冶金企业事故案例课件

冶金企业

典型事故案例分析事故经过事故原因分析事故性质、责任和处理事故整改措施与对策冶金企业

典型事故案例分析事故经过1案例一、安全隐患,引发高处坠落

事故经过： 2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋××安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王××具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。 会后，煤气分厂调度翟××安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处；并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长夏××，夏××将任务单交给三厂区防护班长董××，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。

案例一、安全隐患,引发高处坠落

事故经过：2

11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王××通知董××等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王××在现场监护董××进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王××还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。

13时40分左右，在王××的监护下，董××逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏××在值班室查看检验情况。14时40分左右，董××佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约3米），在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王××看到董××取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王××回头看到董××已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王××立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董××抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董××送往市中心医院，经抢救无效，董××于当日15时30分左右死亡。经法医鉴定，董××系颅脑损伤致死。11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤3事故原因及性质 1、直接原因 董××在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。 2、间接原因 1）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。 2）、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。 3）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。 3、事故性质 这是一起责任事故。事故原因及性质 1、直接原因4 预防措施： 1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。 2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。 3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认程序；认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性；确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。 4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立“安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的自我防范意识。 预防措施： 1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训5

案例二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死 事故经过： 2009年1月10日4时15分左右，首钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑××（男、50岁、调车员、本工种工龄15年）指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位2节车辆、第三个货位2节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位1节车辆。4时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙××长洋收到苑××发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车”的异常情况，负责了望的司机韩××立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑××被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。 案例二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死 事故经过：6 事故原因： 1、直接原因： 违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因 调车员苑××在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“……车体严重变形、扭曲……等情况下禁止挂车并汇报调度”规定。同时违反了安全规程第50条关于“车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障……”的规定；”在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。 2、主要原因： 设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因 编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约0.8米，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。 事故原因： 1、直接原因：7

3、间接原因：

管理工作不到位是事故发生的管理原因

1）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。

2）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。

3、间接原因：8

3）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。

4）、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。

5）、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞，对本厂隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。3）、首钢运输部北京作业队、车务作业9 预防措施： 1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安全紧急会，提出安全重点工作要求并立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，认真查找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝此类事故的重复发生。 2、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以“规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究”为主题的安全生产大检查活动，制定安全检查重点及隐患排查治理要点。运输部立即全面开展安全大检查活动，要根据一业多地的安全生产动态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集中力量对本厂车辆安全防护装置进行治理。北京作业队、维检中心、生产经营科、安全科要对本厂车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符合标准的车辆，维检中心及时组织抢修（废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车） 3、各单位立即组织全体职工深入开展“三规一制”大学习、大检查活动，不断组织“三规一制”的学习培训工作，健全各项安全生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监督。 预防措施： 1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查10案例三、违规在行车轨道上行走,

引发伤亡事故 事故经过： 2009年1月11日10时50分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈××（男，42岁）、杨××，在精整二车间虹一线料场配合50#龙门行车先将平车上的废钢坯（钢号Q235，50×210×3600，共22支）卸到21#行位后，行车工程××操作49#10吨龙门行车将22支废钢坯从21#行位吊到30#行位堆垛，陈××、杨××在21#行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈××随49#龙门行车到30#行位取链条。之后，杨××在21#行位挂链条，陈××在30#行位取链条，行车工程××在吊第五挂（最后一挂）废钢坯到30#行位时，看见精整工陈××没有在30#行位，便打铃提示，仍未看见陈××，就操作行车小车取链条，程××停车从操作室下来准备到班组吃午饭，在经过料场行车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎（坡坎距护板330mm）之间，旁边有一顶白色安全帽，便意识到发生了事故，就立即到班组报告班长陈××，陈××和班组其它职工到现场，看见陈××已死亡，便报告厂调度室。

案例三、违规在行车轨道上行走,

引发伤亡事故 事故经过：11 事故的原因及性质： 1、直接原因 重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈××违规在行车轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压死亡是事故发生的直接原因。 2、间接原因 重庆钢铁股份有限公司炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，对本单位违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。 3、事故性质 经调查取证和原因分析。该事故是因陈××安全意识淡薄、违规操作造成的安全生产责任事故。 事故的原因及性质： 1、直接原因12 预防措施：

1、对虹一线钢坯料场26#一32#位外行车轨道堆钢坯平台往里去掉0.5米，使轨道离钢坯平台1米，车间领导非常重视并正在对此落实。

2、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。

3、虹一线行车运行时，警铃长鸣，在行车端梁处安装警示灯。

4、对1.11工亡事故，认真吸取血的教训，在精整二车间内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就1.11工亡事故要求每位职工写一篇感想。

