.移植:是指将一个个体的细胞.组织或器官用手术或其他方法.导入到自体或另一个体的某一部位.以代替原已丧失功能的一门技术.脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时.该分腔的压力大于邻近分腔的压力.脑组织从高压力区向低压力区移位.导致脑组织.血管及颅神经等重要结构受压和移位.有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中.从而出现一系列严重临床症状和体征.称为脑疝.原发性脑损伤:指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主耍有脑震荡.弥散性轴索损伤.脑挫裂伤.原发性脑干损伤.下丘脑损伤.库欣反应:当颅内压急剧增高时.病人血压升高.心跳和脉搏缓慢.呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化.这种变化称为库欣反应.急性呼吸窘迫综合征:(ARDS)是因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭.临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征.慢性疼痛:是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般过程或超过损伤愈合所需的一般时间.或疼痛复发持续超过一个月.代偿性抗炎性反应综合症:(CAIS)当促炎介质占优势时.将出现SIRS及持续过度的炎性反应.若抗炎介质过度释放.则为代偿性抗炎性反应综合症.脓胸:脓性渗出液枳聚于胸膜腔内的化脓性感染.张力性气胸:气管.支气管或肺损伤处形成活瓣.气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多.导致胸膜腔压力高于大气压.又称为高压性气胸.过敏反应:局麻药入血后.当药物浓度超过一定阈值时.就会发生局麻药的全身毒性反应.可致死.椎管内麻醉:蛛网膜F隙阻滞.硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞.统称为椎管内麻醉.第一章绪论1现代外科三大进展:解决了外科疼痛的问题.手术感染问题.止血.输血.2外科学的范畴:①外科学的范围是动态的②外科学不是手术学③多学科综合治疗.尤其是恶性肿瘤④多器官同时移植、克隆3外科学按病因分类:损伤、感染、肿瘤、畸形、其他(气管阻塞、血循环障碍)第三章外科病人的体液调节1成年男性体液含量60%.细胞内液占体重40%.女性50%、35%.2细胞外液中最主要的阳离子是Na+、阴离子Cl--、HCO3-、蛋白质；细胞内液阴离子K+、Mg2+.阴离子HPO42--、蛋白质.3正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体稳定的保证4体液及渗透压的稳定是由神经一内分泌系统调节的.体液正常渗透压通过下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统来恢复和维持的；血容量的恢复和维持是通过肾素一醛固酮系统.5人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节：缓冲系统是H2co3(20:1);肺通过CO2的排出使血中PaCo2下降；肾调节Na+-H+交换排H+.HCO3—重吸收.产生NH3与H+结合成NH4排出.尿酸化排H+.6体液平衡失调三种表现；容量失调、浓度失调、成分失调.8水、电解质、酸碱平衡失调的处理原则:掌握病史检查体征.有无平衡失调的症状体征.综合资料确定失调类型和程度.处理原发病同时制定纠正失调的治疗方案.9钾代谢低钾血症:①血钾浓度低于3.5mmol\L而引起的一系列代谢紊乱的疾病.②应用味塞米.依他尼酸等利尿剂③补液病人长期就接受不含钾盐的液体或静脉营养液中钾盐补充不足④呕吐.持续胃肠减压肠瘗等钾从肾外丧失⑤钾向组织内转移见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸碱中毒时.低钾血症临床表现:最早的临床表现是肌无力先是四肢软弱无力以后可延及和呼吸肌一旦呼吸肌受累.可致呼吸困难或窒息.还可有软瘫.腱反射减退或消失.病人有厌食.恶心.呕吐和腹胀.肠蠕动消失等肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常.低钾血症典型心电图改变:早期T波变低或倒置.随后出现ST段降低QT间期延长和U波.低钾血症治疗原则:去除原发病；尽量口服；肾功能正常补钾最好；静脉补钾浓度要＜40mmol\L速度要＜20mmol\h（尿量超过40ml\h用10%氯化钾10高钾血症:血钾浓度超过5.5mmol\L高钾血症的病因:补钾太多太快（使用补钾药物大量输入保存期较久的血库等）；肾排泄功能减退；细胞内钾移出.高钾血症的临床表现:微循环障碍.皮肤苍白、发冷、青紫、低血压:常有心动过缓或心律不齐.最危险的是高血钾可致心博骤停.高钾血症典型心电图改变:早期T波高尖、QT间歇期延长、QRS增宽、PR间期缩短.高钾血症的治疗:停止补钾：处理原发病；降低血钾浓度（输注碳酸氢钠、输注葡萄糖及胰岛素、阳离子交换树脂、透析疗法）对抗心律失常（静注葡萄糖酸钙）11等渗性缺水:（急性缺水或混合性缺水、最常见）水钠构成比例的丧失.血清钠仍正常.细胞外液的渗透压保持正常..等渗性缺水的病因:消化液的急性丧失（肠外屡、大量呕吐）；体液丧失在感染区或软组织内.等渗性缺水的治疗原则:治疗原发病；静注含电解质的等渗溶液.补充血容量；还应补给日需要水量2000ml、氯化钠4.5g；尿量达40ml\h后开始补钾.12低渗性缺水:（慢性缺水或继发性缺水）水钠同时丢失.失钠大于失水.血清钠低于正常.细胞外液呈低渗性状态.低渗性缺水病因:西欧啊话也的慢性丢失；大创面的慢性渗液补钠量不足；应用排钠利尿剂未补给适量的钠盐：等渗缺水治疗时补水过多.低渗性缺水分类:轻度缺钠者血钠浓度＜135mmol\L；中度＜130mmol\L；甫度＜120mmol\L低渗性缺水的治疗:积极治疗原发病；纠正休克处理脑水肿：选用含钠高渗溶液.轻中度可选用等渗或50%GNS.堂度5%氯化钠200-300ml.低渗性缺水分度与临床表现:①轻度缺钠.血钠浓度135mmol\L以下.病人缺乏头晕.手足麻木.尿中钠减少②中度浓度130以下.除上述症状外.还有恶心呕吐均速血压.不稳或下降.脉压变小.浅静脉萎缩.视力模糊.站立性晕倒.尿量少.尿中几乎不含钠③重度120以下.病人神志不清.肌痉挛性抽搐.腱反射减弱或消失.出现木讷甚至昏迷.常发生昏迷.13高渗性缺水:水钠同时丢失.失水大于失钠.血清钠高于正常.细胞外液呈高渗状态高渗性缺水病因:摄入水分不够.水分丢失过多（大面积烧伤）高渗性缺水治疗:解除病因；静注5%葡萄糖或低渗的0.45%氯化钠溶液；输液总量=每天正常需要量（2000ml）+每天丧失休重的1%补液400—500ml计算14PH、HCO3—、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素.HCO3—反映代谢性因素.其原发性减少或增加可引起中毒或代碱中毒.PaCO2反映呼吸性因素.其原发性增加或减少引起呼酸或呼碱中毒.15代谢性酸中毒:最常见的酸碱失调.由于酸性物质的积聚或产生过多.或HCO3-丢失过多引起代谢性酸中毒病因:碱性物质丢失过多.酸性物质产生过多.肾功能不全代谢性酸中毒临表:呼吸系统（呼吸变得又深又快）；心血管系统（心律失常、心律加快、血压偏低）中枢性神经系统（精神压抑性症状）代酸性诊断:血中ph和HCO3—下降、碱剩余（BE）下降.代谢性酸中毒治疗:病因治疗；市症酸中毒患者影立即输液和用碳酸氢钠碱液治疗；边治疗边观察.逐步纠正酸中毒治疗的原则.16代谢性碱中毒病因:胃液丧失过多（最常见原因:幽门梗阻出现严重呕吐、长期胃肠减压）；碱性物输入如过多（大量输注库存血）：缺钾：利尿剂作用.代谢性碱中毒诊断:HCO3—和碱剩余（BE）均有一定程度升高可伴有低氧低钾.严重碱中毒（血浆HCO3-45-50mmol\L,pH＞7.65）时可用稀释的盐酸溶液治疗.18呼吸酸中毒病因:肺泡通气及换气功能减弱如呼吸道阻塞、麻醉过深、气胸呼吸酸中毒临表:呼吸困难、缺氧呼吸酸中毒治疗:除原发病.改善通气；将吸入气氧浓度调节在0.69.7之间19呼吸性碱中毒病因:通气过度、PaCO2降低；呼吸性碱中毒治疗:纸袋罩住增加呼吸道死腔第四章输血1输血并发症:发热反应.过敏反应.溶血反应.循环超负荷.输血相关的急性肺损伤.疾病传播.免疫抑制.大量输血的影响.2DIC（弥散性血管内凝血）诊断:①血小板计数低于80x10的9次方\L②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上③血浆纤维蛋白原低于1.5g\L或呈进行性降低④3P试验阳性⑤血涂片中破碎超过2%第五章休克休克概念:是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程.是由各种病因引起的综合症.休克本质:氧供给不足、需求增加.休克体征:产生炎症介质.休克治疗:恢复对组织细胞供养、促进其有效应用.重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节.休克分类:低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性.休克病生理:共同的病生理基础；有效循环血容量锐减及组织灌注不足.产生炎症介质.休克微循环变化:①为循环收缩期（代偿期）:休克早期.有效循环血容量显著减少.引起循环容量降低、动脉血压下降、只进不出②微循环扩张期（失代偿期）:血压进行性下降、意识模糊、发绢和酸中毒.为循环内只进不出.