5、对1.11工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。

6、为认真贯彻落实市府[2009]1号文之重点要求，落实“双基”工作开展，从2月份起将全面启动制定“职工生产作业基本行为”规范标准（包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，工具材料（配件）放置、使用，现场“三清”作业完毕全过程） 预防措施：1、对虹一线钢坯料场26#一32#位外行车轨13案例四、钢水喷炉,四死一重伤 事故经过： 2009年1月16日23时，胶州市青岛华冶铸钢有限公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电熔化。17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李×的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料(直径750毫米，高度600毫米，重量约2．5吨)吊至炉口旁，再由李×和炉前操作工纪×2人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李×安排行车司机从3号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪×配合倒入1#电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。案例四、钢水喷炉,四死一重伤 事故经过：14事故原因：1．直接原因

1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李×却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。事故原因：1．直接原因152．间接原因

企业的管理原因：一是安全生产土体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低；二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。

政府及相关工作部门的监管原因：一是马店镇人民政府安全生产监管人员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和经济社会发展的关系；二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢有限公司投入生产后，安监中队两次到该企业检查安全生产情况，发现该企业未建立安全生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了《责令改正指令书》，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改；三是在安全生产投入，机构建设等工作抓的不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就存在安全隐患，导致事故的发生。2．间接原因16预防措施：

1、要认真抓好“治隐患、保安全”专项行动，督促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。按照安全事故“四不放过”的原则，加强企业安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律。法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落实。

2、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级各部门的安全意识。要开展建设项目安全设施“三同时”情况的督察工作。

3、乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。预防措施：1、要认真抓好“治隐患、保安全”专17

4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的安全隐患能及时上报并能得到彻底整改。

5、切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理水平，鼓励企业开展ISO14000体系认证和安全评估工作。

6、加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造项目的审查。4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡18案例五、炉顶坠落造成3人死亡，1人重伤 事故经过：

2009年1月6日，陕西汉中钢铁集团有限公司与刘某签订3号高炉(2005年建成投产并已连续运行三年多)中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期．包质量，包安全，包费用的包干制形式，工程总费用736万元。后经查证，刘×所持中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘××从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”、“中国第二冶金建设有限责任公司”、“赵××”等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异；二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。

案例五、炉顶坠落造成3人死亡，1人重伤 事故经过：19

7日，刘×带领27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于12日正式开工，计划工期为3个半月。

1月21日8时许，负责施工现场管理的安×安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。16时20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失100万元。

7日，刘×带领27名施工人员进驻汉钢集团。经20事故原因：

1．直接原因 (1)作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。 (2)悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。

(3)非特种作业人员从事金属焊接切割作业

(4)吊装作业未安排专人指挥。 (5)作业人员未佩戴个体防护用品。事故原因：1．直接原因21

2．间接原因

(1)汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空；对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。

(2)施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，非法施工；施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管理资格证；进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业；未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗作业；违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；施工现场安全管理严重混乱。

2．间接原因22预防措施：

1、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同，按照《建设工程安全生产管理条例》及冶金建设工程承包的有关规定，重新确定具有高炉维修工程资质的施工队伍，承担3号高炉中修工程施工；

2、汉钢集团领导班子要结合本次事故调查处理，组织一次关于安全生产法律法规的专题学习，进一步提高遵纪守法和落实安全生产方针政策的自觉性；

3、汉钢集团应在公司内部通报本次事故，结合本次事故对全体从业人员特别是维修工程施工作业人员进行一次全面的安全教育，提高施工作业人员的安全意识和自我保护技能；预防措施：1、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同23

4、针对高炉维修交叉作业多的实际情况，汉钢集团和相关施工单位要落实好维修施工全过程的安全责任，认真开展安全隐患排查，严格执行吊装、登高等危险作业操作规程，加强施工现场安全管理，防止同类事故再次发生；

5、汉钢集团和相关施工单位应当制定恢复施工安全措施计划和新的安全施工方案，对所有施工人员重新进行安全交底，做好恢复施工的各项准备工作，经市、县安监部门复查同意后，方可恢复维修施工。4、针对高炉维修交叉作业多的实际情况，汉钢集24

案例六、违章作业,引发伤亡事故 事故经过： 2009年2月14日8时30分左右，马钢（集团）控股有限公司桃冲矿业公司选矿车间王××（工段长）、刘××（班长）、王××（钳工）和张××（农用车驾驶员）等四人到贮矿槽113#漏斗处清理料仓。王××在料仓仓口平台监护，王××操作放矿闸门，刘××在旁边监护。第一车顺利放满矿渣，拉走。8时10分左右，放第二车时，料仓棚住了。刘××广义对王××志营说：我到上面（料仓口平台）看看什么情况，你不要进去。刘从操作平台下来后，对坐在车内的张××说：我上去看看，你注意一下。刘××上去约3～4分钟，车内的张××听到“轰”的一声，同时有一些料掉下来了落在农用车上，于是打开车门，但没看到王××，就喊：老王不在了，看不见了，不知道到哪去了。刘××在料仓口平台处听到喊声，就讲：赶紧打电话向车间汇报。张××给车间调度电话报告了情况。接到电话，当班调度黄××立即向车间领导报告，然后与刘××急忙到贮矿仓料仓下铁道上，同时赶到的还有车间主任××，书记王××，电工班长陈×，细碎工段长邰××等。根据以往的经验，怀疑王××在料仓内,车间一边组织现场人员放料救人,一边向矿领导报告。邰××、陈×等人用竹竿、耙子在闸门口向下扒料，约8时25分，发现手套，随后，人随渣一起滑出来了。农用车立即将王××送到矿职工医院，经抢救无效，王××于（当日）9时30分左右死亡。案例六、违章作业,引发伤亡事故 事故经过：25事故原因及性质： 1、直接原因 王××规进入料仓,仓渣突然坍塌致王××窒息,是这起事故的直接原因。 2、间接原因 1）作业人员未严格执行操作规程。 2）作业过程中安全管理不到位，作业现场的安全监护不力，存在违章作业现象。 3）作业人员的安全防范意识不够，存在侥幸心理。 4）作业现场主要负责人未严格履行安全生产职责。 3、事故性质 这是一起责任事故。事故原因及性质： 1、直接原因26预防措施：

1、马钢(集团)控股有限公司桃冲矿业公司应认真吸取事故教训,举一反三,认真落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度,确保生产安全。

2、进一步加强对从业人员的安全教育、培训，切实提高从业人员的安全意识和遵守安全操作规程的自觉性，提高作业人员的自我保护能力和对事故的防范意识。

3、在今后的同类作业过程中，要加强对施工现场的安全监管。作业人员要严格遵守作业规程，监护人员不得以任何理由离岗，确保作业场所的安全监护措施落实到位。

4、开展一次以反“三违”为重点的安全整治活动。预防措施： 1、马钢(集团)控股有限公司桃冲矿业公司应认27案例七、严重违章,引发责任事故 事故经过： 2009年2月19日13时30分，本钢炼铁厂原料运输车间二工段丙班皮带工孟××同本班工长费××到4A皮带运输机尾部清理落地料。当时由于皮带没有运转，两人在没有切断机头操作箱内急停开关和事故拉线开关的情况下进入皮带下方进行清理作业。当清理完靠近头轮方向的间隔后，费××在皮带外侧将清出的球团往运输皮带上装，孟××又进入靠近皮带尾轮的另一间隔继续清理。13时50分，4A皮带准备运转，操作工周×通过指令电话向现场喊话三次以后启动皮带。由于安装在4A皮带头部、中部和尾部的喊话器中的尾部喇叭损坏，加之二人正在集中精力作业，未听到主控室喊话，突然启动的皮带将孟××头部、右手挤在距尾轮1.4米处的返皮带与下托辊之间，经抢救无效死亡。

案例七、严重违章,引发责任事故 事故经过：28 事故原因及性质：

1、直接原因

原料运输车间二工段丙班皮带工孟××违章操作，自我保护意识不强，在未将机头操作箱开关打到零位或将拉线开关断开的情况下，进入皮带下方进行清理作业，且未按规定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。

2间接原因

1)原料运输车间二工段丙班工长费××安全意识不强，对作业现场环境危险源辨识不到位，在危险区域作业未采取安全措施，带头违章作业，互相监护不到位，是造成本次事故发生的重要原因。 事故原因及性质：1、直接原因29

2）原料运输车间设备管理不到位。4A皮带尾部喊话器喇叭长时间损坏没有及时发现并维修，致使操作工与主控室唯一的通讯联系中断，导致操作工听不见皮带启动的喊话，是造成本次事故发生的又一原因。

3）安全管理有漏洞。原料运输车间领导和相关人员的安全生产责任制落实不到位，安全检查有死角，隐患排查和整改不及时，没有及时发现4A皮带尾部喊话器喇叭损坏，事故紧急开关没有拉绳，职工忽视规章制度和安全操作规程，个别作业人员未配戴安全防护用品上岗操作。部分转岗人员转岗培训不到位，培训考试走过场，没有达到实际效果。

3、事故性质

经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。 2）原料运输车间设备管理不到位。4A皮带尾部30 预防措施：

1、认真贯彻安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度，修订安全操作规程，针对带式运输机岗位修改制定完善了《带式运输机安全管理规定》，根据设备检修、维护、运转、防护等特点提出相关安全要求。