③微循环衰竭期:弥漫性血管内凝血.引起大片组织整个器官多功能受损.休克临表:①休克代偿期（早期）:精神紧张、兴奋或烦躁不安.皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快.尿量减少.②休克抑制期:病人神情冷漠.反应迟钝.甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发组、脉搏细速、血压进行性下降.严重时全身皮肤、粘膜明显发笫、四肢厥冷、脉搏摸不清、血压测不出.尿少甚至无尿.休克的检测:①一般检测:精神状态、皮肤温度色泽、血压（收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg时休克存在）脉率（脉率'收缩压L0-L5有休克、＞2.0为严重休克）、尿量（当尿量维持在30mlm以上是休克已纠正.②特殊检测:中心静脉压（CVP正常值在0.49—0.98KPa反映全身血容量与右心功能之间的关系）；肺毛细血管楔压（PCMP正常值1.3—2.9KPa反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态③心脏指数.心排出量④动脉血气分析、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、动脉血PH⑤动脉乳酸盐测定⑥胃肠粘膜内PH值检测⑦DIC检测休克治疗:恢复灌注和对组织提供足够的氧①一般紧急治疗.及早建立静脉通路.用药维持血压②补充血容量③纠正酸碱平衡失调④血管活性药物的应用:血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）血管扩张剂（a受体阻滞剂-酚妥拉明、抗胆碱药物-阿托品）强心药⑥治疗DIC改善微循环⑦皮质类固醉和其他药物的应用.内毒素性休克:感染性休克可继发于以释放体内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染.如急性腹膜炎、胆道传染、绞窄性肠梗阻及泌尿感染等.感染性休克的血流动力学:①高动力型:外周扩张、阻力降低、CO（心排出量）正常或增高.细胞代谢障碍和能量生成不足.病人皮肤比较温暖干燥.又称暖休克（多见.可由革兰氏阴性菌感染引起且因革兰氏阳性菌感染的休克加市时）②低动力型:外周血管收缩.微循环淤滞.大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少.病人皮肤湿冷.又称冷休克（少见.仅是一部分革兰氏阳性菌感染引起的早期休克).感染性休克的治疗原则:①•般紧急治疗在休克未纠正之前.着重治疗休克.同时治疗感染；在休克治疗后.则应着重治疗感染2细胞移位:正常黏膜匕皮细胞屏蔽功能受损、导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体成为细菌移位.形成肠源性感染.是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍的重要原因.第六章多器官功能障碍综合征(MODS)1多器官功能障碍综合征(MODS):指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍.发病基础是全身炎症反应综合征(SIRS).多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准:①诱导因素(严重创伤、休克、感染、延迟感染、大量坏死组织存留或凝血机制障碍)②全身炎症反应综合征(脓毒性或免疫功能障碍.表现:体温＞38丁或36。(3心率＞90次'分；呼吸急促＞20次'分)③有多个器官功能障碍.多器官功能障碍综合征(MODS)预防与治疗:积极治疗原发病.重点监测病人的生命体征.防治感染.改善全身状况和免疫调理治疗.保护肠黏膜的屏障作用.及早治疗首先发生功能障碍的器官.2急性肾功能衰竭(AFR):是指由各种原因引起的肾功能损害.在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚.水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症.是一种严重的临床综合病症.急性肾功能哀竭(AFR)病因:肾前性、肾后性、肾性急性肾功能衰竭(AFR)临表:(1)少尿期:①水电解质和平衡紊乱:水中毒、高钾血症(ATF主要死亡原因)高镁血症、高磷血症、低钠血症、低氮血症、酸中毒②蛋白质代谢产物积聚(氮质血症)③全身并发症(2)多尿期:尿量增加三种形式(突然增加、逐步增加、缓慢增加)急性肾功能衰竭(AFR)防治:注意高危因素.及时正确的抗休克治疗.对严重软组织挤压伤和误输异型血.除积极处理原发病以外.要应用5%碳酸气钠250ml碱化尿液.用甘露醇防止血红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞.在某些手术前应扩充血容量.术中或术后应用甘露醇保护肾功能.少尿出现时可应用补液试验.对区分肾前性或肾后性AFP以及预防肾性AFP有重要作用.3急性呼吸窘迫综合征ARDS:是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭.临表以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征.急性呼吸窘迫综合征ARDS病因:①直接原因:误吸综合征、溺水、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤.②间接原因:各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞、体外循环.以全身感染、SIRS、脓毒症.ARDS发生率最高.第七章麻醉ASA病情分级:1级体格健康.发育营养良好.各器官功能正常.11级除外科疾病外.有轻度并存病.功能代偿健全.III级并存病较严重.体力活动受限.但尚能应付日常活动.IV级并存病严重.丧失日常活动能力.经常面临生命威胁.V级无论手术于否.生命难以维持24小时的濒死病人.I.H级耐受良好风险较小；川级处于代偿期：IV级处于失代偿期；V级为濒死病人.常用麻醉前用药：1.镇静催眠药和安定药2.镇痛药3.抗胆碱药麻醉前特殊用药:根据不同的病情决定.如有过敏史者给氯美松和苯海拉明.有支气管哮喘者给氨茶碱.有糖尿病者给胰岛素等.麻醉用药注意事项:1.一般情况差.年老体弱.休克和甲状腺功能低卜一者.吗啡和巴比妥剂量应酌减2呼吸功能不全颅内压升高或产妇禁用吗啡等药.3.体格剧痛.甲亢.高热.神经紧张者.镇痛及镇痛药物需要酌减.4.小儿.迷走神经紧张者抗胆碱应增大药量全身麻醉临床上常用:吸入麻醉.静脉麻醉.复合麻醉.常用吸入性麻醉药:氧化亚氮；恩氟烷.异氟烷等局麻药:利多卡因；布比卡因；丁卡因；普鲁卡因.气管内插管:经口腔明视插管.经鼻腔盲探插管.局麻方法:1.表面麻醉2.局部侵润麻醉3.区域阻滞4.神经阻滞5.臂神经阻滞第八章重症监测治疗与复苏心肺复苏成功的关键不仅是自由呼吸和心跳的恢复.更重耍的是中枢神经系统功能的恢复.心脏骤停的表现:1.瞳孔散大.对光反射消失2.大动脉搏动消失或心音消失3.突然意识丧失或伴抽搐4.呼吸停止或呈叹气样呼吸5.皮肤粘膜呈死灰或发维6手术者发现心脏停搏或创面变紫，渗血或出血停止.初期复苏的任务和步骤可归纳为:A.指保持呼吸道畅通B.指进行有效的人工呼吸C.指建立有效的人工循环后期复苏的药物治疗:肾上腺素.血管加压素.阿托品.氯化钙.利多卡因.碳酸氢钠复苏后治疗:1.维持良好的呼吸功能2.确保循环功能的稳定3.防治肾衰竭4.脑复苏第九章疼痛蛛网膜下腔阻滞并发症:术中并发症有血压下降.心率减慢.呼吸抑制.恶心呕吐;术后并发症有神经有腰麻后头痛.尿潴留.化脓性脑膜炎.腰麻后神经并发症.硬膜外阻滞并发症:术中并发症有全脊椎麻醉.局麻药毒性反应.血压下降.呼吸抑制.恶心呕吐；术后并发症有神经损伤.硬膜外水肿.脊髓前动脉综合症.硬膜外脓肿.导致拔出困难或折断.第十章围手术期处理按照手术的时限性.外科手术可分为三种：1.急症手术2.限期手术3.择期手术术前的一般准备包括心理准备和生理准备两方面生理准备:1为手术后变化的适应性锻炼2.输血和补液3.预防感染4.热量.蛋白质和维生素5胃肠道准备6.其他.特殊准备:1.营养不良2.脑血管病3.心血管病4.肺功能障碍5.肾疾病6.糖尿病7.凝血障碍8.下肢深静脉血栓形成的预防.术后处理:1.常规处理2.卧位3.各种不适的处理4.活动5.饮食6.缝线拆除缝线拆除:1.切口分为三类:①清洁切□②可能感染切口③污染切口2.切口愈合:①甲级愈合.指愈合优良.无不良反应②乙级愈合.指愈合处有炎症反应③丙级愈合.指切口化脓.需要作切开引流处理.第十一章外科感染外科感染有以下特点:常为多种细菌的混合感染；局部症状明显：多为器质性病变.常有组织化脓坏死.而需外科处理.病理:1.非特异性感染出现下列结果:①炎症好转②局部化脓③炎症扩展④转为慢性炎症2.特异性感染:①结核病的局部病变②破伤风和气性坏疽都呈急性过程③真菌感染临床表现:1局部症状2.器官-系统功能障碍3.全身状态4.特殊表现治疗原则:消除感染病因和病毒性物质.制止病菌生长.增强人体抗感染能力以及促使组织修复.静脉导管感染和肠源性感染是币:要的潜在全身感染途径.“三低”现象:低温.低白细胞.低血压破伤风的典型症状:是在肌紧张性收缩的基础上.阵发性强烈痉挛.通常最先受影响的肌群是咀嚼肌.随后顺序为面部表情肌.颈.背.腹.四肢肌.最后为膈肌.相应出现的征象为:张口困难.蹙眉.口角下缩.颈部强直•头后仰；角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响则面唇背紫.通气困难.呼吸暂停.第十二章创伤创伤的分类:①按致伤因素分类:可分为烧伤.挤压伤.火器伤.刺伤.冲击伤.挫伤.擦伤等②接受伤部位分类:颅脑伤.颌面部伤.颈部伤.胸部伤.腹部伤.骨盆伤.脊柱脊髓伤.四肢伤和多发伤等③按伤后皮肤完整性分类:闭合伤和开放伤④按伤情轻重分类:轻.中.重伤组织修复和创伤愈合:(1)组织修复的基本过程:局部炎症反应阶段.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段.组织塑形阶段(2)创伤愈合的类型:①-•期愈合:以纤维组织修复为主.仅含少量纤维组织.局部无感染.血肿或坏死组织.再生修复过程迅速.结构和修复良好②二期愈合:以纤维组织修复为主.不同程度结构和功能恢复多于损伤程度重范围大.坏死组织多.且伴有而未经合理的早期外科处理的伤口(3)影响创伤愈合的因素:①局部因素中伤口感染是最常见的原因②损伤范围大.坏死组织多.或有异物存留的伤口③局部血液循环障碍④局部制动不足⑤全身因素创伤的并发症:感染.休克.脂肪栓塞综合症.应激性溃疡.凝血功能障碍.器官功能障碍伤口可分为:清洁伤口-直接缝合：污染伤口-清创缝合；感染伤口-充分引流.抗菌药第十三章烧伤烧伤深度的识别:采用三度四分法.即分为1°.浅H。.深II。.HI。」。.浅H。烧伤一般称为浅度烧伤;深II。.HI。烧伤则属深度烧伤.1。烧伤仅伤及表皮浅层.生发层健在.再生能力强.表面红斑状.干燥.短期内有色素沉着.愈后不留瘢痕；浅H。烧伤伤及表皮的生发层.真皮乳头层.有水疱形成.创面红润.潮湿.多数有色素沉着.一般不留瘢痕.深II。烧伤伤及皮肤的真皮层.介于浅II。和III。之间.深浅不尽一致.也可由水疱.创面微湿.常有瘢痕增生.III。烧伤是全皮层烧伤甚至达到皮下.肌或骨骼.创面无水疱.呈蜡白或焦黄色甚至炭化.无上皮再生的来源.必须靠植皮而愈合.只有很局限的小面积山。烧伤.才有可能靠周围健康的皮肤的上皮爬行而收缩愈合.烧伤严重性分度:轻度烧伤11°烧伤面积10%以下；中度烧伤II。烧伤面积11%〜30%.或III0烧伤面积不足10%;重度烧伤烧伤总面积31%~50%.或III。烧伤面积11%〜20%.或H。.III。烧伤面积虽不到上述的百分比.但已发生休克等并发症.呼吸道烧伤等;特重度烧伤烧伤总面积50%以上.或III。烧伤20%以上.或存在较重的吸入性损伤.复合伤等.烧伤病生和临床分期:根据烧伤病理生理特点分为三期:急性体液渗出期；感染期；修复期烧伤休克的临床表现:①心率增快.脉搏细弱.听诊心音低弱②脉压变小.血压下降③呼吸浅.快④尿量减少是低血容量休克的一个重要指标.成人每小时尿量低于20ml常显示血容量不足⑤口渴难耐⑥烦躁不安.是脑组织缺血.缺氧的一种表现⑦畏冷⑧血液浓缩.低血钠.低蛋白.酸中毒.治疗:⑴第一个24小时:每1%烧伤面积每公斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml；胶体和电解质液的比例为0.5:1:另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml.总量的一半应在伤后8小时内输入.(2)第二个24小时:胶体和电解质液为第一个24小时的一半.水分补充仍为2000ml.第十五章肿瘤肿瘤细胞分化的恶性程度可分为:高分化.中分化.低分化三类.或称I.11.III级高分化或I级细胞接近正常分化程度.显示恶性程度低.未分化或III级分化显示高度恶性.核分裂较多.恶性肿瘤的转移方式:直接蔓延；淋巴或血行转移；种植三大类.肿瘤的病理诊断为金标准良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主恶性肿瘤的治疗:1期者以手术治疗为主；II期以局部治疗为主；III期者采取综合治疗；IV期以全身治疗为主.国际TNM临床分期:1期T1N0M0；II期T0〜2N1M0；HI期TI〜2N2Mo或T3N0〜2M0；IV期T1〜3N0-2Ml或T0N0-2M1术后三抗:抗痉挛；抗感染；抗凝血肾移植的过程:移植肾放在腹膜后的骼窝.肾动脉语骼外静脉吻合.输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜吻合.排斥反应的原因及分类:移植物表达的同种异体MHC分子引起两种抗原识别.即直接识别和间接识别.直接识别时.受体T细胞直接识别高表达于供体细胞表面的同种异体MHC分子.无需抗原提呈过程的参与.结合在供体MHC分子上的同源肽.在同种异体免疫反应中起主要作用.间接识别时.供体MHC分子以提呈外源性抗原或病毒抗原的方式进行提呈.临床上常把排斥反应分为:超级性排斥反应；急性排斥反应；慢性排斥反应；移植物抗宿主反应四类.延长移植器官存活的措施:缩短热缺血和冷缺血的时间；低温保存；避免细胞肿胀和生化损伤.第卜七章颅内压增高和脑疝颅内压增高的临床表现:（三主症）头痛；呕吐；视神经乳头水肿和意识障碍及生命体征的变化.脑疝的分类:①小脑幕切迹疝又称颖叶疝.为颗叶的海马怛I.钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝.为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝.一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔.小脑幕切迹的临床表现:①颅内压增高的三主症②瞳孔改变:瞳孔变小.对光反射迟钝③运动障碍.病理征阳性④意识改变:出现嗜睡.昏迷⑤生命体征紊乱:心率减慢不规则.血压忽高忽低.大汗面色潮红等症状.枕骨大孔的临床表现:病人剧烈头痛.频繁呕吐.颈项强直.强迫头位.生命体征紊乱出现较早.意识障碍出现较晚.病人早期可突发呼吸骤停而死亡.第十八章颅脑损线性骨折按发生部位分为:颅前.中.后窝骨折.鉴别为:①前:有鼻出血.眶周围广泛淤血斑（“熊猫眼''征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现②中:可合并脑脊液鼻漏.脑脊液耳漏.鼻出血或耳出血.可合并III.IV.V.VI脑神经损伤③后:乳突部皮下淤血斑（Battle征）硬脑膜外血肿临床表现与诊断:1.外伤史:颅盖部.特别是飘部的直接暴力伤.局部有伤痕或头皮血肿.颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉金勾;或后枕部受伤.有软组织肿胀.皮下淤血.颅骨X线摄片发现骨折线跨过横窦；皆因高度重视有硬脑膜外血肿可能2意识障碍有三种类型:①中间清醒期②意识好转期③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫伤甚为局限的情况下发生.早期无意识障碍.只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍.3.瞳孔改变:瞳孔缩小.对光反应迟钝.随后表现为瞳孔进行的扩大.对光反应消失.睑下垂以及对光瞳孔亦随之扩大4锥体束征5.生命体征:常为进行的血压升高.心率减慢和体温升高.颅内血肿:硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿.急性硬脑膜下水肿临床表现和诊断:病情一般多较严重.表现为意识障碍进行性加深.无中间清醒期或意识好转期表现.卢页内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度.等密度或混合密度的新月形或半月形影.可有助于确诊.Glasgow昏迷评分法:睁眼反应言语反应运动反应；能自行睁眼4能对答.定向正确5能按吩咐完成动作6；呼之能睁眼3能对答.定向有误4刺痛时能定位.手举向疼痛部位5；刺痛能睁眼2胡言乱语.不能对答3刺痛时肢体能回缩4；不能睁眼1仅能发音.无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3；不能睁眼1不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2或刺痛时肢体松弛.无动作1颅内血肿手术指征:①意识障碍程度逐渐加深②颅内压监测压力在2.67KPa以上并呈进行性升高表现③有局灶性脑损伤体征④虽无明显意识障碍或颅内压增高症状.但CT检查血肿较大或血肿虽不大但中线结构移位明显.脑室或脑池受压明显者⑤在非手术治疗过程中病情恶化者.以胸小肌为标志.将腋区淋巴结分为三组:1组:腋下组(胸小肌外侧):在胸小肌外侧.包括乳腺外侧组.中央组.肩胛下组及腋静脉淋巴结.胸大.小肌间淋巴结也归本组.n组腋中组(胸小肌后):胸小肌深而得腋静脉淋巴结in组腋上组(锁骨下)胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结.张力性气胸的表现:严重或极度呼吸困难.烦躁.意识障碍.大汗淋漓.发笫急救:迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压.并外接单向活瓣装置；紧急时可在针柄部外接剪有一小口的柔软塑料袋.气球等使胸腔内高气压气体易于排出；而外界空气不能进入胸腔.进一步处理应安置闭式胸腔引流.使用抗生素预防感染.乳腺癌手术治疗:①乳腺癌根治术②乳腺癌扩大根治术③乳腺癌改良根治术④全乳房切除术⑤保留乳房的乳腺癌切除术.动脉瘤出血后国际常采用Hunt五级分类法:•级:无症状.或有轻微头痛和颈强直：二级:头痛较重.颈强直.除动眼神经等脑神经麻痹外.无其他神经症状；三级:轻度意识障碍.躁动不安和轻度脑症状；四级:半昏迷.偏瘫.早期去脑僵直和自主神经障碍：五级:深昏迷.去脑僵直.濒危状态.第二十四章颈部疾病1单纯性甲状腺肿病因:①甲状腺原料缺乏②甲状腺素需耍量增高③甲状腺素合成和分泌的障碍单纯性甲状腺肿临表:女性多见.甲状腺功能和基础代谢率基本正常.主要的临床表现是甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状.早期:甲状腺两侧对■称.弥漫性肿大.看上下移动.