2、加强设备、设施的检查、维护（包括：皮带头、尾轮、传动部位的安全防护，安全事故开关、拉绳、皮带架子护栏、安全过桥、上下走梯等，不完善的要提出整改计划），提高设备本质化安全程度。

3、进一步提高职工自我保护能力，要从岗位操作技能培训（包括：安全操作规程）开始，使职工从学习《安全操作规程》向熟练掌握《安全操作规程》转变，从而达到了解工艺、掌握技能、识别风险，做到规范操作。 预防措施： 1、认真贯彻安全生产责任制，建立完善安全生产31 4、炼铁厂要认真吸取事故教训，对全厂职工重新进行安全教育，重点学习公司和厂1号文件、《安全生产法》、《安全操作规程》、《岗位作业标准》和各项安全管理规章制度，提高职工的安全自我保护意识，做到举一反三、痛定思痛。特别要对转岗人员，新入厂的大、中专毕业生和技校学生进行重点培训、教育、考核。考试不合格的人员一律不允许上岗作业，同时加大检查、督促、指导、考核力度，防止事故发生。 5、生产作业中岗位人员要真正树立“安全第一，预防为主，综合治理”的思想，深入开展本岗位危险源辨识活动，在原有“危险源辨识”的基础上继续辨识新的危险源，杜绝习惯性违章操作。 6、在全厂范围内实行分片包干制，定期或不定期对工段及岗位进行全面隐患排查（包括：劳动纪律、劳动保护穿戴、操作纪律等）。工段、班组，对查出的各类事故隐患要做到及时上报，由车间负责落实每项安全隐患的整改工作，对不能立即解决的隐患项目要制定安全可靠的防范措施，确保安全生产。 4、炼铁厂要认真吸取事故教训，对全厂职工重新进行安全教育，32案例八、天车空中相撞，

造成一人死亡 事故经过：

2009年2月21日，热连轧厂2250生产线精整作业区丙班上夜班。按照分工，天车工傅××晋、王××分别驾驶2#库南部23#天车、北部24#天车准备装路车作业，指吊工郑××负责指挥23#天车，张××负责指挥24#天车。

1时10分许，2#库2#铁路线东道进一列5节的敞车。王××驾驶24#天车从北面装北部两节敞车。傅×驾驶23#天车从南面装南部两节敞车。2时10分许，23#、24#天车工分别装完南、北各两节敞车后，准备装中间一节敞车。

2时20分许，23#天车从136排吊起一钢卷，24#天车从137排吊起一钢卷(宽1945mm，卷重30.16t)，向南运行到打捆台打包，准备装车。

2时35分许，24#天车吊着钢卷，在张××指挥下放到中间一节敞车内北部已设置好的垛位，在钢卷下降到距离垛位200mm后，张××用卷尺测量钢卷东西两侧距车帮的距离。测完南部两侧距离后，又去测量北部两侧距离。测量过程中，天车工傅×驾驶吊运钢卷的23#天车由南向北行驶碰撞到24#天车，导致24#天车悬吊的钢卷向北移动，将吊运工张××挤在车箱北端车帮与钢卷之间，造成胸部、腹部受伤。

事故发生后，当班人员立即拨打太钢急救电话，将张××送太钢总医院抢救。因伤势严重，抢救无效，张××于当日4时死亡。案例八、天车空中相撞，

造成一人死亡 事故经过：33 事故原因：

1、直接原因

23#天车工傅××晋违反热连轧厂《2250生产线精整作业区天车安全操作规程》中2.12“在同一轨道上，数台天车同时行驶时，必须保持两车安全距离”的规定，在23#天车由南向北行驶并接近24#天车时未及时停车，致使23#天车撞击24#天车后将24#天车吊运的钢卷移位，吊运工被挤压到车皮内侧，是造成事故的直接原因。

2、间接原因

1）、针对“敞车装车作业时测量钢卷两边距离可能造成吊运工挤伤”的危险因素，没有及时采取有效措施，也没有针对性地完善岗位作业标准，是造成事故的主要原因。

2）、厂对作业区、作业区对班组安全管理工作监督检查不严格、不细致，逐级安全生产责任制落实不到位，标准不完善、执行不严格等问题未得到及时整改，是造成事故的重要原因。

事故原因： 1、直接原因34 预防措施：

1、开展案例教育，深刻吸取教训。各单位要结合事故，从各层面、各环节深入挖掘安全工作的漏洞和不足。各级领导干部、管理人员要认真查找在落实安全责任和安全工作作风“严、细、实”方面存在的差距；岗位职工要深刻反思在执行作业标准方面存在的问题，分析现有标准的完善程度和可操作性，反思在进行每一项作业前是否做到了危险辨识和安全确认。结合各自的安全责任和具体工作，从上到下找差距，提措施，抓落实，迅速扭转安全生产的被动局面。