随后有肿大腺体的一侧或两侧可扪及多铭结节.当体积较大时可压迫周围的血管.食管和喉返神经出现气管弯曲.移位和气道狭窄影响呼吸.喉返神经和食管受压的病人可出现声音嘶哑或吞咽困难.单纯性甲状腺肿治疗原则:(1)生理性甲状腺肿.宜多食含碘的食物如海带、紫菜等(2)对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿可给予小量甲状腺素.缓解甲状腺的增生和肿大(3)有以下情况时.应及时施行甲状腺大部切除术:①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作者④结节性甲状腺肿继发功能亢进者⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者甲状腺大部切除术:①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作者④结节性甲状腺肿继发功能亢进者⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者.2甲亢临床表现:甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等.其中脉率增快及脉压增大尤为重要.常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.甲亢手术后的主要并发症：1.术后呼吸困难和窒息:多发生在术后48小时内.表现为进行性的呼吸困难.2.喉返神经损伤.3.喉上神经损伤4.手足抽搐5.甲状腺危象:高热(>39).脉快(>120)同时合并神经、循环.及消化系统严重功能紊乱.如烦躁、谙妄、大汉、呕吐、水泻.若不及时处理可迅速发展甚至昏迷.虚脱.休克.甚至死亡甲亢患者术前服用I剂:碘剂可抑制蛋白水解酶.减少甲状腺球蛋白的分解.从而抑制甲状腺的释放.碘剂还能减少甲状腺的血流量.使腺体下红学减少.因而缩小变硬.不易手术时出血.减少了手术的困难和危险.甲亢手术治疗指征:①继发性甲亢成高功能腺瘤②中度以上的原发性甲亢③腺体较大.伴有压迫症状.或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期坚持使用药物有困难者甲亢危象的的治疗:①肾上腺素能阻滞剂②碘剂③氢化可的松④镇静剂⑤降温⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量.吸氧.以减轻组织的缺氧⑦心力衰竭者加用洋地黄制剂甲亢手术禁忌症:①青少年者②症状较轻者③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者第二十六章胸部损伤1致病菌进入胸膜腔途径:①直接扩张②经淋巴途径③血源性播散2胸部损伤分类:钝性伤、穿透伤.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通.可分为开放性胸部损伤.闭合性胸部损伤3气胸分类:闭合性气胸.开放性气胸.张力性气胸4开放性气胸处理原则:首先造成闭合性气胸.送达医院①给氧.补充血容量.纠正休克②清创.缝合胸壁伤口.并作闭式胸腔引流③给予抗生素.预防感染④胸腔内有异物.剖胸探查⑤破伤风抗毒素5张力性气胸:气管、支气管或肺损伤处形成活瓣.气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多.导致胸膜腔压力高于大气压.又称为高压性气胸.第二十八章脓胸1脓胸(empyema):脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染.病理发展过程分急、慢性.致病菌有化脓性、结核性、特异性病原体；波及范围:全身性.局限性2急性脓胸临表:高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、自细胞增高等征象.积脓较多者丧有胸闷.咳嗽.咳痰症状.急性脓胸治疗原则:①根据致病菌对药物的敏感性.选用有用抗生素②彻底排清脓液使肺早日复张③控制原发感染.全身支持治疗3慢性脓胸临表:长期低热.食欲减退.消瘦.贫血.低蛋白学正等慢性全身中毒症状.有时尚有气促.咳嗽.各脓痰等症状.慢性脓胸治疗原则:①改善全身情况.消除中毒症状和营养不良②消灭致病菌原因和脓腔③尽力使受压的肺复张.恢复肺的功能4胸膜腔闭式引流术方法:①经肋间插管法②经肋床插管法(切除3Tcm一段肋骨)胸膜腔闭式引流术指征:①中.大量气胸.开放性气胸.张力性气胸②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者③需使用机械通气的气胸或血气胸者④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者⑤剖胸手术(气胸引流一般在前胸壁锁中线第二肋间隙.血胸在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙)第三十章食管癌食管癌病理形态:分四型①髓质型②伞型③溃疡型④缩窄型食管癌扩散及转移:最先向粘膜卜层扩散.继而向上•下及全层浸润.很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官.食管癌的主要转移途径:淋巴道.首先进入粘膜卜淋巴管.通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结.食管癌临表:①早期时症状常不明显.但在咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗咽感.胸骨后烧灼样.针刺样或牵拉摩擦疼痛.症状时轻时币:.进展缓慢.②中期症状为实行性咽卜困难.先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽F.病人消瘦.脱水.无力.持续胸痛或背痛表示为晚期症状.若癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑.若压迫颈交感神经节.可产生Homer综合征.若侵入气管.支气管可形成食管气管或支气管痿.出现呛咳.并发生呼吸系统感染.*疝(11€0^):体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位.通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位.称.★腹内疝:由脏器或组织进入腹腔内间隙而形成.如网膜孔疝.*腹外疝:由腹腔内的脏器或组织连同腹壁层.经腹壁薄弱点或空隙响体表突出形成.★［病因］1、腹壁强度降低:①某些组织穿过腹壁的部位.如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全；③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等.2、腹内压力增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胧结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因.★［组成］:疝囊、疝内容物和疝外被盖.★［疝内容物］:是进入疝囊的腹内脏器或组织.以小肠最常见.其次是大网膜.此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等.★［临床类型］:①易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔的疝.②难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内.但并不引起严重症状者.称难复性疝.③嵌顿性疝:疝囊颈较小而腹内压突然增高时.疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊.随后因囊颈的弹性收缩.将内容物卡住.使其不能回纳.这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝.④绞窄性疝:嵌顿疝未能及时解除.肠壁及其系膜受压情况不断加重.使动脉血流减少.最后导致完全阻断.即为绞窄性疝.此时.肠系膜动脉搏动消失.肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力.变黑坏死.★滑动性疝:少数病程较长的疝.因内容物不断进人疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊.尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛.更易被推移.以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胧随之下移而成为疝囊壁的一部分.这种疝称为滑动疝.也属难复性疝.有时联顿的内容物仅为部分肠壁.系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊.肠腔并未完全梗阻.这种疝称为★肠管壁疝或★Richter疝.如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）.则称为★Littre疝.*腹股沟疝:腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域.其下界为腹股沟韧带.内界为腹直肌外侧缘.上界为器前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线.发生在这个区域的腹外疝称为.★［临床表现］：1、腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块.2、易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外.并无其他症状.肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现.多呈带蒂柄的梨形•并可降至阴囊或大阴唇.用手按肿块并嘱病人咳嗽.可有膨胀性冲击感.3、难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外.其主要特点是疮块不能完全回纳.滑动性斜疝病块除了不能完全回纳外.尚有消化不良和便秘等症状4、嵌顿性疝临床上表现为病块突然增大.并伴有明显疼痛.平卧或用手推送不能使疝块回纳.肿块紧张发硬.且有明显触痛.5、绞窄性疝的临床症状多较严重.但在肠神坏死穿孔时.疼痛可有所缓解.6、腹股沟直疝常见于年老体弱者.其主要临床表现是当病人直立时.在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块.并不伴有疼痛或其他症状.★［分型］①I型:疝环缺损直径Wl、5cm（约指尖）.疝环周围腹横筋膜有张力.腹股沟管后壁完整.②II型:疝环缺损直径1、5〜3、0cm（约两指尖）.疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低.腹股沟管后壁已不完整.③W型:疝环缺损直径N3、0cm（大于两指）.疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩.腹股沟管后壁缺损.④IV型:复发疝.★［分类］分为斜疝和直疝两种.疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出.向内、向下、向前斜行经过腹股沟管.再穿出腹股沟管浅环（皮下环）.并可进人阴囊.称为★腹股沟斜疝.疝囊经腹壁卜.动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出.不经过内环.也不进人阴囊.称为★腹股沟直疝.★［斜疝和直疝的鉴别］:H1:发病年龄:多见于儿童及青壮年；多见于老年.H2:突出途径:经腹股沟管突出.可进阴囊；由直庙三角突出.不进阴囊.H3:疝块外形:椭圆或梨形.上部呈蒂柄状；半球形.基底较宽.H4:回纳疝块后压住深环:疝块不再突出：疝块仍可突出.H5:精索与疝囊的关系:精索在疝囊后方；精索在疝囊前外方H6:疝囊颈与腹壁下动脉的关系:疝囊颈在腹壁下动脉外侧；疝囊颈在腹壁下动脉内侧.H7:嵌顿机会:较多：极少.★宜疝三角（Hesselbach三角.海氏三角）:外侧边是腹壁下动脉.内侧边为腹直肌外侧缘.底边为腹股沟韧带.该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖.目.腹横筋膜比周围薄.故易发生疝.★股疝:疝囊通过疝环、经过股管向卵圆窝突出的疝.*腹部损伤分类、病因、好发部位:①开放性损伤:常为锐器伤或火器伤.如刀刺、枪弹、弹片.常见受损器官:肝、小肠、胃、结肠、大血管.②闭合性损伤:常为钝性暴力.如坠落、碰撞、冲击、挤压拳打脚踢等.常见受损器官:脾、肾、小肠、肝、肠系膜.★［临表］:1、单纯腹壁损伤可表现为受伤部位疼痛.局限性腹壁肿胀、压痛.或有时可见皮下痪斑.2、肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后川;血.包括面色苍白、脉率加快.严重时脉搏微弱.血压不稳.甚至休克.3、胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎.除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外.最为突出的是腹部有腹膜刺激征如压痛、反跳痛和肌紧张.★［以下表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值］:①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤.再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度.可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者.提示泌尿系脏器损伤；③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者.提示上腹脏器损伤.其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者.提示有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者.提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能.★［剖腹探查指征］:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者：③全身情况有恶化趋势.出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者；⑥胃肠出血者；⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者.★［腹部探查顺序］:肝、脾、膈肌、胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜、胃后壁、胰腺、十二指肠二、三、四段.★［术中处理原则］:①先处理出血性损伤.后处理穿破性损伤；②对于穿破性损伤.先处理污染重:的损伤.后处理污染轻的损伤.*腹膜炎:是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症.可山细菌感染、化学性或物理性损伤等引起.按病因可分为细菌性和非细菌性两类；按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类；按发病机制可分为原发性和继发性两类；按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类.急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎.★［细菌进入腹膜的途径］：1、血行播散.2、上行性感染.3、直接扩散4、透壁性感染.*［临床表现］：1、腹痛是最主要的临床表现.疼痛一般都很剧烈.难以忍受.呈持续性2、恶心、呕吐.吐出物多是胃内容物.3、体温、脉搏变化:开始时正常.以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快4、感染中毒症状:可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干.5、腹部体征:腹胀.腹式呼吸减弱或消失.腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志.★［检查］:直肠指检:直肠前窝饱满及触痛.这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿.★［辅助检查］：1、腹平片:小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象.胃肠穿孔时多可见膈下游离气体.2、B超引导腹腔穿刺:结合性腹膜炎为草绿色透明腹水.胃上二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味.饱食后穿孔时抽液可含食物残渣.急性重症胰腺炎时抽出液为血性、以淀粉酶含量高.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味.绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味市.如抽出液为不凝血.应想到有腹腔内出血；如抽出液为全血且放置后凝固.需排除是否刺入血管.腔内液体少于100毫升腹腔穿往往抽不出液体.★［治疗］1、非手术治疗:对病情较轻.或病程较长超过24小时.且腹部体征以减轻或有减轻趋势者.患伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者.可行非手术治疗.①体位:一般取半卧位；②禁食、胃肠减压；③纠正水、电解质紊乱；④抗生素；⑤补充热量和营养支持；⑥镇静、止痛、吸氧.2、手术治疗:绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗.（1）手术适应证:①经上述非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时）.腹膜炎症状及体征不缓解反而加重:者.、②腹腔内原发病严重.如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎.③腹腔内炎症较重.有大量积液.出现严重的肠麻痹或中毒症状.尤其是有休克表现者.④腹膜炎病因不明确.且无局限趋势者0）麻醉方法:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉.个别休克危重病人也可用局部麻醉.（3）原发病的处理.（4）彻底清洁腹腔.（5）充分引流:放腹腔引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿.（6）术后处理:继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗.保证引流管通畅.