2、强化落实逐级安全生产责任制。要推行安全生产目标责任制，实施指标分解，明确各层次安全工作目标、任务和措施，通过一级对一级严格检查、严肃考核，增强安全责任意识、执行意识，提高执行力，把安全王作落实到每一个环节，体现到职工的行为当中。要围绕公司安全工作的总体思路，研究切实有效的工作方法，创造性地推动落实，提高安全工作的整体水平。 预防措施：1、开展案例教育，深刻吸取教训。各35

3、突出抓好现有标准的执行。要坚决按照“百分之百执行作业标准”的要求进行严格、细致的检查，严肃查处违章违制，严肃考核违章人员。对于不能严格执行作业标准、严重违规人员，要加大惩处力度，直至解除劳动合同。要通过跟踪检查，对哪些标准不能得到严格执行做到心中有数，分析原因，实施针对性整改。 4、动态完善作业标准。要通过全过程跟踪检查，客观把握现有标准的科学合理性和可操作性，针对标准完善程度不够等问题，组织职工反复讨论、分析，结合实际修订、完善、细化。要加强危险辨识结果的应用，把针对危险因素及事故模式所制定的防范措施及时纳入作业标准，形成动态完善标准的工作机制。 5、开展针对性安全培训教育。要组织违章违制职工开展现身说法等活动，组织职工讨论、剖析其行为的危险性，教育广大职工从中汲取教训，强化规则意识。要把生产现场作为培训教育的大课堂，针对职工的不安全行为，随时随地讲解、剖析、纠正，不断提高职工的安全意识和行为安全度。3、突出抓好现有标准的执行。要坚决按照“百分之36案例九、不穿戴劳动保护用品，

造成安全生产责任事故 事故经过： 2009年3月20日14时30分，重庆东华特殊钢有限责任公司技质部物理室试样加工组下午上班后，陈××（物理室试样加工组组长，张××的师傅）根据当天加工任务，安排张××（试样工）操作CA6140普通车床，加工两个拉力试样。 张××按照组长的安排，立即开动车床加工试样。完成一个拉力试样的加工后，在加工另一个拉力试样时，感觉加工的难度较大，于是请师傅陈××到车床指导，张××站在陈××右面听其讲解。约15时25分左右，陈××使用锉刀（外缠砂布）抛光试样斜坡度时，人体突然趴在车床上，张××立即关机，并报告副组长刘××，刘××立即报告物理室主任郭××，郭××立即通知120，并电话向公司领导报告。120急救车到现场后，医生发现陈××已死亡。案例九、不穿戴劳动保护用品，

造成安全生产责任事故 事故经过37 事故的原因及性质：

1、直接原因 东华公司技质部物理室试样加工组试样工陈××，加工拉力试样时未按安全操作规程穿戴劳动保护用品，右手衣袖被旋转的拉力试样绞入，人往前倾斜，头与旋转的车床夹头撞击，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 东华公司技质部对职工遵章守纪教育不够，对职工违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。 3、事故性质 经调查取证和原因分析，该事故是因陈××安全意识淡薄，未按规定穿戴劳动保护用品造成的安全生产责任事故。 事故的原因及性质： 1、直接原因38 预防措施： 1、公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，3月24日对各单位机加工现场进行了一次专项安全检查。 2、公司准备在市安监局和集团公司联合调查组对“3.20”事故调查处理意见明确后，召开“事故现场安全警示会”，组织各单位负责设备的领导、机修车间主任、机修组长参加，以血的教训进行安全警示教育。 3、认真吸取血的教训，珍惜生命，在技质部内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就“3.20”工亡事故要求物理室试样加工组每位职工写一篇感想。 预防措施： 1、公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，339 4、对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。 5、全公司立即组织职工学习本岗位、本工种安全操作规程和规章制度，结合东华公司近几年死亡事故教训，切实加强职工安全意识的教育和劳动纪律的管理，开展好“厂级、车间级安全学习”和“班组安全讲话”，进一步完善“安全学习”记录、台帐。生产部安环科及各单位要经常检查安全学习情况及相关台帐记录，对未开展安全学习或无相关台帐记录的单位将严格考核。 6、在全公司认真开展“从下自上”查找隐患的工作，查找身边的“物的不安全状态，人的不安全行为”，建立相应的管理考核制度，做到随时检查，严格考核，杜绝类似事故的重复发生。 4、对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关40案例十、池内氮气含量超标、