*胃十二指肠溃疡:胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损.称为胃十二指肠溃疡.因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关.也称为消化性溃疡.★［病因］:幽门螺杆菌感染.胃酸分泌过多.非笛体类抗炎药与黏膜屏障损伤.其他（遗传.烟酒.心理压力.咖啡因）.★［十二指肠溃疡临床表现］:周期性发作.上腹部或剑突卜的疼痛.有明显的节律性.多于进食后3-4小时发作.服抗酸药物能止痛.进食后腹痛可暂时缓解.饥饿痛和夜间痛是特征性症状.与基础胃酸分泌量过大有关.疼痛为烧灼感或钝痛.右上腹可有压痛.每次发作时.症状持续数周后缓解.问歇1-2月再发.★［胃溃疡临床表现］:发病年龄平均耍比十二指肠溃疡高15-20年.发病高峰在40-60岁.基础胃酸分泌平均为1.2mmol/h.明显低于十二指肠病人的4.0mmol/h.进餐后0.5-1小时疼痛即开始.持续1-2小时后消失.进食不能缓解.有时反使疼痛加重.体检时压痛点常位于上腹剑突与其连线中点或略偏左.经抗酸治疗缓解后常易复发.★［胃溃疡分型］：I型.低胃酸.溃疡位于胃小弯角切迹附近.n型.高胃酸.胃溃疡合并十二指肠.in型.高胃酸.溃疡位于幽门管或幽门前.W型.低胃酸.溃疡位于胃上部1/3.胃小弯高位接近贲门处.常为穿透性溃疡.易发生出血或穿孔.★［十二指肠溃疡的外科治疗手术适应症］十二指肠溃疡出现严重并发症:急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻.经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡.即顽固性溃疡需要外科治疗.★［胃溃疡手术治疗适应证主要有］:①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡.如溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘫痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者.胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术.★［胃十二指肠术后并发症］:近期：1术后胃出血.2胃排空障碍.3胃壁缺血坏死.吻合口破裂或屡.4十二指肠残段破裂.5术后梗阻.远期:1碱性反流胃炎.2倾倒综合征.3溃疡复发.4营养性并发症.5迷走神经切断后腹泻.6残胃癌★［胃大部切除术］:包括胃切除及胃肠道市:建两大部分.胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除.后者即胃大部切除术.1、胃的切除范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4.包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分.毕I式:即胃大部切除胃十二指肠炎吻合术.毕II式:即切除胃远端后.缝合关闭十二指肠残端.残胃和上端空肠端侧吻合.*肠结核:是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染.主要症状为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛.以右下腹及其周围为著.常于进食后加重.排便后减轻.★［手术原则］:小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.回盲部结核应作右半结肠切除及回肠结肠端端吻合术.急性肠穿孔时应急诊剖腹.根据病人全身和局部情况.进行病变肠切除术或腹腔引流术.肠外瘦要根据病变部位.按一般治疗肠痿的原则.维持水和电解质平衡及营养状况.更换辅料保护痿口周围皮肤.最后多需切除病变肠段才能治愈.*肠梗阻:肠内容物不能顺利正常运行.顺利通过肠道.★［分类］:1、按梗阻发生的原因分类:机械性、动力性、血运性.2、按肠壁血运有无障碍分类:单纯性、绞窄性.3、按梗阻的部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；4、根据梗阻的程度.又可分为完全性和不完全性肠梗阻；5、按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻.倘若•段肠拌两端完全阻塞.如肠扭转、结肠肿瘤等.则称★闭拌性肠梗阻.★［临床表现］:四大症状:腹痛.呕吐.腹胀.肛门停止排气排便（即''痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波.肠鸣音亢进或减弱消失等.★［肠梗阻诊断顺序］:1是否为肠梗阻2是机械性还是动力性3是单纯性还是绞窄性.4、是高位还是低位梗阻.5、是完全性还是不完全性梗阻.6.是什么原因引起梗阻.★［粘连性肠梗阻］:肠粘连和腹腔粘连带所致的肠梗阻.★［肠扭转］:是一段肠神沿其系膜长轴旋转而造成的闭神性肠梗阻.同时肠系膜血管受压.也是绞窄性肠梗阻.X线造影显示:鸟嘴征.★［肠套叠上一段肠管套入与其相连的管腔内.X线造影显示:杯口征.［肠套叠三大症状］:腹痛、血便、腹部肿块.★［肠梗阻的治疗原则］:是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻.1、基础疗法:胃肠减压：矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡（输液所需容量和种类根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重.并结合血清钾、钠、氯和血气分析检测结果而定）；防治感染和中毒.2、解除梗阻:可分手术治疗和非手术治疗两大类.手术治疗原则和目的是在最短手术时间内.以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅.（1）解决引起梗阻的原因:如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等.（2）肠切除肠吻合术:如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等.或局部肠拌已经失活坏死.则应作肠切除肠吻合术.（3）短路手术:当引起梗阻的原因既不能简单解除.又不能切除时.如晚期肿瘤已浸润固定.或肠粘连成团与周围组织愈着.则可作梗阻近端与远端肠拌的短路吻合术.（4）肠造口或肠外置术:如病人情况极严重.或局部病变所限.不能耐受和进行复杂手术.可用这类术式解除梗阻；但主要适用于低位肠梗阻如急性结肠梗阻.非手术治疗:主要适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻.麻痹性或痉挛性肠梗阻.蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻.肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻.肠套叠早期等.*急性阑尾炎:★［临床病理分型］①急性单纯性②急性化脓性③坏疽及穿孔性④阑尾周围脓肿.★［临床诊断］1症状:①腹痛.典型的转移性腹痛②胃肠道.恶心、呕吐.③全身症状.发热.2体征:①右下腹固定压痛②腹膜刺激征③右下腹包块.★［小儿急性阑尾炎的特征］1病情快用：2右下腹体征不明显.压痛和肌紧张是重要体征3穿孔率高★［鉴别诊断］1.胃十二指肠溃疡穿孔2.右侧输尿管结石3.妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）4.急性肠系膜淋巴结炎5.其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）.★［并发症］1急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘦形成；门静脉炎；2阑尾切除术后并发症:出血：切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎：粪疹.*直肠癌:★［临床病理分期］A期:癌肿浸润深度限于直肠壁内.未超出浆肌层.且无淋巴结转移.B期:癌肿超出浆肌层.亦可侵入浆膜外或直肠周围组织.但尚能整块切除.且无淋巴结转移C期:癌肿侵犯肠壁全层.且有淋巴结转移:C1期:肠旁或系膜淋巴结转移.C2期:系膜动脉根部淋巴结转移.尚能根治切除.D期:癌肿伴有远处器官转移.或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除★［临表］1、宜肠刺激症状:便意频繁.排便习惯改变.2、肠腔狭窄的症状:大便变形、变细3、癌肿破溃症状:血便、黏液便.脓血便4、晚期转移症状:侵犯膀胱、前列腺、舐前神经丛及肝转移.★［治疗］治疗是以手术为主.联合化疗和放疗综合治疗.手术治疗：手术切除的范围:包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结.*原发性肝癌:★［分类］1病理形态分类:①巨块型:直径＞5cm②结节型:直径W5cm.单个或多个③弥漫型:结节小.弥漫分布2现在新的分类:①微小肝癌:直径W2cm②小肝癌:直径〉2cmS5cm③大肝癌:直径〉5cmSlOcm④巨大肝癌:直径＞10cm.★［临表］①肝区疼痛:多为持续性钝痛、刺痛或胀痛.②全身和消化道症状:乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等.晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等.③肝肿大:呈进行性.质地坚硬.边缘不规则.表面凹凸不平呈大小结节或巨块.★［诊断］1、血清甲酯蛋白（AFP）N400ng/L.排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌.影像学检查提示肝癌特征性占位性病变.*肝囊肿★［分类］①寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蜘病）②非寄生虫性肝囊肿.后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿.临床多见的是先天性肝囊肿.它又可分为单发性和多发性两种.后者又称多囊肝*门静脉高压:门静脉血流受阻.血流瘀滞引起门静脉系统压力增高.★［门静脉四个交通支］:1、胃底、食管下段交通支；2、直肠下段、肛管交通支；3、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支.★［临表］1脾肿大2呕血与黑便3腹水4腹壁静脉怒张5其他:肝掌.蜘蛛痣.黄疸.男性乳腺发育.★［分类］:按阻力增加的部位.可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型.肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型.肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞型门静脉高压症的常见病因.肝内窦前阻塞病因是血吸虫病.肝前型门静脉高压症的常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫.★［门静脉高压症病理变化］:1脾肿大、脾功能亢进2交通支扩张（食管下段、胃底形成的曲张静脉）3腹水.门静脉高压性胃病.门静脉高压症时由于自身门体血流短路或手术分流.造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损.致使有毒物质不能代谢与解毒而直接进入体循环.从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征.称为肝性脑病.★［门静脉高压症治疗］主要是预防和控制食管胃底静脉破裂出血.对于有黄疸、大量腹水、肝功能受损的病人（c级）发生大出血.应尽量采用非手术疗法.重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血.非手术治疗:食管胃底静脉出血尤其是肝功能贮备ChildC级的病人.尽可能采用非手术治疗.1建立有效的静脉通道.扩充血容量.采取措施检测病人生命体征.2药物止血.主要应用内脏血管收缩剂.常用药物有垂体后叶素.3内镜治疗:经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内.使曲张静脉比塞.其粘膜下组织硬化.以治疗出血和预防再出血.主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔.食管穿孔是最严重的并发症.4三腔管压迫止血:利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉.以达止血目的.用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底曲张静脉出血无效的病人.并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息.5经颈静脉肝内门体分流术.手术治疗:急诊手术的适应证是:病人以往有大出血的病史.或本次出血来势凶猛.出血量大.或经短期积极止血治疗.仍有反复出血者.应考虑急诊手术止血；经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血.或短暂止血有复发出血.应积极性急诊手术止血.急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选.1门体分流术.将入肝的门静脉血完全转入体循环2断流手术.即脾切除.同时手术阻断门奇静脉间的反常血流.以达到止血的目的.严重脾肿大.合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病.单纯性脾切除术效果良好.肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方法是肝移植.肝移植是治疗种末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法.*胆道疾病:★胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段.★］胆囊三角（Calot三角）:是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区.胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过.是胆道手术极易发生误伤的区域.★胆道系统的生理功能:胆汁的生成、分泌和代谢.★胆汁的主要生理功能:①乳化脂肪：②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等.★胆管的主要生理功能是:输送胆汁至胆囊和十二指肠.胆管还分泌胆汁.★胆囊的主要功能:1、浓缩储存胆汁2、排出胆汁3、分泌功能.*胆石病包括:发生在胆囊和胆管的结石.是常见病.多发病.胆结石按其化学组成成分的不同分为三类:胆固醇结石.混合型结石.胆色素结石*胆囊结石:主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石.女性常见.男女比例1:3.★［形成的原因］:胆汁的成分和理化性质发生变化.胆汁中的胆固醇呈过饱和状态.易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子.可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低.胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成.★［临表］:①无症状(静止型胆囊结石).20%~40%②消化不良症状③胆绞痛④胆囊积液⑤其他:继发性胆管结石.胆源性胰腺炎.十二指肠屡.胆囊癌变等.★［治疗］:治疗对于有症状和(或)并发症的胆囊结石.首选腹腔镜胆囊切除(LC)治疗.与经典的开腹胆囊切除相比同样效果确切.但损伤小.没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除.无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗.可观察和随诊.但下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径"cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉＞1cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上.行胆囊切除时.有下列情况应同时行胆总管探查术:①术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻.包括有梗阻性黄疽•胆总管结石.反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎.②术中证实胆总管有病变.如术中胆道造影证实或扣及胆总管内有结石、蛔虫、肿块.胆总管扩张直径超过1cm.胆管壁明显增厚.发现胰腺炎或胰头肿物.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒.③胆囊结石小.有可能通过胆囊管进人胆总管.*肝外胆管结石:分为原发性胆管结石、继发性胆管结石.根据部位.分为:肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见.★［临表］:临床表现一般平时无症状或仅有上腹不适.当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疽.如继发胆管炎时.可有较典型的Chartcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸.①腹痛发生在剑突下及右上腹部.多为绞痛.成阵发性发作.或为持续性痛疼阵发性加剧.可向右肩背部放射.②寒战高热•般表现为弛张热.体温高者可达39〜谁0度.③黄疸.尿色变深.粪色变浅.皮肤瘙痒.胆石梗阻所致黄疸多成间歇性和波动性.2、PE:右上腹压痛.感染严重可出现局部腹膜刺激征.3、影像学:B-US(首选).PTC.ERCP.CT.★［腹痛应与下列疾病鉴别］:①右肾绞痛.②肠绞痛.③壶腹癌或胰头癌:★［治疗原则］:①术中尽可能取尽结石;②解除胆道狭窄和梗阻.去除感染病灶;③术后保持胆汁弓I流通畅.预防胆石再生.1.非手术治疗.治疗措施包括:①应用抗生素;②解痉;③利胆.包括一些中药和中成药;④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;⑤加强营养支持和补充维生素.禁食病人应使用肠外营养;⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗.2.手术治疗的方法主要有:(1)胆总管切开取石、T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术.适用于单纯胆总管结石.胆管上、下端通畅.无狭窄或其他病变者.放置T管后应注意:①观察胆汁引流的量和性状.