五人窒息死亡事故经过。

2009年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻×带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池(长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米)进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点(池内剩余水深约0.5米左右)。13时45左右，闻×等2人先后下到池底(池内余水已在当天中午前排除)，相继晕倒。电工张×等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安×顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭×带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨×下池救人，导致杨×缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。案例十、池内氮气含量超标、

五人窒息死亡事故经过。41事故原因分析：1．直接原因有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全规程》(GB8958—88)，在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障(作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用)的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。事故原因分析：1．直接原因422．间接原因

主要有：中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案；对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低；现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大；作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。

而首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题。

显而易见，这是一起因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施工作业人员对除盐水池内部环境危险性认识不足，违反《缺氧危险作业安全规程》作业，且事故发生后又盲目施救，导致多人缺氧窒息死亡的较大生产安全责任事故。2．间接原因43预防措施：

1、要加强对员工的安全教育与抢险救援培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救互救能力。某些事故发生后，一些自发参与救援的非专业救援人员，不佩戴或缺乏有效保护装备，结果造成自身伤害，酿成次生事故，教训非常惨痛。因此，要重视开展对职工，特别是危险岗位作业人员的自我保护和科学救援知识的教育与培训，经常性地组织开展应急救援演练，并将此作为管理部门日常安全检查的重要内容。

2、在危险环境下作业，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。

3、要强化企业应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力。 4、业主单位要加强对外包施工队伍的监督管理，落实安全生产责任制，完善安全管理规章制度。预防措施：1、要加强对员工的安全教育与抢险44

事故经过： 2009年6月4日5时35分许，邯郸钢铁集团有限责任公司一炼钢厂2#矩形坯大包工张××指挥26#天车在副钩上挂上有三根链子钩的专用吊具，准备吊换2#矩形坯大包坐架西侧的废物渣盘，张××站在渣盘北侧挂一个钩，2#矩形坯（乙班）工长李××（男，46岁）站在渣盘南侧挂另外两个钩。渣盘挂好后，李××指挥天车起吊，吊具刚一拉紧，挂在天车副钩上的吊具突然脱落，将李××头部砸伤，后经医院抢救无效于6:30分左右死亡。案例十一、盲目指挥天车起吊，造成吊具脱落

事故经过：案例十一、盲目指挥天车起吊，造成吊具脱落45事故原因：

1、直接原因

工长李××违反《一钢安全操作规程》6.3.6条款（吊放中间包、结晶器、结晶器盖板、中间包盖和渣盘等，必须先认真检查吊具是否牢固可靠，在确认挂稳、挂牢后方可指挥天车起吊），在没有确认吊具是否挂牢的情况下盲目指挥天车起吊，造成吊具脱落，将本人头部砸伤致死，是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因

1）一炼钢厂连铸工张××指挥往天车副钩上挂吊具时，既未确认，天车起吊时又未提醒，联保互保不到位，是造成此次事故的重要原因。

2）一炼钢厂天车工王××违反《一钢安全操作规程》9.2.3.6条款（挂不牢、光线暗、看不清不得起吊），是造成此次事故的另一重要原因。

3）一钢厂矩形坯车间两级领导，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，是造成此次事故的又一重要原因。事故原因：1、直接原因46预防措施:

1．及时将事故传达到每一个车间、班组和职工，本着“四不放过”的原则，举一反三，深刻吸取事故教训，强化全体职工的安全意识。

2、加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工学、背、用安全规程。确保在实际工作中认真贯彻落实。

3、在全公司开展一次全面的安全隐患排查活动，发动广大职工揭、摆、查安全方面特别是“三违”方面存在的问题。按照公司“抓纪律、夯基础、重基层、严管理”的安全管理思路，持续改进安全工作。消除安全隐患，提升安全管理水平。

4．加大安全工作监督管理力度，严格落实各项安全措施，强化联保互保工作，加强联系，做好安全确认，扎扎实实做好后半年的安全工作。预防措施:1．及时将事故传达到每一个车间、班组和职工，本47案例十二、忽视安全措施,

引发触电死亡事故

事故经过： 2009年6月22日早6:00左右，邯郸钢铁集团有限责任公司焦化厂运焦车间1#消火车熄焦后，司机张××发现1#消火车无法向北行走，随后到1#焦台通知值班电工，值班电工汲××接电话后与当班班长许××（男,31岁）一起赶到现场，许××上到1#消火车上检查，初步判断缺一相电，便安排汲××去1#煤塔下配电箱处停电。司机张××去1#焦台通知运焦三班班长杨××，因杨××上厕所未联系上，电话向调度进行汇报后，去运焦一系统值班室找班长杨××。汲××停完电后遇见了班长杨××，两人协商一人看护配电箱，一人监护许××干活。张××走到半路看到杨××与汲××站在配电箱西侧，认为杨××已知道1#消火车故障，遂返回1#消火车处，6:10左右发现许××躺在地上，立即通知电工汲××和班长杨××到现场，一边对许××在现场进行口对口人工呼吸和心肺复苏等急救，一边立即通知邯钢急救中心医务人员到现场救护，经邯钢医院抢救无效死亡。案例十二、忽视安全措施,