术后T管引流胆汁约200-300ml/d.较澄清.如T管无胆汁引出.应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁过多.应检查胆管下端有无梗阻;如胆汁浑浊.应注意结石遗留或胆管炎症未控制.②术后10-14天可行T管造影.造影后应继续引流24小时以上.③如造影发现有结石遗序.应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石.④如胆道通畅无结石和其他病变.应夹闭T管24人48小时.无腹痛、黄疽、发热等症状可予拔管.(2)胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术.仅适用于:①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除.胆总管扩张;②胆胰汇合部异常.胰液直接流人胆管;③胆管因病变而部分切除无法再吻合.⑶对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜F或手术行Oddi括约肌切开.禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者.★［病理变化］:①胆管梗阻②继发感染③梗阻并感染科引起肝细胞损害④胆源性胰腺炎★［拔出T管的方法］:①进行造影②造影后开放T管引流③硅胶T管对周围组织刺激小.瘦管形成时间长.延长拔除时间.④对长期使用激素.低蛋白血症及营养不良.老年人或一般情况交差者推迟拔管时间.⑤忌使用暴力⑥造影发现结石残留.保留T管五周以上.*肝内胆管结石:★［临床表现］:①无症状②可有胆管炎发作③并发症表现:肝脓肿穿破、化脓性胆管炎、胆汁性肝硬化、门脉高压.④B-US、CT、PTC、ERCP可见结石.★［治疗］主要采用手术治疗.原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发.手术方法包括:1.胆管切开取石.是最基本的方法.2.胆肠吻合术治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合.而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合.适应证为:①胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者;②Oddi括约肌功能丧失.肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者;③囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;④为建立皮下空肠盲撵.术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者;⑤胆总管十二指肠吻合后.因肠液或食物反流反复发作胆管炎者3肝切除术:其适应证有:①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆痰;②难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张;③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;④局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;⑤局限性的结石合并胆管出血;⑥结石合并癌变的胆管4术中的辅助措施:为取净结石.术中可应用胆道造影、B超等检杳以确定结石的数量和部位.胆道镜还可行术中取石.也可用碎石器械行术中碎石治疗5残留结石的处理:治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声、微爆破碎石;经引流管溶石.体外震波碎石.以及中西医结合治疗等.肠道感染按发病部位分为胆囊炎和胆管炎(急性、亚急性、慢性).急性胆囊炎:是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症.约95%以上的病人有胆囊结石.称结石性胆囊炎;5%的病人无胆囊结石.称非结石性胆囊炎.★［急性结石性胆囊炎病理分型］:急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、坏疽穿孔性胆囊炎、反复发作形成慢性胆囊炎改变.★［临表］:临床表现女性多见.50岁前为男性的3倍、50岁后为1.5倍.急性发作主要是上腹部疼痛.开始时仅有上腹胀痛不适.逐渐发展至呈阵发性绞痛.疼痛放射到右肩、肩脚和背部.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状病人常有轻度至中度发热.通常无寒战.可有畏寒.如出现寒战高热.表明病变严重.可出现轻度黄疽.体格检查:右上腹胆囊区域可有压痛.辅助检查:85%的病人白细胞升高.有时抗感染治疗后或老年人可不升高.血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酣常升高.约1/2的病人血清胆红素升高.1/3的病人血清淀粉醐升高.B超检查可见胆囊增大、囊壁增厚(>4mm).明显水肿时见“双边征”.囊内结石显示强回声、其后有声影.★［鉴别诊断］:消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔.以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病.★［治疗］急性结石性胆囊炎最终需采用手术治疗.应争取择期进行手术.手术方法首选腹腔镜胆囊切除术.其他还有传统的开腹手术、胆囊造凄术.1.非手术治疗:方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡.2.手术治疗.(1)急诊手术的适应证:①发病在48-72小时内者;②经非手术治疗无效或病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者.(2)手术方法:①胆囊切除术:首选腹腔镜胆囊切除.也可应用传统的或小切口的胆囊切除.②部分胆囊切除术:如估计分离胆囊床困难或可能出血者.可保留胆囊床部分胆囊壁.用物理或化学方法破坏该处的粘膜.胆囊其余部分切除.③胆囊造口术:对高危病人或局部粘连解剖不清者.可先行造口术减压引流.3个月后再行胆囊切除.④超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术:可减低胆囊内压.急性期过后再择期手术.适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人.慢性胆囊炎:是胆囊持续的、反复发作的炎症过程.★［临床表现］:常不典型.多数病人有胆绞痛病史.病人常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛.腹痛程度不一.多在上腹部.牵涉到右肩背部.较少出现畏寒、高热和黄疽.可伴有恶心、呕吐.腹部检查可无体征.或仅有右上腹轻度压痛.Murphy征或呈阳性.★［治疗］:对伴有结石、或确诊为本病的无结石者应行胆囊切除.首选腹腔镜胆囊切除.对无症状者、或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎等引起者.手术治疗应慎重.不能耐受手术者可选择非手术治疗.方法包括口腹溶石药物、有机溶石剂直接穿刺胆囊溶石、体外震波碎石等.也可限制肥腻食物并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗.*急性梗阻性化脓性胆管炎:具有一般胆道感染的CHARCOT三联症（腹痛.寒战高热.黄疸）.还可以出现休克、神经系统受抑制表现.即REYNOLDS五联症.*原发硬化性胆管炎:是一种特发性淤胆性疾病.胆管弥漫性炎症.广泛纤维化增厚和狭窄时本病的特征.起病缓慢.黄疸初期呈间歇性加重.后期呈慢性进行性持续性梗阻性.伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等.偶有畏寒发热等胆管炎表现.胆道疾病及胆道手术的常见严重并发症:胆囊穿孔、胆道出血、胆管损伤和胆管狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎、胆囊穿孔穿孔部位以胆囊底常见.胆囊颈次之.胆道出血的典型临床表现:三联症:胆绞痛.黄疸.胃肠道道出血（呕血、便血）.胰卜二指肠切除术:切除胃的一部分.十二指肠.一段空肠.胆囊.胰头.Child肝功能分级:分A\B\C\H级血清胆红素34、2.34、2〜51、3.大于51、3腹水无.易控制.难控制肝性脑病无.轻.重昏迷营养状态优.良.差消耗性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:是采用放射介入方法.经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉主要分支建立通道.置入支架以实现门体分流.TIPS的内支撑直径8~12厘米.*胆囊癌:多发生在胆囊体部和底部.治疗胆囊癌首选手术切除.*胆管癌:指发生在肝外胆管.即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤.病理:乳头状癌.结节状癌.弥漫性癌.★［临表和诊断］:①黄疸②胆囊肿大③肝大④胆道感染⑤实验室检查血清总胆红素、直接胆红素、ALP和r—GT均显著升高⑥影像学检查①首选B超检查.可见肝内胆管扩张或见胆管肿物.②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助.或术前放置内支架引流