引发触电死亡事故 事故经过：48 事故原因及性质:

1、直接原因

许××本人安全意识不强，一是没有按照“电气安全操作规程”要求一人操作，一人监护的规定执行，安排电工汲××一人去进行停电操作，二是没有确认停电的情况下，就开始检修前的准备工作，不慎触电，是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因

1）、焦化厂电工班长许××指挥电工汲××一人去进行停电操作使联保互保措施无法实施，是造成此次事故的间接原因。

2）、邯钢焦化厂、焦化厂维修车间两级安全管理和安全培训教育不到位，也是造成此次事故的又一间接原因。

3、事故性质是一起安全责任事故 事故原因及性质:1、直接原因49预防措施: 1．邯钢公司要将事故经过及原因在集团公司进行通报，并针对此次事故，举一反三，使各级领导干部和技术管理人员接受教训，强化全体职工的安全意识，杜绝类似事故再次发生。 2、加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工学、背、用安全规程。确保在实际工作中认真贯彻落实。 3、开展安全隐患排查活动，发动广大职工揭、摆、查安全方面特别是“三违”方面存在的问题。消除安全隐患，提升安全管理水平。 4、认真落实《安全生产年》的活动工作方案，加大安全工作监督管理力度，严格落实各项安全措施，强化联保互保工作，加强联系，做好安全确认，扎扎实实做好后半年的安全工作。预防措施: 1．邯钢公司要将事故经过及原因在集团公司进行通报50冶金企业

典型事故案例分析事故经过事故原因分析事故性质、责任和处理事故整改措施与对策冶金企业

典型事故案例分析事故经过51案例一、安全隐患,引发高处坠落

事故经过： 2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋××安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王××具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。 会后，煤气分厂调度翟××安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处；并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长夏××，夏××将任务单交给三厂区防护班长董××，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。

案例一、安全隐患,引发高处坠落

事故经过：52

11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王××通知董××等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王××在现场监护董××进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王××还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。

13时40分左右，在王××的监护下，董××逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏××在值班室查看检验情况。14时40分左右，董××佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约3米），在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王××看到董××取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王××回头看到董××已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王××立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董××抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董××送往市中心医院，经抢救无效，董××于当日15时30分左右死亡。经法医鉴定，董××系颅脑损伤致死。11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤53事故原因及性质 1、直接原因 董××在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。 2、间接原因 1）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。 2）、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。 3）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。 3、事故性质 这是一起责任事故。事故原因及性质 1、直接原因54 预防措施： 1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。 2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。 3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认程序；认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性；确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。 4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立“安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的自我防范意识。 预防措施： 1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训55

案例二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死 事故经过： 2009年1月10日4时15分左右，首钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑××（男、50岁、调车员、本工种工龄15年）指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位2节车辆、第三个货位2节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位1节车辆。4时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙××长洋收到苑××发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车”的异常情况，负责了望的司机韩××立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑××被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。 案例二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死 事故经过：56 事故原因： 1、直接原因： 违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因 调车员苑××在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“……车体严重变形、扭曲……等情况下禁止挂车并汇报调度”规定。同时违反了安全规程第50条关于“车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障……”的规定；”在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。 2、主要原因： 设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因 编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约0.8米，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。 事故原因： 1、直接原因：57

3、间接原因：

管理工作不到位是事故发生的管理原因

1）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。

2）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。

3、间接原因：58

3）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。

4）、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。

5）、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞，对本厂隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。3）、首钢运输部北京作业队、车务作业59 预防措施： 1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安全紧急会，提出安全重点工作要求并立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，认真查找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝此类事故的重复发生。 2、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以“规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究”为主题的安全生产大检查活动，制定安全检查重点及隐患排查治理要点。运输部立即全面开展安全大检查活动，要根据一业多地的安全生产动态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集中力量对本厂车辆安全防护装置进行治理。北京作业队、维检中心、生产经营科、安全科要对本厂车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符合标准的车辆，维检中心及时组织抢修（废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车） 3、各单位立即组织全体职工深入开展“三规一制”大学习、大检查活动，不断组织“三规一制”的学习培训工作，健全各项安全生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监督。 预防措施： 1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查60案例三、违规在行车轨道上行走,

引发伤亡事故 事故经过： 2009年1月11日10时50分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈××（男，42岁）、杨××，在精整二车间虹一线料场配合50#龙门行车先将平车上的废钢坯（钢号Q235，50×210×3600，共22支）卸到21#行位后，行车工程××操作49#10吨龙门行车将22支废钢坯从21#行位吊到30#行位堆垛，陈××、杨××在21#行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈××随49#龙门行车到30#行位取链条。之后，杨××在21#行位挂链条，陈××在30#行位取链条，行车工程××在吊第五挂（最后一挂）废钢坯到30#行位时，看见精整工陈××没有在30#行位，便打铃提示，仍未看见陈××，就操作行车小车取链条，程××停车从操作室下来准备到班组吃午饭，在经过料场行车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎（坡坎距护板330mm）之间，旁边有一顶白色安全帽，便意识到发生了事故，就立即到班组报告班长陈××，陈××和班组其它职工到现场，看见陈××已死亡，便报告厂调度室。

案例三、违规在行车轨道上行走,

引发伤亡事故 事故经过：61 事故的原因及性质： 1、直接原因 重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈××违规在行车轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压死亡是事故发生的直接原因。 2、间接原因 重庆钢铁股份有限公司炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，对本单位违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。 3、事故性质 经调查取证和原因分析。该事故是因陈××安全意识淡薄、违规操作造成的安全生产责任事故。 事故的原因及性质： 1、直接原因62 预防措施：

1、对虹一线钢坯料场26#一32#位外行车轨道堆钢坯平台往里去掉0.5米，使轨道离钢坯平台1米，车间领导非常重视并正在对此落实。

2、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。

3、虹一线行车运行时，警铃长鸣，在行车端梁处安装警示灯。

4、对1.11工亡事故，认真吸取血的教训，在精整二车间内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就1.11工亡事故要求每位职工写一篇感想。

5、对1.11工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。

6、为认真贯彻落实市府[2009]1号文之重点要求，落实“双基”工作开展，从2月份起将全面启动制定“职工生产作业基本行为”规范标准（包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，工具材料（配件）放置、使用，现场“三清”作业完毕全过程） 预防措施：1、对虹一线钢坯料场26#一32#位外行车轨63案例四、钢水喷炉,四死一重伤 事故经过： 2009年1月16日23时，胶州市青岛华冶铸钢有限公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电熔化。17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李×的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料(直径750毫米，高度600毫米，重量约2．5吨)吊至炉口旁，再由李×和炉前操作工纪×2人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李×安排行车司机从3号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪×配合倒入1#电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。案例四、钢水喷炉,四死一重伤 事故经过：64事故原因：1．直接原因

1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李×却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。事故原因：1．直接原因652．间接原因

企业的管理原因：一是安全生产土体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低；二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。

政府及相关工作部门的监管原因：一是马店镇人民政府安全生产监管人员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和经济社会发展的关系；二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢有限公司投入生产后，安监中队两次到该企业检查安全生产情况，发现该企业未建立安全生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了《责令改正指令书》，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改；三是在安全生产投入，机构建设等工作抓的不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就存在安全隐患，导致事故的发生。2．间接原因66预防措施：

1、要认真抓好“治隐患、保安全”专项行动，督促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。按照安全事故“四不放过”的原则，加强企业安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律。法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落实。

2、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级各部门的安全意识。要开展建设项目安全设施“三同时”情况的督察工作。

3、乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。预防措施：1、要认真抓好“治隐患、保安全”专67

4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的安全隐患能及时上报并能得到彻底整改。

5、切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理水平，鼓励企业开展ISO14000体系认证和安全评估工作。

6、加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造项目的审查。4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡68案例五、炉顶坠落造成3人死亡，1人重伤 事故经过：

2009年1月6日，陕西汉中钢铁集团有限公司与刘某签订3号高炉(2005年建成投产并已连续运行三年多)中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期．包质量，包安全，包费用的包干制形式，工程总费用736万元。后经查证，刘×所持中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘××从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”、“中国第二冶金建设有限责任公司”、“赵××”等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异；二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。

案例五、炉顶坠落造成3人死亡，1人重伤 事故经过：69

7日，刘×带领27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于12日正式开工，计划工期为3个半月。

1月21日8时许，负责施工现场管理的安×安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。16时20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失100万元。

7日，刘×带领27名施工人员进驻汉钢集团。经70事故原因：

1．直接原因 (1)作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。 (2)悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。

(3)非特种作业人员从事金属焊接切割作业

(4)吊装作业未安排专人指挥。 (5)作业人员未佩戴个体防护用品。事故原因：1．直接原因71

2．间接原因

(1)汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施